兒科李敏風(fēng)濕熱課件

宜賓市第一人民醫(yī)院兒科李敏風(fēng)濕熱

概述風(fēng)濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的全身結(jié)締組織免疫性炎性疾病，各器官有非細(xì)菌性炎癥，臨床上以多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮膚環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)為反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)作，若波及心臟則產(chǎn)生心臟瓣膜永久性損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病。

流行病學(xué)本病多發(fā)生于氣候多變的冬春季節(jié)，在潮濕擁擠的環(huán)境中發(fā)病較多，好發(fā)年齡5－15歲，復(fù)發(fā)多在初發(fā)后的3－5年內(nèi)，復(fù)發(fā)可導(dǎo)致心臟損害加重。近年來(lái)由于抗生素的應(yīng)用及居住。營(yíng)養(yǎng)條件等的改善，發(fā)病率已明顯下降。二、風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理目前提出中毒免疫學(xué)說(shuō)中毒免疫學(xué)說(shuō)風(fēng)濕熱發(fā)病于鏈球菌感染后的2－3周，恰是機(jī)體受染后的細(xì)胞體液的反應(yīng)過(guò)程。機(jī)體與鏈球菌有相似的免疫結(jié)構(gòu)的心肌和結(jié)締組織，在感染后，人體的心肌和結(jié)締組織成份發(fā)生了變化，也具備了抗原性，并產(chǎn)生自身抗體，當(dāng)再次受到鏈球菌感染后，在鏈球菌抗原與自身組織抗原存在的情況下，抗體與之結(jié)合，產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，抗原抗體免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，吸引白細(xì)胞聚集，粒細(xì)胞分解，分離水解酶，產(chǎn)生組織損傷和炎癥反應(yīng)。病理風(fēng)濕病病理變化可累及全身結(jié)締組織中的膠原纖維，以關(guān)節(jié)、心臟、血管及漿膜等處改變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)，但以心臟病變最為重要，可波及心內(nèi)膜、心肌及心包，心肌間質(zhì)內(nèi)膠原纖維及血管周圍，其發(fā)展過(guò)程可分為三個(gè)階段。

一、變性滲出期膠元纖維腫脹變性，周圍有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)及漿液滲出。本期可持續(xù)1－2月。

二、增殖期主要發(fā)生于心肌和心內(nèi)膜，特點(diǎn)為形成風(fēng)濕小體，即阿少夫小體（Aschoff體），是風(fēng)濕熱的特征病變，小體中心膠元纖維變性壞死，周圍有橢圓多形細(xì)胞，體積大，胞漿豐富呈嗜鹼性。并有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，此期持續(xù)3－4月。

三、硬化期阿少夫小體中央變性壞死物質(zhì)吸收，周圍炎癥細(xì)胞減少，病變纖維化，形成瘢痕組織。由于本病反復(fù)發(fā)作及慢性遷延過(guò)程，上述三期常交叉存在。風(fēng)濕病變可侵及心臟各部分，心肌炎和心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)和最重要。瓣膜閉鎖緣形成疣狀贅生物瓣膜纖維蛋白樣壞死纖維組織增生瓣膜纖維化、增厚、僵硬、交界融合

二尖瓣狹窄A組β鏈球菌感染瓣膜腫脹、內(nèi)皮細(xì)胞受損臨床表現(xiàn)

風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等，于鏈球菌感染后，單獨(dú)或不同組合出現(xiàn)。隨著社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生居住營(yíng)養(yǎng)條件的改善，風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)與以前已有明顯的不同。除發(fā)病率下降外，不典型及輕型病例增多，心臟受累嚴(yán)重程度均有明顯減輕。發(fā)病前1－5周有鏈球菌咽峽炎病史，皮膚或其他部位的A組乙型溶血性鏈球菌感染不會(huì)引起風(fēng)濕熱。有些病人可有發(fā)熱、乏力、出汗、貧血、體重下降等癥狀，部分人亦可無(wú)任何不適。一、心臟炎為最嚴(yán)重的病變，多見(jiàn)于青少年風(fēng)濕熱患者，心臟炎發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨發(fā)病年齡增長(zhǎng)而漸減低。輕者無(wú)癥狀，心包、心肌、心內(nèi)膜可個(gè)別受累，或同時(shí)三層不同程度受累稱為全心炎。

（一）心肌炎癥狀取決于心肌受侵的范圍與程度，可有心悸及心前區(qū)不適；嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、出汗等，常是急性期患兒死亡的主要原因。查體：可有與體溫不成比例的心動(dòng)過(guò)速，心臟普遍增大，心尖第一心音減低，可以出現(xiàn)舒張期奔馬律，心臟雜音等及其他心衰體征。心電圖有房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、房顫、T波平坦或倒置，ST段下移及Q-T延長(zhǎng)，提示心肌損害。

