留守兒童信息采集和調查問卷

——-1-—留守兒童信息采集和調查問卷留守兒童和困境兒童信息采集表被訪人：信息采集人員：填表時間：年月日兒童信息姓名性別年齡民族是否獨生子女是、否戶籍性質健康狀況健康、殘疾、患病是否學齡期兒童是、否身份證號學齡期兒童信息學校名稱所在年級是否住校是、否學習成績優(yōu)異、中等、一般家庭基本信息父親信息姓名年齡是否外出務工是、否外出務工城市是否常年務工是、否民族聯系電話健康狀況健康、殘疾、患病從事行業(yè)自主創(chuàng)業(yè)是、否母親信息姓名年齡是否外出務工是、否外出務工城市是否常年務工是、否民族聯系電話監(jiān)護人信息健康狀況健康、殘疾、患病從事行業(yè)自主創(chuàng)業(yè)是、否姓名年齡關系民族健康狀況健康、殘疾、患病文化程度聯系電話家庭信息家庭住址家庭收入來源父母雙方外出打工是、否父母一方外出打工是、否父母是否離異是、否是否再婚組成家庭是、否自建住房是、否家庭年收入家庭成員人數是否低保是、否是否享受其他保障政策事實無人撫養(yǎng)兒童信息采集表序

號街道（社區(qū)）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)事實

無人撫養(yǎng)兒童姓名性

別出生

年月

兒童身份證號碼父親情況母親情況目前

由誰

撫養(yǎng)與孤兒的關系備注死亡失蹤

或棄養(yǎng)服刑重殘死亡失蹤

或棄養(yǎng)服刑重殘12345678鈔派勃脊寢惹政懈陵悍力坐笨丁蒼粉衙矮答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結果填在題后的（

）內農村留守兒童-調

性別

年齡

年級

農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:第一部分

兒童生活狀況農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上一、家庭生活狀況：農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，粉衙矮1、家庭年人均純收入（

）元農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在力坐笨丁蒼2、主要收入來源：A農業(yè)

B經商

C外出打工

D其他農村留守兒童-調查問卷

農村留惹政懈陵悍力二、監(jiān)護人情況：農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結1、監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親

B父親農村（2）隔代監(jiān)護：A祖父母

B外祖父母（3）親戚監(jiān)護（4）同輩監(jiān)護（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（6）獨立生活農拍砍2、監(jiān)護人文化程度：A文盲B粗識字C小學D初中E高中以上農村留守兒童-調查3、監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活

B督促輔導學習

C負責人身安全

農村留守兒童-調D進行思想品德教育

E其他農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛

B沒辦法推托

C冷淡

D其他農村留守兒童-調查問卷

農村矮三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號丁蒼粉衙矮1、現居住衛(wèi)生狀況：

A比父母在家時好

B與父母在家時一樣

C比父母在家時差航拍房椅砍2、生理衛(wèi)生知識指導：A有

B無農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定3、幫監(jiān)護人干家務情況：A常做

B偶然做一些

C不做農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調第二部分

兒童心理狀況農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”一、性格：A開朗B內向

C任性

D暴躁

E柔弱

F其他農村留守兒童-調查問卷

農村二、

情感溝通情況：農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號1、父親的文化程度：A文盲

B小學

C初中

D高中以上農村留守兒童-調查問2、母親的文化程度：A文盲

B小學

C初中

D高中以上農村房桌挺很沉廓候磨3、父親在外務工時間：A1年以內

B1-3年

C3-5年

D5年以上農村留守兒童-調查問4、母親在外務工時間：A1年以內

B1-3年

C3-5年

D5年以上農村留守兒童-調5、父母一般多長時間回來一次?

A一到三個月B三個月至半年農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調C半年至一年D一年以上農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童6、和外出父母聯系方式：

A電話

B書信

C不聯系農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童7、通常父母隔多久和你聯系一次?

A一周以內B一周到一個月C不固定D不聯系農村撿匯8、你多長時間沒有見到父母了？

A一個月

B近半年

C一年多

D兩年以上農村9、你希望父母多久和你聯系一次?

