醫(yī)院護(hù)理管理制度

護(hù)理管理制度

目錄

護(hù)理部工作制度.........................................................3

分級(jí)護(hù)理制度...........................................................5

護(hù)理人員管理制度.......................................................7

護(hù)理人員工作績(jī)效考核方案...............................................9

工休座談會(huì)制度.........................................................10

護(hù)理病例討論制度.......................................................11

護(hù)理查房制度..........................................................12

護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度....................................................13

護(hù)理評(píng)估管理規(guī)定.......................................................14

護(hù)理會(huì)診制度..........................................................22

護(hù)理培訓(xùn)制度..........................................................23

護(hù)士分級(jí)管理制度......................................................26

護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度..........................................................27

護(hù)士院內(nèi)調(diào)配及輪換制度................................................28

護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度..............................................29

緊急狀況下護(hù)理人員調(diào)配應(yīng)急規(guī)定........................................30

護(hù)理排班制度..........................................................31

護(hù)理值班、交接班制度..................................................32

正確識(shí)別患者制度......................................................33

護(hù)理查對(duì)制度..........................................................34

護(hù)理安全輸血制度......................................................39

1

無(wú)菌操作制度..........................................................40

無(wú)菌物品管理制度......................................................41

搶救室工作制度........................................................42

治療室、處置室、換藥室工作制度........................................44

物品、儀器設(shè)備保管制度................................................46

護(hù)理不良事件登記報(bào)告制度..............................................50

導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度..................................................51

患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定..................................................52

跌倒評(píng)估管理規(guī)定......................................................53

皮膚壓瘡管理制度......................................................59

使用約束帶患者醫(yī)療服務(wù)規(guī)定............................................60

床旁血液濾過(guò)管理制度..................................................61

患者安全護(hù)理管理制度..................................................62

患者入、出院護(hù)理工作制度..............................................67

探視與陪護(hù)制度........................................................71

病房管理制度..........................................................72

患者及家屬健康教育計(jì)劃................................................73

患者及家屬健康教育內(nèi)容................................................76

2

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-001-02

文件名稱：護(hù)理部工作制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)理部工作制度

1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院護(hù)理的組織管理和業(yè)務(wù)管理工作。

2.負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理工作規(guī)劃，做到有年計(jì)劃、月計(jì)劃和周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織

落實(shí)，每月、年終有總結(jié)。

3.負(fù)責(zé)制定和修訂各項(xiàng)護(hù)理管理工作制度、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、護(hù)理技術(shù)操作

規(guī)程及疾病護(hù)理常規(guī)，并組織貫徹執(zhí)行。

4.建立健全護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士考核制度及標(biāo)準(zhǔn)。

5.配合有關(guān)部門(mén)做好護(hù)理人員的聘任、晉升、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。

6.實(shí)施以患者為中心的責(zé)任制整體護(hù)理。

7.負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做好質(zhì)量控制工作。

7.1.有專人負(fù)責(zé)，按照護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)全院各科室進(jìn)行檢查，有記錄。

7.2.護(hù)理部深入病房查房，每周不少于2次，協(xié)助臨床解決實(shí)際問(wèn)題。

7.3.堅(jiān)持夜班護(hù)士長(zhǎng)查房制，每周檢查一次，并有記錄。

7.4.每月組織護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真總結(jié)上月護(hù)理質(zhì)控活動(dòng)情況、對(duì)共性問(wèn)題和嚴(yán)重問(wèn)題進(jìn)行

原因分析，制定相應(yīng)改進(jìn)和預(yù)防措施。

8.組織全院護(hù)士培訓(xùn)、繼續(xù)教育。

8.1.有各類(lèi)人員的培訓(xùn)、繼續(xù)教育、帶教計(jì)劃，有考核，有記錄。

8.2.組織全院護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或查房每月1—2次。

8.3.新入職護(hù)士需進(jìn)行兩周集中入職教育和上崗前培訓(xùn)

9.組織護(hù)生實(shí)習(xí)和進(jìn)修護(hù)士帶教工作。

10.定期組織召開(kāi)護(hù)理不良事件討論會(huì)，對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行原因分析，制定預(yù)防

