成人嚴重感染與感染性休克監(jiān)測指南解讀

關于成人嚴重感染與感染性休克監(jiān)測指南解讀嚴重感染與感染性休克的診斷嚴重感染和感染性休克通常表現為一個進行性發(fā)展的臨床過程。這個過程的不同階段可以表現出不同的特點。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴重感染與感染性休克的診斷全身炎癥反應綜合征（SIRS）是機體對不同的嚴重損傷所產生的全身性炎性反應。這些損傷可以是感染,也可以是非感染性損傷,如嚴重創(chuàng)傷、燒傷等等。

第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴重感染與感染性休克的診斷如出現兩種或兩種以上的下列表現,可以認為存在SIRS:①體溫﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸頻率>20次/分,或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa);④血白細胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細胞>10%。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴重感染與感染性休克的診斷全身性感染是指由致病微生物所引起的SIRS。嚴重感染是指全身性感染伴器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊類型。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴重感染與感染性休克的診斷臨床上沿用的診斷感染性休克的標準常包括:臨床上有明確的感染;存在SIRS;收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降的幅度超過40mmHg至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;有組織灌注不良的表現,如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴重感染與感染性休克的診斷2001年有關方面的專家對相關的概念進行重新論證,認為雖然這些定義在臨床應用方面存有一定缺陷,但尚無足夠的證據改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(如生物學指標等)對全身性感染的嚴重程度進行更為明確的區(qū)分。會議建議應用PIRO系統(tǒng),希望其能提供更清晰的、定量化的診斷標準。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴重感染與感染性休克的診斷PIRO系統(tǒng)包括易感性(Predisposition)、感染侵襲(Insultinfection)、機體反應(Response)和器官功能不全(Organdysfunction)。PIRO系統(tǒng)相應地反映:①病人的基礎情況、對炎癥反應的基因特征;②致病微生物的藥物敏感性和分子生物學特征,感染源的部位、嚴重程度和對治療的反應;③機體炎癥反應特點和特異性生物學指標(如降鈣素前體、C反應蛋白、人類白細胞抗原、白介素等)的意義;④器官受累的數量、程度及其相應的評分系統(tǒng)。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天嚴重感染與感染性休克的血流動力學監(jiān)測血流動力學的監(jiān)測對嚴重感染與感染性休克的早期診斷、預后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調整至關重要,早期合理選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導對嚴重感染與感染性休克患者的治療。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)：反應腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況。

神志清、反應好→腦灌注夠；神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時暈厥→循環(huán)血量不足。

2.皮膚溫度、色澤：反應體表灌注。

溫暖、干燥、指壓松開迅速轉紅→灌注好；否則→休克。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般監(jiān)測3.血壓：血壓下降是估計休克程度的主要指標。代償期可正常。收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg→休克；血壓回升、脈壓增大→休克好轉。4.脈率：脈搏細速早于血壓下降→休克可能；血壓回升之前出現脈搏清楚手足溫暖→休克好轉。

休克指數（脈率/收縮壓）：0.5→無休克，超過1~1.5→休克，＞2→休克嚴重。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般監(jiān)測5.尿量：尿量＜25ml/h、比重高→腎血管收縮或容量不足；血壓正常、尿量少比重低→急性腎功能衰竭（ARF）；尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正

休克擴容后若出現尿少、CVP正常、BP正常應警惕急性腎衰。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，可反應全身血容量與右心功能之間的關系。中心靜脈壓的正常值為5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于5cmH2O（0.49kPa）時，表示血容量不足，高于15cmH2O（1.47kPa）時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；高于20cmH2O（1.96kPa）時，則表示有充血性心力衰竭。為取得可靠結果，應作連續(xù)測定，進行動態(tài)觀察。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測2.肺動脈楔壓：用Swan-Ganz肺動脈漂浮導管經周圍靜脈最終進入肺動脈，測定肺動脈和肺動脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和右心室舒張末期的壓力。肺動脈壓的正常值為10~22mmHg（1.3~2.9kPa）。肺動脈楔壓的正常值為6~15mmHg（0.8~2.0kPa），增高表示肺循環(huán)阻力增加。肺水腫時，肺動脈楔壓超過30mmHg（4.0kPa）。當肺動脈楔壓已增高，而中心靜脈壓尚無增高時，即應避免輸液過多，并考慮降低肺循環(huán)阻力。亦可采用進行血氣分析，了解肺動靜脈分流情況，掌握肺的通氣/血流比的改變程度。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測3.心排出量和心臟指數：休克時，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時，心排出量可較正常值高。通過肺動脈插管和溫度稀釋法，測出心排出量和算出心臟指數。心臟指數的正常值為3.20±0.20L/（min·m2）。還可按下列公式算出總外周血管阻力：總外周血管阻力=[平均動脈壓(MAP)－右心房壓力(用中心靜脈壓代表)]/心排出量。正常值為100～130kPa·S/L。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測4.動脈血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）正常值為75~100mmHg（10~13.3kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為40mmHg（5.33kPa），動脈血pH值正常為7.35～7.45。休克時，PaO2一般都較低或正常。PaCO2超過45~50mmHg（5.9~6.6kPa）而通氣良好時，往往是嚴重的肺功能不全的征兆。PaO2低于60mmHg（8.0kPa），吸入純氧后仍無明顯升高，常為ARDS的信號。通過血氣分析還可了解休克時代謝性酸中毒的演變。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊監(jiān)測5.動脈血乳酸測定：血乳酸作為全身灌注和氧代謝的重要指標,其升高反映了低灌注情況下無氧代謝增加。血乳酸水平升高對預測嚴重感染與感染性休克病人預后很有價值。正常值為1~2mmol/L。休克時間愈長，動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重，預后不佳。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2012SSC嚴重感染與感染性休克指南

更新概要第一部分指南的主要建議內容第二部分BUNDLE的更新第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容復蘇：初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容診斷：應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h）；標本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標本不應影響抗生素的開始使用時間；推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷；盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容抗生素治療：應在1小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；應聯合藥物進行經驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據，應降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據。感染的預防：建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容液體治療：首選晶體液進行液體復蘇；可加用白蛋白進行液體復蘇；建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內補充30ml/kg液體量；液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、每搏量變異（SVV）、CO、動脈壓及心率的變化。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容血管活性藥物：首選去甲腎上腺素；以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；可使用血管加壓素(0.03u/min)；多巴胺僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容皮質醇激素：提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/d靜脈持續(xù)輸注。不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質功能，以決定是否需使用氫化可的松；建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；建議激素不用于嚴重膿毒癥無休克的患者。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容血制品的輸注：一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容感染引起ARDS的機械通氣：建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據患者的呼吸驅動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；建議患者低氧血癥時，應根據FiO2調整PEEP水平；建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；建議對采用肺復張后仍FiO2<100的ARDS患者時，可進行俯臥位通氣；建議床頭抬高30-45°；建議無創(chuàng)通氣用于少數輕度低氧血癥的ARDS患者；建議機械通氣患者制定脫機流程，有規(guī)律的進行自主呼吸試驗評估脫機的可能；反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導管；對于ALI患者無低灌注時，進行保守的液體輸注策略。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松：建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調整劑量至鎮(zhèn)靜目標；無ARDS的膿毒癥患者應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容血糖控制：根據本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。當連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于110-180mg/dL之間；接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應引起注意。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天指南的主要建議內容腎臟替代：建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；對于血流動力學不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；深靜脈血栓（DVT）的預防：推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預防下肢DVT，當沒有低分子肝素時，建議每日3次使用低劑量肝素預防，當肌酐清除率<30ml/