登革熱疾病概述

登革熱DengueFever概述概述登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床以高熱，肌肉骨關(guān)節(jié)痛，極度乏力，皮疹，出血傾向淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少為特征。登革(dengue):西班牙語,意指裝腔作勢。描寫本病急性期由于關(guān)節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子。病原學(xué)病原學(xué)登革病毒的分類地位黃病毒科、黃病毒屬成員黃病毒科：黃病毒屬、瘟病毒屬、肝病毒屬黃病毒屬成員：登革病毒、乙腦病毒、黃病毒、西尼羅病毒、丙肝病毒等蟲媒病毒：由吸血昆蟲或節(jié)肢動(dòng)物叮咬敏感脊椎動(dòng)物而傳播的病毒

A組蟲媒病毒：甲病毒屬（馬腦炎病毒、基孔肯亞病毒）B組蟲媒病毒：包括登革熱、乙腦病毒等病原學(xué)登革病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu)：球形、37－50nm脂質(zhì)包膜、包膜外有表面蛋白等突起物病毒核心由病毒基因組RNA和結(jié)構(gòu)蛋白組成病毒基因組：RNA病毒基因組大小為11Kb左右4個(gè)結(jié)構(gòu)基因和7個(gè)非結(jié)構(gòu)基因病原學(xué)病毒形態(tài)模式圖1病毒形態(tài)模式圖2電鏡下病毒形態(tài)結(jié)構(gòu)病原學(xué)登革病毒的血清型4種血清型（serotype）：DENV1－4每種血清型又可分2－4種基因型（genotype）病原學(xué)病原學(xué)登革病毒對(duì)寒冷的低抗力強(qiáng)，在人血清貯存于普通冰箱可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久；但不耐熱，50℃30min或100℃2min皆能使之滅活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活。流行病學(xué)流行病學(xué)傳染源患者和隱性感染者為主要傳染源；未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者；患者在發(fā)病前6～18小時(shí)至病程第6天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬的伊蚊受染。在流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，隱性感染者多,可能是重要的傳染源。傳播媒介：伊蚊海南、東南亞諸國----埃及伊蚊.廣東、太平洋島嶼----白紋伊蚊在32℃時(shí)病毒在蚊體內(nèi)復(fù)制8--14天后即具有傳染性（病毒分布到蚊體全身：唾液腺、肌肉和細(xì)胞），傳染期長者可達(dá)174日。具有傳染性的伊蚊叮咬人體時(shí)，即將病毒傳播給人。有學(xué)者在捕獲的伊蚊卵巢中檢出登革病毒顆粒，可經(jīng)卵將病毒傳給下一代（意見不一），推測伊蚊可能是病毒的儲(chǔ)存宿主。

流行病學(xué)

