創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

關(guān)于創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理休克有五個分類，而失血性休克只是其五種分類中其中一種。要掌握失血性休克，首選我們要知道以下問題：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我們該怎么辨別病人是否出現(xiàn)了休克？3、病人出現(xiàn)失血性休克時，我們該怎么做？該怎么護(hù)理呢？休克第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、休克：是機(jī)體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。休克的概念第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

（一）低血容量性休克（二）感染性休克（三）心源性休克（四）神經(jīng)源性休克（五）過敏性休克休克的分類第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。失血性休克的護(hù)理第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。一、補充血容量可先經(jīng)靜脈在45min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml,觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓計血細(xì)胞比容等監(jiān)測指標(biāo)情況，決定是否補充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。失血性休克的處理原則第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、止血在補充血容量的同時，對有活動性出血的病人，應(yīng)迅速控制出血?？上炔捎梅鞘中g(shù)止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極作手術(shù)準(zhǔn)備，及早實施手術(shù)止血。失血性休克的處理原則第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。能維持正常的心排血量。組織灌注量得到改善。呼吸道通暢，氣體交換正常。增強免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。無感染表現(xiàn)未發(fā)生意外損失。失血性休克的護(hù)理目標(biāo)第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1、專人護(hù)理休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。2、建立靜脈通路迅速建立1～2條靜脈輸液通道。3、合理補液休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

4、記錄出入量輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5、嚴(yán)密觀察病情變化每15～30min測T、P、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

（二）改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。2、血管活性藥物的應(yīng)用：為提升血壓，改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴藥部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。常見的血管活性藥物：血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等）、血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等）、強心藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等）第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

（三）增強心肌功能：對于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，如靜脈注射毛花苷。一般將毛花苷C0.2～0.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注。有效時，可再給維持量。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

四）保持呼吸道通暢1、遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%～50%氧濃度，6～8L/min的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時清除。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

（五）預(yù)防感染1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作流程。2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防皮膚壓瘡。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

（六）調(diào)節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時體溫降低，一般室內(nèi)溫度保持20℃左右為宜。但切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張。此外，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。3、庫存血的復(fù)溫：若為補充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應(yīng)注意將庫存血復(fù)溫后再輸入。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天失血性休克的護(hù)理措施

七）預(yù)防意外損傷：對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時，四肢以約束帶固定于床旁。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，吸入氧濃度需達(dá)40%—50%，流量4L/min—6L/min，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持急救護(hù)理第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭，迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。迅速擴(kuò)充血容量急救護(hù)理第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

2、嚴(yán)重休克者宜早期請醫(yī)生中心靜脈穿刺置管術(shù)，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。早期輸液速度可達(dá)2000ml/h—3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。迅速擴(kuò)充血容量急救護(hù)理第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

備血急救護(hù)理護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糾正酸中毒由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。急救護(hù)理第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。急救護(hù)理第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血急救護(hù)理第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min—30min測量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數(shù)。密切觀察生命體征變化第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情變化②注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對癥處理。密切觀察生命體征變化第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情變化

對于休克病員除嚴(yán)密監(jiān)測生命體征外，還隨時觀察意識表情，意識表情?？煞从衬X組織血液灌流情況。意識和表情的觀察急救護(hù)理第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄每小時的尿量、顏色及比重，尿量是腎臟灌注狀況的反應(yīng)，也是判定休克極為重要的指標(biāo)。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量，假如患者每小時尿量在30ml以上說明血容量已基本補充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度。pH值在7—8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測量尿比重是為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為1.003—1.030，若在較長時間內(nèi)比重偏低則提示腎功能障礙。尿量的觀察急救護(hù)理第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情變化

1、低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為低溫電熱毯復(fù)溫、空氣調(diào)溫等，多功能生命監(jiān)測儀體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血供減少，不利于抗休克治療，且易導(dǎo)致燙傷。體溫急救護(hù)理第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情變化2、臨床實踐證實短時間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。因此要輸入與正常體溫相同溫度液體（即35℃—42℃）。體溫急救護(hù)理第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min～30min測量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數(shù)。②注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對癥處理。全面動態(tài)觀察急救護(hù)理第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天消除引起休克的因素 急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。四肢的血管出血可用止血帶暫時止血。并注重準(zhǔn)確記錄上止血時間，每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死。夾閉時間，上肢不得超過1.5h，下肢不超過2h，有條件時進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血。對于胸腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)在積極抗休克的同時立即進(jìn)行手術(shù)探查止血?？刂瞥鲅本茸o(hù)理第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天消除引起休克的因素例如開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應(yīng)迅速進(jìn)行傷口清創(chuàng)。骨折部位應(yīng)妥善固定、制動，若為四肢長管骨干骨折應(yīng)用夾板固定并制動患肢；若為多根多處肋骨骨折應(yīng)給予寬膠布或多頭帶固定胸壁；若為頸椎骨折應(yīng)用頸托固定制動等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時給予適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。處理原則急救護(hù)理第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天藥物治療休克時，由于組織缺血、缺氧、體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，發(fā)生了不同程度的酸中毒。根據(jù)實驗分析報告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。糾正酸中毒急救護(hù)理第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天藥物治療患者在充分補充血容量，糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改