卒中相關(guān)性肺炎的診治

關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎的診治概念卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associatedpneumonia,SAP）指原無肺部感染的患者卒中后早期（有人提出7天內(nèi)）出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染。由Hilker等首先于2003年提出?是卒中患者最常見的感染性疾病，發(fā)生率在3.9%-45%之間，平均發(fā)生率7.9%。一項(xiàng)薈萃分析（n=639953）顯示：SAP總發(fā)生率14.3%（腦梗死14.3%，出血19.4%，混合15.2%)第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天概念約一半患者SAP發(fā)生在卒中后48小時(shí)內(nèi)。也有人將發(fā)生在卒中后

72h內(nèi)的

SAP稱為早發(fā)性肺炎（early-onsetpneumina,EOP），72小時(shí)以后發(fā)生的

SAP稱為晚發(fā)性肺炎（late-onsetpneumina,LOP）SAP使卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高約3倍明顯增加卒中患者致殘率?住院時(shí)間及住院費(fèi)用第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素卒中類型、部位和嚴(yán)重程度：后循環(huán)缺血、卒中超過1個(gè)供血區(qū)、腦出血、深部腦梗塞累及基底節(jié)、下丘腦、杏仁核（尤其有意識(shí)障礙和/或吞咽困難者）者發(fā)生率升高年齡：

65歲以上的老年，年齡每增大

1歲，SAP的發(fā)生率增高

2%基礎(chǔ)疾?。翰⒋嫣悄虿?、高血壓、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病者發(fā)生率升高醫(yī)源性因素：使用機(jī)械通氣、應(yīng)用抑酸藥物、預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)生率升高其他：男性、有吸煙史、喂養(yǎng)方式、完全仰臥位等。第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)情況卒中患者肺部感染危險(xiǎn)因素:一項(xiàng)臨床觀察的薈萃分析第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)情況Factorsage>65DMAFHDCHDCOPD既往卒中史高血壓OR2.321.682.472.461.891.61.381.11FactorsMV吞咽困難鼻胃管抗菌治療H2拮抗劑PPI多發(fā)半球梗塞多發(fā)椎體動(dòng)脈區(qū)梗塞OR10.27.59.877.14.982.325.0222.99FactorsNIHSS>15Gcs<=8氣管插管管氣管切開lengthofstay>20天大腦中動(dòng)脈區(qū)梗塞面超過66%OR14.636.725.97.453.824.98危險(xiǎn)因素超過20種,但風(fēng)險(xiǎn)程度不一,最高達(dá)22.99,最低為1.11第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)情況排前5位的SAP危險(xiǎn)因素依次為：多發(fā)椎體動(dòng)脈供血區(qū)梗塞，OR22.99(95%CI4.04-130.83)NIHSS〉15分，OR14.63(8.54-25.08)機(jī)械通氣，OR10.20(95%CI7.15-14.57)鼻胃管

，OR9.87(95%CI6.21-15.70)吞咽困難，OR7.50(95%CI2.60,21.65)第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，目前認(rèn)為主要有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷介導(dǎo)的免疫缺陷綜合征（CNSinjuryinducedimmunodepression，CIDS）：通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，釋放相關(guān)遞質(zhì)破壞免疫平衡，使機(jī)體免疫功能下降，易于引發(fā)感染。誤吸：并存的吞咽障礙及咳嗽反射減弱引發(fā)第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)理交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、副交感神經(jīng)系統(tǒng)（PNS）和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)為此系SAP增加卒中患者致殘率的機(jī)理腦-肺炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)學(xué)說卒中后的免疫抑制可能是機(jī)體對(duì)腦損傷的一種保護(hù)機(jī)制，使免疫細(xì)胞不會(huì)識(shí)別因血腦屏障和腦組織破壞而暴露出來的腦部抗原，從而避免免疫系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊。卒中后發(fā)生的SAP引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)可以反過來作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重新啟動(dòng)針對(duì)腦部抗原的免疫反應(yīng)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的二次損傷。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP診斷照搬現(xiàn)存的CAP或HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)存在困難臨床表現(xiàn)不典型，甚至無咳嗽意識(shí)狀態(tài)改變可來自卒中，也可能來自肺炎低氧血癥可能來自于并存的心肺疾病如心衰、COPD、肺栓塞、肺不張

急性相反應(yīng)如發(fā)熱、白細(xì)胞及CRP升高可來自感染、也可來自卒中本身或卒中發(fā)生前存在感染，且可能會(huì)被使用的抗血小板藥（Aspirin）及撲熱息痛掩蓋X線胸片可因處疾病早期滲出尚不明顯而無特殊發(fā)現(xiàn)，也可因深呼吸能力及膈肌功能受損而影響拍攝效果。需要一個(gè)恰當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)Stroke.2015;46:1202-1209