措施。

11.組織領(lǐng)導(dǎo)全院護(hù)理科研及護(hù)理新技術(shù)的推廣工作。

12.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)理工作與后勤、醫(yī)技、營(yíng)養(yǎng)、物業(yè)等科室的關(guān)系，共同為患者提供最

佳服務(wù)。

13.與有關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)解決護(hù)士生活問(wèn)題。

14.會(huì)議制度

3

14.1.護(hù)理部例會(huì)每周1次。

14.2.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)每?jī)芍?次。

14.3.全院護(hù)士大會(huì)每年1-2次。

14.4.護(hù)理部與相關(guān)科室舉行不定期的協(xié)調(diào)會(huì)。

4

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-007-02

文件名稱：分級(jí)護(hù)理制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力（自理能

力的評(píng)估依據(jù)見(jiàn)附表）進(jìn)行綜合評(píng)定，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四

個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1.特級(jí)護(hù)理

1.1.分級(jí)依據(jù)

1.1.1.維持生命實(shí)施搶救性治療的患者；

1.1.2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

1.1.3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

1.2.護(hù)理要點(diǎn)

1.2.1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量；

1.2.2.制訂護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者病情變化；

1.2.3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

1.2.4.根據(jù)患者病情，護(hù)理人員正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡

護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

1.2.5.保持患者的舒適和功能體位。

2.一級(jí)護(hù)理

2.1.分級(jí)依據(jù)

2.1.1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.1.2.病情不穩(wěn)定或病情隨時(shí)發(fā)生變化的患者；

2.1.3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

2.1.4.自理能力重度依賴的患者。

2.2.護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1.每30分鐘巡視患者，根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征，隨時(shí)觀察患者病情變化,

做好護(hù)理記錄；

2.2.2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

5

2.2.3.根據(jù)患者病情，護(hù)理人員正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡

護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

2.2.4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.二級(jí)護(hù)理

3.1.分級(jí)依據(jù)

3.1.1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察且自理能力輕度依賴的患者；

3.1.2.病情穩(wěn)定，仍需臥床且自理能力輕度依賴的患者；

3.1.3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期且自理能力中度依賴的患者。

3.2.護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1.每l-2h巡視患者，根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征，一旦患者發(fā)生病情變化應(yīng)

及時(shí)記錄；

3.2.2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.2.3.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

3.2.4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

3.2.5.協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。

4.三級(jí)護(hù)理

4.1.分級(jí)依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，自理能力輕度依賴或無(wú)須依賴的患者；

4.2.護(hù)理要點(diǎn)

4.2.1.每3h巡視患者，觀察患者病情變化；

4.2.2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

4.2.3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.2.4.提供護(hù)理相關(guān)的健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

6

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-037-01

文件名稱：護(hù)理人員管理制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年7月

護(hù)理人員管理制度

1.護(hù)士注冊(cè)管理

1.1.護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)、變更執(zhí)業(yè)

地點(diǎn)但未辦理變更手續(xù)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期滿但未辦理延續(xù)注冊(cè)者以及進(jìn)修學(xué)習(xí)

護(hù)士不允許獨(dú)立從事護(hù)理活動(dòng)，須在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下完成護(hù)理工作。

1.2.護(hù)士注冊(cè)應(yīng)符合《護(hù)士條例》中申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)條件。

1.3.護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年，有效期滿應(yīng)辦理延續(xù)注冊(cè)。

1.4.護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)時(shí)，要按規(guī)定辦理地點(diǎn)變更手續(xù)。

1.5.護(hù)士中斷護(hù)理執(zhí)業(yè)活動(dòng)超過(guò)3年需重新申請(qǐng)注冊(cè)者，除應(yīng)符合注冊(cè)條件外，還

應(yīng)當(dāng)提交符合規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受3個(gè)月臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格的

證明。

1.6.注冊(cè)護(hù)士違反《護(hù)士條例》規(guī)定的義務(wù)，按情節(jié)輕重給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，

暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。

護(hù)士被吊銷(xiāo)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)者，自吊銷(xiāo)之日起2年內(nèi)不得申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)

2.護(hù)士的權(quán)力和義務(wù)

2.1.護(hù)士執(zhí)業(yè)享受?chē)?guó)家規(guī)定的工資、福利、醫(yī)療保健及社會(huì)保障等待遇并實(shí)行同工同

酬。

2.2.護(hù)士需參加院內(nèi)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為護(hù)士提供衛(wèi)生防護(hù)用品并采取有

效的衛(wèi)生防護(hù)措施和醫(yī)療保護(hù)措施，并定期組織員工體檢。

2.3.護(hù)士有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職

務(wù)、職稱的權(quán)力；有參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會(huì)和專

業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的權(quán)力。

2.4.護(hù)士應(yīng)按照分層培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行崗前培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及?？婆?/p>

訓(xùn)等，并按不同職稱完成繼教學(xué)分。

2.5.護(hù)士在執(zhí)業(yè)中必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，保障患者

安全，防范不安全事件的發(fā)生。

2.6.護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治療康復(fù)、心理

7

護(hù)理、健康指導(dǎo)為一體的專業(yè)化照顧。

2.7.護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。

2.8.護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生；在緊急情況下為

搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。

2.9.護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)

具醫(yī)囑的醫(yī)生提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)生所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

2.10.在發(fā)生自然災(zāi)害、緊急公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件是，

護(hù)士必須履行職責(zé)，服從醫(yī)院的安排參與醫(yī)療救護(hù)工作。

3.護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)

3.1.臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)295%

3.2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4：1

3.3.ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5—3：1

3.4.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1

8

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-038-01

文件名稱：護(hù)理人員工作績(jī)效考核方案審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年7月

護(hù)理人員工作績(jī)效考核方案

為充分體現(xiàn)護(hù)士同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則，為護(hù)士創(chuàng)造一個(gè)公

平、合理、激勵(lì)的環(huán)境，促進(jìn)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，制定此方案。

1.醫(yī)院對(duì)護(hù)理單元的考核指標(biāo)醫(yī)院每月依據(jù)病區(qū)護(hù)理單元的占床天數(shù)、小兒占床

天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、護(hù)理質(zhì)量以及收治病種技術(shù)難度5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核。

2.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士考核

護(hù)士長(zhǎng)每月依據(jù)每個(gè)護(hù)士崗位分級(jí)（N0-N5）、工作小時(shí)數(shù)和管理病人數(shù)對(duì)護(hù)士進(jìn)

行考核與績(jī)效分配。

2.1.各護(hù)理崗位護(hù)士績(jī)效工資系數(shù)

擔(dān)任

擔(dān)任責(zé)任擔(dān)任教學(xué)擔(dān)任病房擔(dān)任治療

護(hù)理崗位基本系數(shù)ICU/CCU

組長(zhǎng)系數(shù)老師系數(shù)主班系數(shù)班系數(shù)

主班系數(shù)