伊蚊流行病學(xué)埃及伊蚊白紋伊蚊易感性與免疫力:新流行區(qū):人群普遍易感,以青壯年為主；地方性流行區(qū):以兒童為多；不同型別的登革熱病毒感染無交叉免疫力，因此可以發(fā)生二次感染；感染一種病毒型產(chǎn)生的免疫對(duì)同型毒株免疫力可持續(xù)1-4年，對(duì)異型病毒的免疫則短暫且不可靠；感染登革病毒后，對(duì)其他B組蟲媒病毒，也產(chǎn)生一定程度的交叉免疫，如登革熱流行后，乙型腦炎發(fā)病率隨之降低。流行病學(xué)流行特征流行特征流行形式地方性流行主要在東南亞和加勒比海地區(qū)病毒在宿主和媒介中長期循環(huán)，而成為地方性疫源長年有病例發(fā)生且出現(xiàn)規(guī)律性季節(jié)高峰病毒類型交替或同時(shí)流行輸入性流行我國登革熱流行屬于輸入類型伊蚊密度達(dá)到一定水平且自然條件（如氣溫、雨量等）合適時(shí)，一旦有傳染源輸入，就有可能引起登革熱局部暴發(fā)或流行。突發(fā)性、季節(jié)性、單一病毒型別流行流行特征地理分布均在伊蚊（主要是埃及伊蚊和白紋伊蚊）的地理分布區(qū)內(nèi)市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)病與布雷指數(shù)有關(guān)。流行季節(jié)雨量、氣溫、媒介伊蚊密度以及叮咬活動(dòng)我國主要在3-11月份；廣東5月起發(fā)生病例，8-9月高峰，11月起停止；海南島全年都有病例，高峰在7-10月。周期性4－5年流行特征我國登革熱流行史1871廈門75%居民發(fā)病1928～1929年，在廣州及珠江三角洲、廈門、杭州、寧波、上海、臺(tái)灣和香港等地流行。1940年，上海至南通等地、廣州、潮汕地區(qū)流行本病，山東煙臺(tái)及東北地區(qū)有散發(fā)病例。1944～1945年，沿海地區(qū)福州，內(nèi)地湖北漢口（30%居民受感染）。1978~1997年，我國發(fā)生登革熱及登革出血熱有10次不同程度的流行，報(bào)告病例700,540例，死亡513人。1999年，福州倉山城門。2004年，福州臺(tái)江、閩侯、連江局部暴發(fā)。流行特征我國的登革熱疫情形勢周邊國家多為登革熱高發(fā)區(qū)，將持續(xù)面臨境外輸入的壓力，再次發(fā)生大規(guī)模登革熱疫情的可能性日益加大，形勢非常嚴(yán)峻。伊蚊生長適宜的氣候條件——廣泛分布周邊國家高發(fā)，輸入危險(xiǎn)持續(xù)存在早期診斷困難，隱性感染者多疫苗？發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病機(jī)制與病理解剖登革病毒人體伊蚊毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)第一次病毒血癥釋放入血單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)淋巴組織再定位第二次病毒血癥再次釋放入血臨床癥狀機(jī)體產(chǎn)生的抗登革病毒抗體與登革病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加

體內(nèi)各類T細(xì)胞的激活并釋放細(xì)胞因子IL-2，IFN-γ，組胺，過敏素C3a、C5a等，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)

同時(shí)抑制骨髓中白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少和出血發(fā)病機(jī)制與病理解剖病理改變肝、腎、心、腦的退行性變心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的出血皮疹活檢見小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管周圍水腫及單核細(xì)胞侵潤瘀斑中有廣泛血管外溢腦型患者可見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)灶性出血，腦水腫及腦軟化重癥患者可有肝小葉中央灶性壞死及淤膽發(fā)病機(jī)制與病理解剖實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病毒的細(xì)胞分離登革病毒的核酸檢測病毒抗體的檢測臨床實(shí)驗(yàn)室的輔助檢測標(biāo)本的采集和處理標(biāo)本的類型血清、血漿、全血（2－5ml）尸體組織：肝、肺、脾、淋巴結(jié)、胸腺、血液盡快送到實(shí)驗(yàn)室檢測（當(dāng)?shù)谻DC）低溫保存（病毒易被熱滅活）24-48小時(shí)：4℃長時(shí)間：－70℃避免溶血和泄漏，影響檢測做好樣本的標(biāo)記：姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、采樣日期、主要臨床癥狀、聯(lián)系電話等實(shí)驗(yàn)室檢查病毒的細(xì)胞分離細(xì)胞：C6/36細(xì)胞材料：急性期血清、蚊或組織懸液培養(yǎng)周期：32oC培養(yǎng)5－7天/代，3代免疫熒光法檢測登革病毒抗原陰性需再盲傳2代實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離的優(yōu)缺點(diǎn)高特異性、檢測的金標(biāo)準(zhǔn)敏感性差繁瑣、費(fèi)時(shí)常用PCR方法替代實(shí)驗(yàn)室檢查登革病毒的核酸檢測RT－PCR法病毒RNA提取逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)特異性核酸擴(kuò)增凝膠電泳熒光PCR病毒RNA提取特異性引物擴(kuò)增定性檢測、定量檢測實(shí)驗(yàn)室檢查病毒核酸檢測的優(yōu)缺點(diǎn)高特異性、高敏感性快速：4－5小時(shí)可直接判定病毒的型別只能用于急性期標(biāo)本易受實(shí)驗(yàn)室污染導(dǎo)致假陽性結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病毒抗體的檢測病毒抗體的快速檢測免疫層析(ICT)或金標(biāo)法全血、血清、血漿急性期或恢復(fù)期標(biāo)本同時(shí)檢測IgG和IgM抗體>90%

