剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良致晚期產(chǎn)后出血的原因分析及診治

精品文檔-下載后可編輯剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良致晚期產(chǎn)后出血的原因分析及診治[摘要]目的：提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良致晚期產(chǎn)后出血的診治效果；方法：對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的原因進行分析，對晚期產(chǎn)后出血給予正確診斷、治療并采取預(yù)防措施；結(jié)果：提高了治愈率，降低了發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]晚期產(chǎn)后出血；子宮切口愈合不良

晚期產(chǎn)后出血(1atepostpartumhemorrhage)定義為分娩結(jié)束24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮異常出血。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道流血，量少，有時是突發(fā)性陰道大量流血，可致失血性休克。多數(shù)伴有低熱、寒戰(zhàn)。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最為常見，亦有遲至產(chǎn)后6～8周發(fā)病者。剖宮產(chǎn)術(shù)后，因子宮切口愈合不良所致晚期產(chǎn)后出血，可因醫(yī)師的未重視和誤診，遷延至產(chǎn)后數(shù)月，隱匿時可表現(xiàn)為月經(jīng)來潮時經(jīng)量明顯增多，直至發(fā)生大量出血方被重視。剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)的一種產(chǎn)科手術(shù)已有近百年歷史，近10余年來發(fā)達國家剖宮產(chǎn)率急劇上升后其上升趨勢得到抑制，而國內(nèi)資料報道仍逐步上升。目前，此類手術(shù)已普及到基層醫(yī)療單位，而術(shù)后子宮切口愈合不良仍是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。近年來，剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷更新發(fā)展使手術(shù)更為快速、精確；圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展使新生兒的患病、死亡率明顯下降；麻醉學(xué)的發(fā)展使剖宮產(chǎn)更為安全、有保障；產(chǎn)科醫(yī)患糾紛不斷使醫(yī)護人員不愿或難以承擔(dān)陰道助產(chǎn)的風(fēng)險；孕婦生育年齡上升，鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)尚不十分成熟；甚至社會上的某些迷信因素等等，都導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的上升，從而使得剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥增加，其中子宮下段切口愈合不良以致感染、裂開并不少見，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血。

1原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的原因，經(jīng)分析有以下幾點。

1.1子宮下段解剖的特殊性

子宮下段及峽部的弓形動脈較宮體部的短而小，分支少，因此，在做下段橫切口剖宮產(chǎn)時，往往把向下斜行的子宮動脈分支切斷，致使切口處，尤其切口下緣血供不足，造成切口愈合不良。

1.2子宮下段切口高低的選擇

切口選擇的高低可能影響切口愈合。傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)因子宮切口低，子宮下段薄，子宮肌組織少而結(jié)締組織多，血供較差，愈合相對差，且低位切口更接近兩側(cè)子宮動脈，一旦切口延至子宮動脈，出現(xiàn)出血多時反復(fù)縫扎影響血供，就會導(dǎo)致組織愈合不良甚至壞死、出血、感染；低位切口亦更接近陰道，逆行感染機會增加。新式剖宮產(chǎn)在切口位置上避免這些問題，切口部位偏高，供血豐富，肌肉組織多于結(jié)締組織，易于生長愈合，且損傷子宮動脈幾率小。胎頭高浮者，切口太低，取胎頭困難，反復(fù)加腹壓最終導(dǎo)致切口裂傷；胎頭低嵌者，切口過低，以至取胎頭時延裂撕傷子宮下段甚至膀胱。

1.3子宮下段切口大小的選擇

切口過小，遇巨大兒或畸形兒，前置胎盤時，會難以取出胎兒，在慌忙中出胎頭時動作粗暴，增加子宮撕裂的機會。切口過大，有時會直接延至子宮血管處造成不必要的切口出血或血腫。兩者均會影響切口的縫合和愈合。在撕裂或血腫處反復(fù)縫扎止血，可致子宮角部傷口血運障礙，易壞死、裂開、出血。

1.4術(shù)前術(shù)后易感染因素

易感染因素存在于分娩前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、陰道檢查頻繁、無指征盲目人工破膜、水囊引產(chǎn)或用氣囊促宮頸成熟等經(jīng)陰道操。產(chǎn)婦本身有肥胖、糖尿病、高血壓、貧血為妊娠期多見的并發(fā)癥，均可增加手術(shù)切口感染的可能性，或其中糖尿病、貧血可使人體全身性抗感染能力降低，使人體正常菌群變成致病微生物，影響切口局部的血液循環(huán)以及代謝過程和分娩前存在陰道隱性感染未發(fā)現(xiàn)治療者。術(shù)后陰道衛(wèi)生不注意或懼痛不清洗會陰，均可發(fā)生陰道細菌逆行感染，致子宮復(fù)舊不良或切口愈合不佳而發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。