第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中肺炎共識(shí)小組意見

(pneumoniainstrokeconsensus，PISCES)2014年9月在英國曼徹斯特舉行的特別會(huì)議上制定適用于臨床實(shí)踐和科研工作中非機(jī)械通氣患者SAP的診斷因數(shù)據(jù)因素，并未涉及SAP治療方面的內(nèi)容(如抗生素治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)及方案選擇等)。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PISCES共識(shí)概要建議將非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SAP。住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的肺炎應(yīng)歸于HAP的范疇。接受機(jī)械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議采用改良的美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱為CDC標(biāo)準(zhǔn))作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)有無典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，將符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中其他項(xiàng)目的患者分為確診病例和疑診病例。對(duì)于初期缺乏典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)的疑診病例，需在疑診2d后再次進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PISCES共識(shí)概要關(guān)于CXR作用疑診SAP病例中，CXR具有典型肺炎表現(xiàn)者僅占36％。其原因可能有以下幾種情況：其他臨床或病理類型的LRTI綜合征；CXR表現(xiàn)不典型；CXR檢查時(shí)間過早，而肺部尚未形成典型肺炎表現(xiàn)；早期抗生素治療避免了病變進(jìn)展。認(rèn)為不應(yīng)將CXR具有典型肺炎表現(xiàn)作為診斷SAP的必要條件，但可作為區(qū)分疑診患者和確診患者的重要依據(jù)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測對(duì)于SAP的診斷價(jià)值有限。尚無充分證據(jù)支持降鈣素原(PCT)等其他生物學(xué)標(biāo)記物檢測應(yīng)用于SAP的診斷。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

(改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)，非機(jī)械通氣卒中患者)

至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng):無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)白細(xì)胞減少(<4000個(gè)/mm3)或白細(xì)胞增多(>12000個(gè)/mm3)年齡≥70歲老人,無其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng):新出現(xiàn)的膿痰,或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO2/FiO2≤240),需氧量增加]第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

(改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)，非機(jī)械通氣卒中患者)并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項(xiàng)（如果最初CXR陰性，應(yīng)該于第2和第7天復(fù)查CXR）:

新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤性病變實(shí)變空洞形成

注:既往無心肺基礎(chǔ)疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項(xiàng)即可第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天疑診病例和確診病例

很可能的SAP符合CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查或動(dòng)態(tài)監(jiān)測胸部X片仍缺乏典型改變

確診的SAP符合CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部X線片有典型改變第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)（2010版）第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)國內(nèi)外關(guān)于SAP的病原學(xué)資料較為有限總體病原學(xué)培養(yǎng)的陽性率偏低卒中致SAP病原學(xué)標(biāo)本取材尤為困難研究顯示病原學(xué)特點(diǎn)為G-桿菌占49%，厭氧菌占16%

金黃色葡萄球菌占12%以混合感染多見。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)一項(xiàng)meta分析研究顯示SAP與早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性吸入綜合征的致病菌譜相似，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌（如肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和腸桿菌屬等）與卒中患者鼻腔及口咽部的常見定植菌分布大致相吻合。郭偉等對(duì)367例SAP患者病原菌及耐藥情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)病原菌以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為優(yōu)勢菌，上述菌株總體耐藥率比較高，以鮑曼不動(dòng)桿菌最為顯著，哌拉西林/舒巴坦對(duì)臨床分離的優(yōu)勢菌具有相對(duì)較好的敏感性；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，并且均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus，MRSA）。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)一項(xiàng)針對(duì)老年SAP患者進(jìn)行的病原學(xué)回顧性研究顯示病原菌以革蘭陰性菌為主，占81.82%，其中前4位病原菌分別為肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌革蘭陰性菌對(duì)頭孢他啶、頭孢呋辛和頭孢西丁等常用抗菌藥物耐藥率均超過50％革蘭陽性菌占9.41%，以金黃色葡萄球菌為主，對(duì)萬古霉素、替考拉寧耐藥率較低真菌占8.77%，以白色假絲酵母菌為主。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)WorldJEmergMed,Vol5,No3,2014第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP臨床預(yù)測量表評(píng)估PLAN評(píng)分表A2DS2評(píng)分（年齡房顫吞咽困難性別卒中嚴(yán)重度，Age,Atrialfibrillation,Dysphagia,Sex,StrokeSeverity）AISAPS量表（急性腦梗塞相關(guān)肺炎評(píng)分，