N31.51.71.71.71.21.1

N21.31.51.51.51.11.1

N111.21.21.211

N00.45

2.2.績(jī)效工資系數(shù)計(jì)算方法

（科室績(jī)效工資總數(shù)一工資績(jī)效一獎(jiǎng)勵(lì)基金）+護(hù)士崗位系數(shù)總和

2.3.新晉N1護(hù)士績(jī)效計(jì)算方法

a）病區(qū)、急診新晉N1護(hù)士前3個(gè)月給予績(jī)效的80%,系數(shù)0.8。

b）ICU、CCU新晉N1護(hù)士第一年給予績(jī)效的80幅系數(shù)0.8；第二年給予績(jī)效的

90%,系數(shù)0.9；第三年給予績(jī)效的100臨系數(shù)1。

2.4.其他

a）護(hù)理績(jī)效小組有權(quán)調(diào)配科室獎(jiǎng)勵(lì)基金（不超過(guò)5%）和不在崗護(hù)士績(jī)效工資。

b）外出進(jìn)修護(hù)士發(fā)放基本績(jī)效工資（績(jī)效工資1）。

c）人員調(diào)動(dòng)時(shí)按照實(shí)際天數(shù)發(fā)放績(jī)效工資。

9

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-034-01

文件名稱：工休座談會(huì)制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

工休座談會(huì)制度

1.工休座談會(huì)是醫(yī)護(hù)人員與住院患者和家屬面對(duì)面交流的重要活動(dòng)。

2.醫(yī)院每季度召開(kāi)一次工休座談會(huì)，醫(yī)院隨機(jī)抽取各病區(qū)住院患者及家屬2-3名。

病區(qū)每月召開(kāi)一次工休座談會(huì)，參會(huì)對(duì)象是在本病區(qū)住院患者及家屬。

3.工休座談會(huì)召開(kāi)時(shí)間：醫(yī)院每季度最后一個(gè)月，擇日召開(kāi)；病區(qū)每月最后一周擇

日召開(kāi)，具體日期由各病區(qū)結(jié)合實(shí)際情況而定，特殊情況隨時(shí)召開(kāi)。

4.工休座談會(huì)內(nèi)容：

4.1.征求患者在住院期間對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)技術(shù)、健康教育、質(zhì)量安全、后勤管理及

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見(jiàn)和建議。

4.2.向患者及家屬宣傳住院管理制度、疾病相關(guān)知識(shí)、安全防范措施等。

4.3.會(huì)議記錄內(nèi)容：工休座談會(huì)召開(kāi)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人、會(huì)議內(nèi)容、問(wèn)

題、處理措施及改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

4.4.對(duì)于住院患者和家屬的合理意見(jiàn)及建議，所在病區(qū)認(rèn)真對(duì)待，積極整改。如有

困難不能自行解決，要及時(shí)反饋給有關(guān)職能科室，協(xié)調(diào)解決。

4.5.職能科室積極組織調(diào)查，制定相應(yīng)措施，落實(shí)到位并及時(shí)做好反饋。

10

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-040-01

文件名稱：護(hù)理病例討論制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年7月

護(hù)理病例討論制度

1.護(hù)理部選擇適當(dāng)?shù)囊呻y病例，每季度組織一次護(hù)理病例討論會(huì)。

2.各病區(qū)不定期組織護(hù)理病例討論會(huì)。

3.護(hù)理部或病區(qū)每次進(jìn)行討論時(shí)，需提前做好準(zhǔn)備，疑難病例所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)將有

關(guān)材料進(jìn)行整理，作出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論的人員。

4.全院性討論由護(hù)理部主持，病區(qū)討論由護(hù)士長(zhǎng)或N3護(hù)士主持，所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)

或責(zé)任護(hù)士介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)。討論結(jié)

束后由主持人作總結(jié)。

5.凡遇疑難病例，由護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)理人員參加由科主任主持的疑難病例討論

會(huì)，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。

6.對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，護(hù)士長(zhǎng)須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前

討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求。

7.凡遇疑難病例討論、重大或新開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)有專門(mén)記錄，經(jīng)護(hù)理部和護(hù)士

長(zhǎng)審核后歸檔保存。

11

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào):XXXX-ZD-003-02

文件名稱：護(hù)理查房制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)理查房制度

1.護(hù)理查房包括質(zhì)量查房、業(yè)務(wù)（個(gè)案）查房。

2.護(hù)理部每?jī)蓚€(gè)月組織一次全院性質(zhì)量查房。質(zhì)量查房先由全院護(hù)士長(zhǎng)對(duì)該病區(qū)進(jìn)

行現(xiàn)場(chǎng)檢查，并進(jìn)行反饋。本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)作護(hù)理工作匯報(bào)，護(hù)理部主任組織討論、

現(xiàn)場(chǎng)答復(fù)或提出整改意見(jiàn)。

3.護(hù)理部每?jī)蓚€(gè)月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)（個(gè)案）查房。針對(duì)患者病情提出護(hù)理問(wèn)題，