（二）心內(nèi)膜炎急性期可無(wú)明顯體征。初發(fā)風(fēng)濕熱可由于血流加速，心臟擴(kuò)大或者由于瓣膜水腫，炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生相應(yīng)雜音，心臟雜音多數(shù)源于二尖瓣，小部分源于主動(dòng)脈瓣。由于心肌病變及二尖瓣炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的舒張中期雜音，又名Carey-Coombs雜音。急性期的雜音常需追蹤觀察，輕者隨風(fēng)濕熱控制可消失。若反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)可產(chǎn)生瓣膜永久損害，雜音可持續(xù)存在。產(chǎn)生永久損害一般約需2年以上，約有1／2心臟炎患者初始無(wú)癥狀而最終發(fā)生慢性心瓣膜病。

（三）心包炎為風(fēng)濕性全心炎或漿膜炎的一部分。常先有纖維蛋白的滲出，患者有胸痛，可聞及心包摩擦音，繼之可有漿液滲出形成心包積液，但液量常不多?？赏瑫r(shí)有胸膜炎或肺炎。心電圖可有ST段上移及T波倒置。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1／3心臟炎患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，最終發(fā)展為慢性心瓣膜病。多見(jiàn)于成年人。二、關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱最常見(jiàn)的主要表現(xiàn)，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)，為不對(duì)稱性，游走性，大關(guān)節(jié)炎。其嚴(yán)重程度差異較大，輕者只有關(guān)節(jié)痛而無(wú)炎癥表現(xiàn)，典型者可有紅腫熱痛，活動(dòng)受限。炎癥消退后不遺留關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)炎與心臟炎癥嚴(yán)重程度不相關(guān)。成人風(fēng)濕熱患者多以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，而青少年幼兒則以心臟病變?yōu)橹?。三、皮膚表現(xiàn)環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)為特征性。環(huán)形紅斑多發(fā)生于軀干或四肢的內(nèi)側(cè)，為一種輪廓清楚易消退的淡紅色環(huán)形紅斑，周邊可有葡行疹，中央蒼白，常呈一過(guò)性。皮下結(jié)節(jié)為2－5毫米大小的皮下硬結(jié)，圓形或橢圓形，不與皮膚粘連，無(wú)壓痛，可移動(dòng)。常出現(xiàn)于大關(guān)節(jié)的伸側(cè)，尤其是肘、膝及腕關(guān)節(jié)，枕骨區(qū)或胸腰椎棘突等部位。皮下結(jié)節(jié)多與心臟炎同時(shí)存在。近年來(lái)皮下小結(jié)較為少見(jiàn)。

四、舞蹈癥成人中少見(jiàn)，在兒童中發(fā)生率也很低，多見(jiàn)于女孩。在鏈球菌感染后數(shù)月出現(xiàn)。由于風(fēng)濕腦血管病變引起，為無(wú)意識(shí)不協(xié)調(diào)的手足動(dòng)作，有時(shí)面部抽搐，常與心臟炎并存。五、其他表現(xiàn)其他心外風(fēng)濕活動(dòng)如①風(fēng)濕性肺炎或胸膜炎。②以腹痛為主的腹膜炎，③風(fēng)濕性腎炎，其腎功正常，可有蛋白尿及血尿，④風(fēng)濕性脈管炎，可發(fā)生在大小動(dòng)脈，如肺、腦小動(dòng)脈可造成肺、腦梗塞、累及冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)心絞痛。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、反映鏈球菌感染指標(biāo)（一）咽拭子培養(yǎng)要采取新鮮標(biāo)本，采后立即培養(yǎng)。陽(yáng)性者只說(shuō)明有此菌感染，陰性者不能排除風(fēng)濕熱。（二）鏈球菌抗體測(cè)定常用的為抗鏈球菌溶血素O或ALSO。在感染后1周開(kāi)始升高，至第5、6周達(dá)高峰，下降較慢，抗“O”滴度≥500u才有意義。滴度的高低與下降速度與病的嚴(yán)重性及預(yù)后無(wú)關(guān)。升高只說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染，不是本病特異性診斷指征。其他尚有抗透明質(zhì)酸酶（AH）、抗鏈球菌激酶（ASK）、抗脫氧核糖核酸（抗DNA酶）。后者維持陽(yáng)性時(shí)間較長(zhǎng)。若＞20萬(wàn)u／L（＞200u／ml）說(shuō)明有鏈球菌感染。二、非特異性炎癥指標(biāo)（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，并有貧血。（二）血沉增塊，可能與球蛋白及纖維蛋白原升高有關(guān)，前者與免疫反應(yīng)有關(guān)，后者與炎癥反應(yīng)有關(guān)，心衰時(shí)血沉可正常。（三）粘蛋白升高，正常為30－70g/L（30－70mg/ml）。（四）C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，C反應(yīng)蛋白是炎癥時(shí)血中出現(xiàn)的蛋白。貧血時(shí)血沉增快，C反應(yīng)蛋白陰性，心衰病人血沉正常，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。以上實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)僅能反應(yīng)疾病的活動(dòng)情況，對(duì)診斷本病無(wú)特異性。纖維素樣壞死，成團(tuán)的風(fēng)濕細(xì)胞及伴隨的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等共同構(gòu)成了特征性肉芽腫即風(fēng)濕小體或阿少夫小體（Aschoffbody），它可小到由數(shù)個(gè)細(xì)胞組成大到近1cm，以致眼觀可見(jiàn)。呈球形、橢圓形或梭形。典型的風(fēng)濕小體是風(fēng)濕病的特征性病變，并提示有風(fēng)濕活動(dòng)。此期約2~3個(gè)月。診斷風(fēng)濕熱缺乏特異的診斷方法，主要參考修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。有鏈球菌感染的依據(jù)同時(shí)有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要加兩項(xiàng)次要表現(xiàn)，則風(fēng)濕熱可能性很大。