acuteischemicstroke-associatedpneumoniascore）PANTHER-IS評(píng)分（急性腦梗塞預(yù)防性抗菌治療，PreventiveANtibacterialTHERapyinacuteIschemicStroke）Chumbler’s評(píng)分（多用于NICU）Kwon’s評(píng)分（少用）ISAN評(píng)分等中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PLAN評(píng)分（神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、淺昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PLAN評(píng)分劉改芬等分析成人缺血性卒中患者8909名SAP發(fā)生率為12%SAP發(fā)生率隨著PLAN評(píng)分增高而增高。PLAN評(píng)分小于6分，SAP的發(fā)生率為1.38%，當(dāng)評(píng)分大于19分時(shí)，SAP的發(fā)生率達(dá)58.33%。ROC曲線下面積為0.78[95%

CI

0.77~0.80]認(rèn)為PLAN評(píng)分法在中國缺血性卒中患者中能夠較好地預(yù)測卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊渲须s志》2018年01期

第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PLAN評(píng)分《中國卒中雜志》2018年01期

第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評(píng)分第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評(píng)分

2012年由Hoffmann等提出，是目前預(yù)測SAP臨床研究中積累資料最多的評(píng)分表尚延昌等觀察131例老年男性腦梗塞患者，發(fā)現(xiàn)A2DS2評(píng)分小于3分者SAP發(fā)生率僅為2.2%，而8分以上者發(fā)生率則升至75%。AUC為0.86（95%CI0.784-0.911）

Hoffmann等觀察15335例腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率7.2%.A2DS2評(píng)分為0者SAP發(fā)生率0.3%，評(píng)分為10者SAP發(fā)生率為39.4%，AUC為0.84;（95%CI,0.83–0.85)Li等觀察1142例腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率18.8%,A2DS2評(píng)分為0-4者SAP發(fā)生率9.0%，評(píng)分為10者SAP發(fā)生率為65.0%，AUC為0.836(95%CI,0.803–0.868)第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評(píng)分Smith等觀察11,648包括出血性卒中在內(nèi)的患者，也發(fā)現(xiàn)A2DS2具有很好的預(yù)測SAP能力，但其AUC稍低，為0.79（95%CI,0.77–0.81)，可能與其對(duì)腦出血患者的預(yù)測能力稍低有關(guān)，對(duì)腦出血者的AUC為0.72(95%CI,0.67-0.77)目前認(rèn)為，A2DS2對(duì)德國及中國卒中患者具有很好的預(yù)測SAP能力，尤其是腦梗塞患者，且可有分層價(jià)值。Zhangetal等觀察1239腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率7.3%.A2DS2評(píng)分低者SAP發(fā)生率3.3%，高者SAP發(fā)生率為24.7%。A2DS2評(píng)分為5-10者發(fā)生SAP危險(xiǎn)是A2DS2評(píng)分為0-4者的9倍Hoffmann及Li等認(rèn)為，A2DS2評(píng)分達(dá)5分以上者為發(fā)生SAP高危病人，應(yīng)密切監(jiān)測或開始預(yù)防性抗菌治療。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評(píng)分A2DS2評(píng)分系統(tǒng)對(duì)華人SAP預(yù)測價(jià)值的外部驗(yàn)證：前瞻性群組研究第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天AIS-APS量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）（小卒中及以下）（昏迷）（中度殘疾及以上）第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天AIS-APS量表杜慶霞等觀察309例急性腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率12.9%.依據(jù)AIS-APS評(píng)分法：極高危組28-35分，ＳＡＰ發(fā)生率為90.8％高危組21-27分，ＳＡＰ發(fā)生率為66.5％中度危險(xiǎn)組14-20分，ＳＡＰ發(fā)生率為23.5％低危險(xiǎn)組7-13分，ＳＡＰ發(fā)生率為8.32％極低危險(xiǎn)組0-6分，ＳＡＰ發(fā)生率為3.85％認(rèn)為：

利用AIS-APS評(píng)分有助于臨床工作中快速篩選出SAP高?；颊?，實(shí)現(xiàn)對(duì)SAP患者的早診斷和早期干預(yù)。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PANTHER-IS評(píng)分Factors值Score合計(jì)Gcs<9559-122

>120

Age〉802260-801

<600

入院初24小時(shí)收縮壓>200mmHgyes22no0

WBC>11000/ulyes33no0

合計(jì)