制訂護(hù)理措施并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論。結(jié)合臨床實(shí)際介紹新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的

進(jìn)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，通過(guò)查房解決實(shí)際問(wèn)題，促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理

理論水平的提高。

4.查房前要做好準(zhǔn)備，并提前通知。

5.各級(jí)管理者應(yīng)對(duì)整個(gè)查房過(guò)程給予指導(dǎo)并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，評(píng)價(jià)查房效果，制定改

進(jìn)措施。

12

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-004-02

文件名稱：護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度

1.全體護(hù)士長(zhǎng)輪流參加夜間查房，夜間查房時(shí)間由護(hù)理部隨機(jī)確定。

2.查房人員負(fù)責(zé)檢查全院護(hù)理工作，行使護(hù)理部工作職權(quán)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題及時(shí)解決,

并做好記錄，次日晨向護(hù)理部報(bào)告。

3.查房?jī)?nèi)容包括各病房護(hù)理人員著裝、在崗情況、護(hù)士對(duì)危重患者病情的掌握、護(hù)

理技術(shù)操作是否符合規(guī)程、病房管理、環(huán)境衛(wèi)生、陪護(hù)等，督促檢查各項(xiàng)護(hù)理工

作的落實(shí)。

4.組織并參加危重患者的搶救。

5.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)堅(jiān)守崗位，認(rèn)真負(fù)責(zé)。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-029-01

文件名稱：護(hù)理評(píng)估管理規(guī)定審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)理評(píng)估管理規(guī)定

1.持有衛(wèi)生主管部門(mén)頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士，才具備為患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的資

質(zhì)。

2.門(mén)診護(hù)士對(duì)來(lái)院就診的普通患者進(jìn)行分診，發(fā)現(xiàn)有突然病情變化或病情危重者要

立即通知醫(yī)生，同時(shí)給予評(píng)估。必要時(shí)送急診科進(jìn)行搶救，評(píng)估表必須隨患者轉(zhuǎn)

往相應(yīng)科室。

3.急診護(hù)士對(duì)所有急診患者進(jìn)行分診，并評(píng)估患者病情，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，評(píng)估

表必須隨患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)科室。

4.對(duì)所有的門(mén)、急診患者和住院患者進(jìn)行疼痛篩查，出現(xiàn)疼痛時(shí)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。

5.新入院患者的入院（初始）護(hù)理評(píng)估記錄，必須在本班內(nèi)完成。入院評(píng)估表分成

人和兒童兩種，兒童評(píng)估表用于14周歲以下（包括14周歲）。

5.1.護(hù)士詢問(wèn)和查體后按照護(hù)理評(píng)估單的項(xiàng)目逐一填寫(xiě)，不得有漏項(xiàng)，在詢問(wèn)和查

體時(shí)要掌握方法和技巧。

5.2.護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)內(nèi)容不得抄襲醫(yī)生病歷，更不得編造。當(dāng)評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生記錄有

不一致時(shí)，要與醫(yī)生共同探討，以求護(hù)理評(píng)估的客觀性與準(zhǔn)確性。

5.3.需要用語(yǔ)言特殊描述時(shí)，除患者主訴或家屬代訴外，均要求使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

5.4.在全面評(píng)估患者后，護(hù)士要對(duì)所發(fā)現(xiàn)有意義的癥狀和體征，綜合分析、歸納，

準(zhǔn)確提出護(hù)理問(wèn)題。

5.5.初步評(píng)估后確定是否需要進(jìn)行特殊評(píng)估，特殊評(píng)估中如有高危結(jié)果，按規(guī)定逐

級(jí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)。住院期間各項(xiàng)特殊評(píng)估要按照評(píng)估表的要求定期復(fù)評(píng)。

5.6.確保轉(zhuǎn)科患者的護(hù)理評(píng)估完整、連續(xù)。

5.7.責(zé)任護(hù)士在為患者進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)制定患者的出院護(hù)理計(jì)劃。

5.8.對(duì)于兒童、青少年、年老體弱者、臨終患者、具有劇烈疼痛或慢性疼痛的患者、

類(lèi)似有藥物/酒精依賴等特殊人群的患者需要進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估。