1981年華北東北心血管協(xié)作會(huì)議時(shí)風(fēng)濕熱診斷補(bǔ)充建議：心電圖除P－R延長(zhǎng),可有ST－T改變，Q－T延長(zhǎng)或心律失常，可有風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脈管炎，風(fēng)濕性腦病，風(fēng)濕性腎炎等，作為診斷參考條件。治療控制炎癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)心臟。一、一般治療休息，臥床休息的期限取決于心臟受累程度和心功能狀態(tài)，急性期無(wú)心臟炎患兒應(yīng)臥床休息2周，有心臟炎無(wú)心力衰竭者臥床休息4周，心臟炎伴充血性心力衰竭者臥床休息8周，以后逐漸恢復(fù)活動(dòng)。二、抗生素清除鏈球菌感染，應(yīng)用青霉素每日160-480萬(wàn)u，持續(xù)兩周。若對(duì)青霉素過(guò)敏時(shí)可用紅霉素。

三、非甾體類抗炎藥此藥能抑制前列腺素的合成。從而減輕炎癥反應(yīng)。成人每日4－6g，小兒100mg/kg體重，分3－4次口服。癥狀控制后可酌情減量，風(fēng)濕活動(dòng)停止后2－4周方可停藥。其副作用為出血或／及消化道反應(yīng)。四、腎上腺皮質(zhì)激素有心臟炎癥者可選用腎上腺皮質(zhì)激素和阿司匹林。激素常用潑尼松．每日2mg/kg，最大量小于60mg/天,分3次口服，病情緩解后減量至停藥，對(duì)病情嚴(yán)重者,有充血性心力衰竭時(shí)及時(shí)短期靜脈滴注大劑量糖皮質(zhì)激素,如氫化可的松或甲基潑尼松龍每日1次,計(jì)量為10-30mg/kg,共1-3次,病情好轉(zhuǎn)口改為潑尼松口服.心力衰竭時(shí)慎用或不用洋地黃制劑,以免發(fā)生洋地黃中毒.對(duì)于不典型或輕型病例可從以下幾方面進(jìn)行診斷①詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查．以確定有無(wú)主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎臨床上常可僅有頭暈、疲乏、心悸、氣短等癥狀，過(guò)去的多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎目前多為關(guān)節(jié)痛所取代，皮下結(jié)節(jié)較過(guò)去明顯少見(jiàn)，皮疹多不典型等，應(yīng)具體情況具體分析。②特異性免疫指標(biāo)檢查對(duì)風(fēng)濕性心臟炎有重要意義．如A組鏈球菌菌壁多糖抗體(ASP)和外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性(PCA)陽(yáng)性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。3.超聲心動(dòng)圖、心臟核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥心臟炎，亞臨床經(jīng)過(guò)的心臟炎中二尖瓣受累證據(jù)僅在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)明顯㈣。對(duì)于不典型或輕型病例可從以下幾方面進(jìn)行診斷④試驗(yàn)性治療如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)阿司匹林較敏感，一般服用幾小時(shí)后，最晚48—72h癥狀就可減輕，可以通過(guò)服阿司匹林診斷或排除風(fēng)濕熱。⑤排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個(gè)不可少的診斷步驟，應(yīng)除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎(Poncet病)、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、病毒性心肌炎等。因上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診。因此，目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為Jones修訂標(biāo)準(zhǔn)只是診斷本癥的線索，不能機(jī)械套用。臨床表現(xiàn)方面兒童風(fēng)濕熱發(fā)生心臟病數(shù)量并未減少。但嚴(yán)重程度減輕，臨床上以輕度二尖瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)，并發(fā)心力衰竭減少，殘留嚴(yán)重瓣膜病變減少，急性期死亡減少舊。同樣風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫、熱、功能障礙，輕癥及不典型病例增多，只表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)不適。偶有小關(guān)節(jié)受累，其實(shí)風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)中關(guān)節(jié)炎最缺少特異性，因而患兒只有關(guān)節(jié)炎時(shí)診斷最為困難，應(yīng)小心尋找風(fēng)濕熱其他表現(xiàn)舊。舞蹈病為風(fēng)濕熱后期表現(xiàn)，當(dāng)舞蹈病不能確定是否為風(fēng)濕性，則需與其他