12第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PANTHER-IS評(píng)分Harms等2013年首次提出共觀察NICU335例急性腦梗塞者，SAP總發(fā)生率31.3%不同得分的SAP發(fā)生率分別為：0-2分9.5%；3-5分21.1%；6-8分67.5%；9-12分85.7%以>=5分為折點(diǎn)，其預(yù)測SAP的敏感性為77.6%，特異性84.0%，PPV67.5%，NPV89.7%。AUC為0.85（95%CI0.80-0.91）認(rèn)為可較好預(yù)測SAP發(fā)生ActaNeurolScand2013:128:178–184第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評(píng)分預(yù)測效能比較Tamer等觀察70例腦梗塞患者，比較A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評(píng)分對(duì)SAP預(yù)測價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

A2DS2評(píng)分對(duì)SAP預(yù)測價(jià)值優(yōu)于AIS-APS、PANTHER-IS評(píng)分（AUC分別為0.847、0.798、0.715）發(fā)生SAP高風(fēng)險(xiǎn)的A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評(píng)分折點(diǎn)分別為6、12、3第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評(píng)分預(yù)測效能比較第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天評(píng)分量表預(yù)測效能差別原因

根據(jù)文獻(xiàn)資料，NIHSS超過15分及吞咽困難分別可使SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增高14.63、7.5倍AIS-APS雖然包含有NIHSS，但權(quán)重過低，在總分35中僅占8分，而且未包含吞咽困難這一危險(xiǎn)因素。PANTHERIS則這兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素均未包括在內(nèi)，故此兩項(xiàng)評(píng)分量表預(yù)測SAP效能要低于A2DS2。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Kwon’s評(píng)分第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Kwon’s評(píng)分評(píng)分012345肺炎發(fā)生率00.95.338.274.2100N=286優(yōu)點(diǎn)：簡單易用缺點(diǎn)：病例數(shù)較少，且觀察的為30天內(nèi)肺炎發(fā)生率，與目前SAP主流觀點(diǎn)不符，指標(biāo)雖為回歸分析得出,但賦值較為單一，現(xiàn)少用。AJICVol.34No.2第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN評(píng)分

（integer-basedpneumoniariskscore）

第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN評(píng)分由Smith等2015年提出共分析11551例卒中（梗塞和出血）患者，用11648例患者進(jìn)行驗(yàn)證。

SAP總發(fā)生率6.7%。對(duì)梗塞者，預(yù)測SAP效能與A2DS2相似，AUC分別為0.79，（95%CI0.77-0.81）；0.78（95%CI0.76-0.80）根據(jù)評(píng)分結(jié)果，可分為4個(gè)層，低危組（0-5）、中危組（6-10）、高危組（11-14）、極高危組（≥15），其SAP發(fā)生率分別為1.6%、4.9%、12.6%、26.4%。JAmHeartAssoc.2015;4：1307第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN與A2DS2比較AUC分別為：A2DS2

0.803[95%CI0.728-0.878];

ISAN

0.783[95%CI

0.731-0.829]A2DS2ISAN第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN、A2DS2及

AIS-APS預(yù)測效能比較共觀察

201例出血或缺血性卒中患者。SAP發(fā)生率15.5%。高ISAN、A2DS2及

AIS-APS得分與SAP發(fā)生有關(guān)。AUC分別為0.83(95%CI,0.76-0.91)fortheISAN，0.80(95%CI,.70-.89)fortheA2DS2score，

and

0.82(95%CI,0.74-0.90)fortheAIS-APSscore。

A2DS2score敏感性最高（87%），AIS-APSscore特異性最高(92.8%)。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天NLR

(中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率)NLP=外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)/淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)Ki-WoongNam等觀察1317例急性腦梗塞患者，分析NLR對(duì)發(fā)生SAP預(yù)測價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：NLR是獨(dú)立于年齡、房顫等SAP危險(xiǎn)因素外的危險(xiǎn)因子(OR=1.55，95%CI1.15-2.11）無SAP者NLR均值為2.35（1.59-3.81），發(fā)生SAP者NLR均值為3.87（2.09-6.66）高NLR者更易發(fā)生SAP，且SAP更重，更易出現(xiàn)MODS及更差預(yù)后但文中未能提及分層折點(diǎn)，尚需要進(jìn)一步研究Stroke.2018;49:1886-1892.

第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP預(yù)防非藥物預(yù)防防誤吸

保持床頭抬高30°-45°入院初期避免經(jīng)口進(jìn)食接受吞咽功能篩查清除分泌物進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練，增強(qiáng)咳嗽功能間斷聲門下吸引加強(qiáng)手衛(wèi)生和口腔護(hù)理早期被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP預(yù)防藥物預(yù)防策略

預(yù)防性應(yīng)用抗生素

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示可降低卒中的病死率及改善預(yù)后臨床上一直飽受爭議。有薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低卒中后感染的總體發(fā)生率，但并不