A每天B一周以內C一周到一個月D無所撿匯溫敞10、是否想念外出打工的父母？A經常想念

B有時想念

C不想念農村留守兒童-調查問卷

農11、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意農村留12、你有心理話最想對誰說？A父親

B母親

C臨時監(jiān)護人

D老師

E同學

F朋友農撿13、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？A常說

B有時說

C不愿說農村留守兒童-調查問卷

桌14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意

B說一點

C不愿意農村留守兒童-調查問卷

農很15、你最希望和誰住在一起？

A父母

B爺爺奶奶C兄弟姐妹

D親戚

E同學朋友

農村16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？

A時常有

B有時有

C沒有17、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護

B自己膽小怕事

農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題C別人故意挑釁

D其他原因（

）農村18、你喜歡班集體嗎？A喜歡

B比較喜歡

C不喜歡農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調19、你內心有壓力嗎？

A比較大

B一般

C沒有農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡

B一般

C不喜歡農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查21、你喜歡與哪種人交往？

A愛和同學交往

B與不良青少年交往

C不愛交往，孤僻農村三、理想：你將來最想干什么？（

）農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查題說第三部分

兒童學習狀況農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”一、學習成績

A優(yōu)

B良

C一般

D差農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇二、學習態(tài)度

農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結果1、你喜歡上學嗎？A喜歡

C一般

D不喜歡

農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答明2、不喜歡上學的原因是（

）農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用

B沒有影響

C起壞作用農村4、起壞作用體現在：A缺少監(jiān)督

B因思念父母精力分散

C其他農村留守兒童-三、學習滿意度農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結果1、對自己目前的學習狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意農村留守兒童-調查問卷

農2、對學習成績不滿意的原因是：

A成績不理想

B可以更好C不如別人或未達到父母的期望3、父母對你的學習狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答4、父母對你學習狀況不滿意的原因是（

）農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:四、學習上的困難及求助對象農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“1、你在學習方面遇到的最大的困難是（

）農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導

B有，但是只能輔導一部分C沒有人農村撿、3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意

B比較滿意C不滿意農村留守兒童-調4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童A父母B老師C爺爺奶奶D同學和朋友

E其他人農村留守兒童-調查問卷

農村留守5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調A父母

B老師C爺爺奶奶D同學和朋友

E其他人農村留守兒童-調查問卷

農村留兒第四部分

兒童教育狀況農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”一、家庭教育：農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將1、你平均每天看電視時間：A1小時

B2小時

C3小時農村留守兒童-調查問卷

農村留守2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管

B有時有人管

C沒有農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童3、家里有人督促你的學習嗎？

A有

B沒有農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選4、監(jiān)護人監(jiān)管你學習的情況：A要求嚴格

B有時過問C基本不管農村留守兒童-調查問卷

農5、監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對

B放任自流

C包容支持農村6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加

C不參加農村留守兒童-調查問卷

農村7、監(jiān)護人主動與老師聯系情況：A經常聯系

B有時聯系C不聯系

農村留守兒童-調查問8、你所在的學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有

B沒有

C不清楚農村留守兒9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意

B不知道

C不愿意

農村留10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）農村留11、你的道德行為習慣：

A好

B較好

D較差農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷12、你的不良道德行為習慣主要有：A

經常有課堂違紀行為

B有抽煙等不良行為農村留守兒C很少參加集體活動

D經常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人農村留守兒E其它不良行為（

）農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童13、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散

B不講衛(wèi)生C愛講臟話

D小偷小摸

農村留留守兒庭樓撿匯溫敞寸竅航拍房桌丁E早戀Ｆ其他農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答:二、學校教育農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將1、你所在的學校是否有關愛農村留守兒童的機構？Ａ有Ｂ沒有農村留守兒童-調查問2、你的老師做家訪的情況：A隨時有B至少一學期1次

C一年或幾年1次

D沒有農村留３、你所在的學校開家長會的情況：A每學期1—2次

B每年1次C不清楚農村４、你是否有逃學或輟學后復學的情況?A有B沒有農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童５、你在剛過去的這一學年是否是留級生？A是B不是農村留守兒童-調查問卷

農村留守兒童6、你在接