14

附：個(gè)性化護(hù)理評(píng)估SOP

1.目的

對(duì)護(hù)理的特殊群體進(jìn)行個(gè)性化初步評(píng)估，以便能及時(shí)了解患者存在的問(wèn)題并及時(shí)

采取針對(duì)性的護(hù)理措施。

2.適用范圍和人員職責(zé)

2.1.適用范圍：醫(yī)院需要對(duì)一下人群進(jìn)行

個(gè)性化評(píng)估：兒童；

青少年；年

老體弱者；

絕癥患者、臨終患者；具有劇烈

疼痛或慢性疼痛的患者；情緒或

精神紊亂的患者；

疑似有藥物和、或酒精依賴的患者；（可接受的保護(hù)隱私的方式進(jìn)行評(píng)估）

傳染性疾病患者；

正在接受化療或放射治療的患者；

免疫系統(tǒng)收到破壞的患者。

2.2.人員職責(zé)：（人員資質(zhì)）

2.2.1.護(hù)理部主任負(fù)責(zé)批準(zhǔn)本規(guī)程，并確認(rèn)其正確實(shí)施。

2.2.2.臨床護(hù)士在評(píng)估時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)程。

2.2.3.護(hù)理質(zhì)控組負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查其正確實(shí)施。

3.評(píng)估方法：（評(píng)估流程）

3.1.對(duì)住院的特殊群體均要進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估。

3.1.1.持有衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士，才具備為患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估

的資質(zhì)。

3.1.2.責(zé)任護(hù)士在詢問(wèn)和查體時(shí)要掌握方法和技巧。

3.2.篩選出住院患者中的特殊群體：

3.2.1.責(zé)任護(hù)士應(yīng)用相應(yīng)的評(píng)估表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。

3.2.2.如有需要，評(píng)估時(shí)應(yīng)包括其家屬。

3.2.3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

3.2.4.評(píng)估時(shí)為特殊群體的患者制定出院計(jì)劃。

15

3.3.對(duì)臨終患者的個(gè)性化評(píng)估：

3.3.1.根據(jù)患者及家屬的個(gè)性化需要，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。

3.3.2.根據(jù)患者身體狀況進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估。

3.3.3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的治療及護(hù)理。

3.3.4.把評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

16

附：門(mén)診患者護(hù)理評(píng)估SOP

1.目的

正確使用門(mén)診評(píng)估系統(tǒng)，為進(jìn)一步了解患者病情做好準(zhǔn)備。

2.適用范圍和人員職責(zé)

2.1.適用范圍

適用于門(mén)診患者。

2.2.人員職責(zé)

2.2.1.護(hù)理部負(fù)責(zé)批準(zhǔn)本規(guī)程，并確認(rèn)其正確實(shí)施。

2.2.2.門(mén)診護(hù)士按本規(guī)程正確評(píng)估患者。

2.2.3.護(hù)理部負(fù)責(zé)確認(rèn)本規(guī)程生效并監(jiān)督其正確實(shí)施。

3.操作過(guò)程

3.1.使用前準(zhǔn)備：

3.1.1.護(hù)士準(zhǔn)備：穿戴整齊，注重儀容儀表。

3.1.2.物品準(zhǔn)備：門(mén)診評(píng)估工具，記錄表。

3.2.具體操作

3.2.1.持有衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士，才具備為患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估

的資質(zhì)。

3.2.2.巡診護(hù)士持門(mén)診評(píng)估表對(duì)候診病人進(jìn)行評(píng)估。

3.2.3.評(píng)估患者的就診方式及心血管癥狀。

3.2.4.如就診患者出現(xiàn)不適，根據(jù)評(píng)估結(jié)果安排提前就診。

3.2.5.如就診患者出現(xiàn)病情變化，導(dǎo)診護(hù)士協(xié)助進(jìn)行相關(guān)處理，如有需要送急診進(jìn)

行搶救。

3.2.6.門(mén)診護(hù)士負(fù)責(zé)將評(píng)估特殊結(jié)果與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行交接。