1.5縫合技術(shù)

縫合技術(shù)不當(dāng)也是造成子宮切口愈合不良的原因。由于子宮下段橫切口兩側(cè)接近子宮血管，血供豐富，術(shù)中如止血不徹底，活躍性出血的血管未予分別縫扎，或?qū)ρ芙Y(jié)扎不牢固，特別是切口兩側(cè)角的血管回縮，形成血腫，有時術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，在腸線或可吸收線溶解后，血管重新開放，引起大量流血。又或者，子宮全層穿透縫合，切緣對合不良，操作粗暴，縫線過松或打結(jié)過松不能有效壓迫血管，縫線打結(jié)過緊將血管與組織割斷，盲目止血反復(fù)縫扎，導(dǎo)致縫線過緊過密，縫扎組織過多，局部組織甚至切口血循環(huán)不良，影響切口愈合。

1.6術(shù)后胎盤胎膜殘留繼發(fā)子宮切口感染

少量胎盤胎膜殘留可引起子宮復(fù)舊不全，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、機化，表面纖維蛋白沉積，甚至息肉形成。當(dāng)其壞死脫落時，暴露基底部血管，引起大量流血同時合并感染，可延至子宮切口從而發(fā)生切口愈合不良以致晚期產(chǎn)后出血，因原因復(fù)雜，難以鑒別。

2診斷

2.1子宮出血

分娩24小時后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血，表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈、有臭味、顏色由暗紅變鮮紅、持續(xù)或反復(fù)陰道流血、突發(fā)性的陰道大量流血，出血多時患者休克。尤其不能忽略產(chǎn)后1～3月月經(jīng)來潮情況，有時可能看似經(jīng)量增多，其實有切口愈合不良的因素存在。因此要嚴(yán)密觀察產(chǎn)前、術(shù)殊情況，以及手術(shù)后的恢復(fù)情況。

2.2下腹痛和發(fā)熱

一般可能有下腹痛和發(fā)熱，但多為低熱。術(shù)后反復(fù)排除全身疾病的發(fā)熱情況，如遷延至術(shù)后4～5天則更應(yīng)重視，如果認(rèn)為手術(shù)完畢就萬事大吉，疏忽了術(shù)后病人的觀察和預(yù)防，則會延誤診治。

2.3雙合診

雙合診在嚴(yán)密消毒、輸液、各血等及有搶救條件下進行，多可發(fā)現(xiàn)子宮增大，質(zhì)軟，宮口松弛未恢復(fù)，用食指感覺子宮下段切口部位。此項檢查有一定難度，不易確切感覺愈合情況，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。

2.4輔助檢查

除血、尿常規(guī)，了解貧血、愈合情況外，要進行官腔分泌物培養(yǎng)或涂片檢查，了解感染情況。

2.5B超檢查是最為重要的輔助檢查手段

提示官腔內(nèi)有殘留組織或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。子宮切口愈合不良的聲像圖表現(xiàn)：愈合不良的切口輕者隆起，漿膜層連續(xù)，肌層內(nèi)可有大小不等的液性暗區(qū)，黏膜無缺損。重者因炎癥壞死，子宮血管而出現(xiàn)肌層及黏膜層空洞樣暗區(qū)，甚至切口未愈合。根據(jù)愈合不良切口局部回聲的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為以下2種類型。1型(實性非均質(zhì)型)：子宮切口局部隆起，肌層內(nèi)有一周邊毛糙、不規(guī)則、回聲強弱不等的實性不均質(zhì)區(qū)，邊界清晰，相應(yīng)部位的子宮前緣不規(guī)則增厚毛糙，但連續(xù)性較好，提示子宮切口處炎性反應(yīng)。2型(低或無回聲為主的混合型)：子宮切口部位的高回聲邊緣不規(guī)則增厚，連續(xù)性中斷，局部可見不規(guī)則低或無回聲團狀回聲，明顯向前或向膀胱方向突起，邊界毛糙，提示子宮切口感染、壞死伴積液。