敏感性和特異性15分鐘出結(jié)果病毒抗體的酶標(biāo)法檢測主要采用捕獲法ELISA實(shí)驗(yàn)全血、血清、血漿急性期或恢復(fù)期標(biāo)本同時(shí)檢測IgG和IgM抗體敏感性優(yōu)于金標(biāo)法3個(gè)小時(shí)出結(jié)果病毒抗體的免疫熒光檢測標(biāo)本類型：血清、血漿主要用于病毒IgG抗體的檢測必須制備抗原片，質(zhì)量不好掌握適用于急性期標(biāo)本和恢復(fù)期標(biāo)本單份抗體》1：80具有診斷參考意義雙份血清4倍以上增長可確診需要有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室人員實(shí)驗(yàn)室檢查抗體產(chǎn)生：IgM：病后5天80％病后10天99％IgG：較IgM稍后幾天，10－15天初次感染和二次感染G和M抗體比例大不同可產(chǎn)生血凝抑制抗體、中和抗體、補(bǔ)結(jié)抗體實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病毒感染潛伏期急性期（病毒血癥）恢復(fù)期發(fā)病病毒血癥消失病程急性期標(biāo)本：病毒分離核酸檢測IgM檢測NS1抗原檢測恢復(fù)期標(biāo)本：IgM、IgG檢測難以發(fā)現(xiàn)各種檢測方法適用條件臨床實(shí)驗(yàn)室的輔助檢測血常規(guī)檢測血細(xì)胞壓積（容積增加20％以上）血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（減少）淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)（增多）凝血時(shí)間測定轉(zhuǎn)氨酶實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：3-14天，通常5-8天。分型：WHO：典型登革熱登革出血熱：無休克的登革出血熱

我國分型：典型登革熱輕型登革熱重型登革熱登革休克綜合征(一)典型登革熱

發(fā)熱：成人起病急驟，24小時(shí)內(nèi)體溫可高達(dá)40℃，下降至正常，1天后又再上升，稱雙峰熱或馬鞍熱；面潮紅、結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)腫大；兒童起病較慢，癥狀較輕，體溫也較低。

疼痛：頭、眼球后、腰背部，周身骨、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛；

皮疹：3-6天出現(xiàn)，持續(xù)3-4天，為多樣性皮疹。

出血：5-8天,牙齦、鼻、皮下、消化道、沁尿系、漿膜等。

消化道癥狀:納差惡心嘔吐。臨床表現(xiàn)(二)輕型登革熱

疼痛輕少疹或不出，不出血，淋巴結(jié)大，1-4天，似流感。在流行期多見。(三)重型登革熱早期如典型登革熱，3-5天時(shí)突然加重；劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強(qiáng)直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。此型病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，多于24h內(nèi)死于中樞性呼吸衰竭或出血性休克罕見，但病死率高。

臨床表現(xiàn)登革出血熱

分為兩型臨床表現(xiàn)登革出血熱登革休克綜合癥開始表現(xiàn)為典型登革熱。2-5天后出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，如束臂試驗(yàn)陽性、皮膚瘀斑、鼻衄；嚴(yán)重者嘔血、咯血、尿血、便血等。常有兩個(gè)以上器官大量出血，出血量大于100ml；如治療不當(dāng)，不及時(shí)，即進(jìn)入休克，可于4-24H內(nèi)死亡。血液濃縮，CMV增加20%以上，PLT＜100×109/L，WBC增高，有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。