3.3.評(píng)估表由門(mén)診統(tǒng)一負(fù)責(zé)保存。

17

附：疼痛護(hù)理評(píng)估SOP

1.目的：

在疼痛診療過(guò)程中，結(jié)合病人主觀感受提供較客觀的依據(jù)，調(diào)整治療方案。

2.適用范圍和人員職責(zé)：

2.1.適用范圍

心內(nèi)科就診患者。

2.2.人員職責(zé)

2.2.1.主管護(hù)理的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)批準(zhǔn)本規(guī)程，并確認(rèn)其正確實(shí)施。

2.2.2.所有臨床護(hù)理人員在執(zhí)行相關(guān)操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)程。

2.2.3.護(hù)理部質(zhì)控組負(fù)責(zé)確認(rèn)本規(guī)程生效并監(jiān)督其正確實(shí)施。

3.操作過(guò)程：

3.1.評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)

3.2.雙擊進(jìn)入“護(hù)理評(píng)估信息系統(tǒng)”。

3.2.1.輸入評(píng)估者的員工號(hào)及密碼進(jìn)入操作系統(tǒng)。

3.2.2.輸入患者的ID號(hào)，進(jìn)入該患者的評(píng)估界面。

3.2.3.單擊“護(hù)理評(píng)估”選擇“持續(xù)疼痛評(píng)估二

3.2.4.進(jìn)入“持續(xù)疼痛評(píng)估”后選擇疼痛部位及疼痛性質(zhì)。

3.2.5.通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

3.3.效果評(píng)價(jià)

3.3.1.重復(fù)上述操作流程。

3.3.2.評(píng)估患者癥狀緩解。

3.3.3.上傳PDF3.4.

疼痛評(píng)估流程圖

18

4,專有名詞及定義

疼痛是一種發(fā)生在個(gè)體存在或潛在組織傷害的一種不愉快的感覺(jué)及情緒經(jīng)驗(yàn)，疼

痛永遠(yuǎn)是主觀的。

19

附：住院患者護(hù)理評(píng)估SOP

1.目的：

正確采集患者信息，為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)

2.適用范圍和人員職責(zé)：

2.1.適用范圍：適用于

所有住院患者

2.2.人員職責(zé)

2.2.1.護(hù)理部主任負(fù)責(zé)批準(zhǔn)本規(guī)程，并確認(rèn)其正確實(shí)施。

2.2.2.臨床護(hù)士在執(zhí)行住院評(píng)估時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)程。

2.2.3.護(hù)理部負(fù)責(zé)確認(rèn)本規(guī)程生效并監(jiān)督其正確實(shí)施。

3.操作過(guò)程：

3.1.使用前準(zhǔn)備：環(huán)境準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、移動(dòng)護(hù)理車(chē)的準(zhǔn)備

3.1.1.進(jìn)入護(hù)理系統(tǒng)并打開(kāi)進(jìn)入相應(yīng)網(wǎng)址

3.1.2.錄入員工號(hào)及密碼

3.1.3.選擇所在病區(qū)

3.1.4.選擇患者床號(hào)及姓名

3.1.5.進(jìn)入患者系統(tǒng)

3.2.護(hù)理評(píng)估（在住院后當(dāng)班內(nèi)完成）

3.2.1.入院宣教

3.2.1.1.自我介紹

3.2.1.2.環(huán)境介紹

3.2.1.3.醫(yī)院陪伴制度介紹

3.2.2.患者資料采集

3.2.3.提出護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施

3.2.3.1.跌倒評(píng)估

3.2.3.2.疼痛評(píng)估

3.2.3.3.自理能力評(píng)估

3.2.3.4.壓瘡評(píng)估

3.2.4.入院一般護(hù)理記錄

3.2.5.術(shù)前宣教

3.2.6.術(shù)后宣教

3.2.6.1.術(shù)后新增護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施

20

3.2.6.2.術(shù)后護(hù)理問(wèn)題的及時(shí)評(píng)價(jià)