3治療

處理方法取決于陰道流血量、陰道流血形式、貧血程度及有無休克征象，以及B超檢查情況等。

3.1保守治療

對于一般情況尚好、陰道出血量不多或中等量出血，B超檢查確診子宮下段橫切口未見裂開的患者，應(yīng)臥床休息，給廣譜抗生素及子宮收縮劑(如縮宮素、麥角新堿等)及止血藥(如氨基已酸、云南白藥、立止血等)，觀察病情變化，同時糾正貧血，支持治療，促進患者恢復(fù)。陰道出血經(jīng)治療停止后仍需治療觀察2周以上，不可過早停止治療。對出血少量而時間較長者，可加用雌激素促使子宮內(nèi)膜盡快修復(fù)，從而建立正常月經(jīng)周期。

3.2清官術(shù)

對B超檢查懷疑官腔內(nèi)有組織殘留，而子宮下段切口愈合較好者，必須先給予廣譜抗生素控制感染，并在糾正休克、各血和做好其他搶救準(zhǔn)備工作后行清宮術(shù)。最好在B超監(jiān)測下進行操作，動作應(yīng)輕柔，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素和子宮收縮劑，痊愈出院。但如果因B超或彩超的診斷不明確，誤將切口愈合不良的征象誤認(rèn)為異物或殘留，進行盲目清官，反而會加重出血和感染，使切口處更加難以愈合。

3.3血管性放射介入治療

對多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血患者，因病情較重可在有條件的醫(yī)院使用血管性放射介入治療，安全可靠，損傷小，止血迅速。能通過造影準(zhǔn)確了解盆腔動脈、出血部位和出血情況，應(yīng)用生物海綿選擇性進行栓塞治療；栓塞后出血在短時間內(nèi)逐漸得到控制直至止血，避免了開腹手術(shù)；但對于子宮下段感染甚至裂開，應(yīng)慎用，其原因為可能會加重感染、引起壞死。

3.4手術(shù)治療

對確診為子宮下段橫切口全層裂開或非手術(shù)治療短期內(nèi)無明顯療效的患者，必須盡快行剖腹探查術(shù)。手術(shù)治療包括子宮切口的清創(chuàng)縫合術(shù)、雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)等。若子宮切口有壞死感染，但范圍不大，壞死組織不多，可行切口及周圍組織清創(chuàng)，去除壞死感染的組織后進行切口修補術(shù)，也可同時行雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。若子宮下段橫切口全部裂開、切口肌組織壞死廣泛，應(yīng)行子宮全切術(shù)；如原切口部位較高，可行低位子宮次全切除術(shù)，切除部位必須低于原子宮下段橫切口至少1cm。在沒有條件行介入治療的醫(yī)院，手術(shù)治療不失為有效的治療方法。術(shù)前、術(shù)后均要給予廣譜抗生素及抗厭氧菌治療。需要強調(diào)的是，對于此類切除子宮病例，術(shù)后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察、積極治療。因為此類患者多有大量失血，可能合并凝血功能障礙，子宮周圍組織因感染炎癥嚴(yán)重，充血、水腫，創(chuàng)面止血困難，甚至在關(guān)腹后出現(xiàn)廣泛滲血或局部出血形成水腫。且患者因貧血、產(chǎn)后、感染等因素抵抗力低下，更易發(fā)生術(shù)后感染，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)差，給予加強抗感染，糾正貧血及凝血功能障礙的支持治療，是影響預(yù)后的重要手段。

4預(yù)防

4.1正確掌握剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時機，減少無指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量及縫合技巧是防止手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇子宮切口，子宮切口肌層單層連續(xù)鎖邊縫合切口止血徹底，局部組織不增厚，縫合后的切口邊緣對合整齊，且可減少組織局部的創(chuàng)傷及縫線對組織的刺激作用，有利于組織的血液循環(huán)，減少縫合層次，可縮短手術(shù)時間，減少切口感染機會。

4.2嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時處理產(chǎn)程異常，重視急診剖宮產(chǎn)，對宮口開全或滯產(chǎn)者，應(yīng)充分估計術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，并制定對策，防患于未然。

4.3防治子宮切口撕裂，切口切忌過低。取頭要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。因切口裂傷邊緣不齊，部分組織回縮，造成漏縫，止血不徹底形成血腫。過多過密的盲目縫扎