臨床表現(xiàn)登革出血熱具有典型登革熱的表現(xiàn)；在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)皮膚濕冷，脈快而弱，脈壓差進(jìn)行性縮小，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等。病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶險(xiǎn)，可于4～6小時(shí)內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)登革休克綜合癥診斷診斷登革熱診斷原則流行病學(xué)資料：流行區(qū)夏秋雨季大量高熱病例時(shí)應(yīng)想到本病例。臨床特征：急性起病，高熱、骨關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC下降，第4～5d降至低點(diǎn)2×109/L），退熱后1周恢復(fù)正常，PLT下降，最低可達(dá)13×109/L；腦型，CSF為無菌性改變。血清學(xué)檢查：IgM可早期診斷,雙份血清滴度升高4倍以上可確診。病原學(xué)檢查登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)1、生活在登革熱流行地區(qū)或15d內(nèi)去過流行區(qū)，發(fā)病前5～9d曾有被蚊蟲叮咬史。2、突然起病，畏寒、發(fā)熱

(24～36h內(nèi)達(dá)39～40℃，少數(shù)患者表現(xiàn)為雙峰熱)，伴疲乏、惡心、嘔吐等癥狀。3、伴有較劇烈的頭痛、眼眶痛以及肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼痛。

4、伴面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血。診斷5、表淺淋巴結(jié)腫大。6、皮疹:于病程5～7d出現(xiàn)為多樣性皮疹(麻疹樣皮彥、猩紅熱樣疹)、皮下出血點(diǎn)等。皮疹分布于四肢軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑。持續(xù)3d～5d。7、少數(shù)患者可表現(xiàn)為腦炎樣腦病癥狀和體征。8、有出血傾向(束臂試驗(yàn)陽性),一般在病程5～8d牙齦出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腹腔出血。診斷登革熱病例類型疑似病例：具備上述1、2和3，加上4-8之一以上者。臨床診斷病例：疑似病例加末梢血檢查:血小板減少(低于100×109/L)。白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)相對(duì)增多(登革熱流行已確定)。或再加單份血清特異性IgG抗體陽性

(散發(fā)病例或流行尚未確定)。診斷登革熱病例類型實(shí)驗(yàn)確診病例：登革熱:臨床診斷病例加血清特異性IgM抗體陽性；恢復(fù)期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍及以上增長；從急性期病人血清、血漿、血細(xì)胞層或尸解臟器中分離到DV或檢測到DV抗原。三項(xiàng)中的任一項(xiàng)。診斷登革熱病例類型登革出血熱:登革熱確診病例加多器官大量出血。肝腫大。

血紅細(xì)胞容積增加20%以上。登革體克綜合征:登革出血熱加伴有休克。診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷:1、登革熱:流感、麻疹、猩紅熱。2、登革出血熱:鉤體病、敗血癥、流行性出血熱。鑒別診斷麻疹發(fā)熱第3-4天開始出疹耳后、發(fā)際額、面、頸胸、背、四肢手掌、足底，3-5天出齊皮疹初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈充血性皮疹，壓之退色，以后部分融合成暗紅色科普利克斑猩紅熱發(fā)熱后第2天開始發(fā)疹始于耳后、頸及上胸部，24h內(nèi)迅速蔓及全身彌漫性充血的皮膚上出現(xiàn)分布均勻的針尖大小的丘疹，壓之退色，伴有癢感48小時(shí)達(dá)高峰，繼之依出疹循序開始消退，2-3d內(nèi)退盡疹后脫屑治療治療治療原則早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。對(duì)癥支持治療；一般治療；預(yù)防性治療(預(yù)防出血、休克出現(xiàn))。一般治療及隔離急性期臥床休息；給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）。對(duì)癥治療高熱時(shí)用物理降溫,慎用止痛退熱藥以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。對(duì)于病毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素,如強(qiáng)的松5mg每日3次。治療對(duì)癥治療有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液。盡可能使用口服補(bǔ)液，不宜大量補(bǔ)液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素C和K。嚴(yán)重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。腦炎樣病例應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等脫水劑，每6h一次，同時(shí)靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋糖酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。治療登革出血熱的治療以支持對(duì)癥治療為主，注意維持水、電解質(zhì)平衡，