3.2.7.護(hù)理效果評(píng)價(jià)

3.2.8.出院宣教及健康指導(dǎo)

護(hù)理評(píng)估流程圖

21

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào):XXXX-ZD-008-02

文件名稱：護(hù)理會(huì)診制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)理會(huì)診制度

1.對(duì)于本病區(qū)不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其他科室或多科室進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，護(hù)

士長(zhǎng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)，并提出希望會(huì)診的科室或相關(guān)人員。

2.申請(qǐng)科室填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。填寫(xiě)完

整后，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，通知護(hù)理部。

3.護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作。即：負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，會(huì)

診時(shí)間確定后，通知申請(qǐng)科室。

4.會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。

5.護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員書(shū)寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上。

6.參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士、N3護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)。

7.所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-027-02

文件名稱：護(hù)理培訓(xùn)制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2014年12月

護(hù)理培訓(xùn)制度

1.新護(hù)士培訓(xùn)制度

1.1.目的：通過(guò)參加醫(yī)院、護(hù)理部的崗前培訓(xùn)，使新護(hù)士獲得為患者提供服務(wù)所必

需的知識(shí)和技能，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，具有適應(yīng)我院各護(hù)理崗位的基本能力。

1.2.崗前培訓(xùn)

1.2.1.崗前培訓(xùn)分為：全院性崗前培訓(xùn)；護(hù)理部崗前培訓(xùn)

1.2.2.崗前培訓(xùn)參與人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到崗，并負(fù)責(zé)所有崗前培訓(xùn)計(jì)劃中所涉及的課程。

1.2.3.崗前培訓(xùn)的具體內(nèi)容：

1.2.3.1.全院性崗前培訓(xùn)：由人力資源部組織，護(hù)理部參與。目標(biāo)是使新護(hù)士了解醫(yī)

院辦院宗旨、服務(wù)理念、醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度等，培訓(xùn)時(shí)間為2周。

1.2.3.2.護(hù)理部崗前培訓(xùn)：內(nèi)容是護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士守則、護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范、護(hù)理理

念、溝通技巧、基本知識(shí)和基本護(hù)理技能、急救知識(shí)。目標(biāo)是增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量

意識(shí)，護(hù)理安全意識(shí)、規(guī)范工作流程和護(hù)理操作技能，提高應(yīng)急處理能力。

培訓(xùn)時(shí)間為1周，經(jīng)護(hù)理部理論和技能考核合格后方可進(jìn)入臨床工作。

1.3.輪轉(zhuǎn)期培訓(xùn)

1.3.1.新護(hù)士經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)及考核合格后，按照護(hù)理部制定的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行為期一

年的全院輪轉(zhuǎn)。

1.3.2.在一年的輪轉(zhuǎn)期間參加護(hù)理部組織的每月一次的護(hù)理基本理論培訓(xùn)，出勤率

298%。

1.3.3.完成輪轉(zhuǎn)科室對(duì)其進(jìn)行的護(hù)理理論及操作技術(shù)考核。

1.3.4.參加護(hù)理部組織的每半年一次的護(hù)理理論考核。

1.3.5.各科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后新護(hù)士本人做好總結(jié)，護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)老師進(jìn)行理論和護(hù)理

技術(shù)考試并做整體評(píng)價(jià)，記錄在輪轉(zhuǎn)評(píng)估表中。

2.?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度

2.1.培訓(xùn)目標(biāo)

2.1.1.由護(hù)理部負(fù)責(zé)每年制定?？谱o(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃。

2.1.2.按計(jì)劃對(duì)手術(shù)室、ICU、急診急救、糖尿病、血液凈化護(hù)理等專業(yè)或重點(diǎn)?？?/p>

23

領(lǐng)域選派人員參加國(guó)家及省市級(jí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，提高我院?？谱o(hù)理水平，為患

者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

2.2.專科護(hù)士選派資格

2.2.1.應(yīng)有良好的職業(yè)道德，熱愛(ài)護(hù)理事業(yè)和全心全意為患者服務(wù)精神。

2.2.2.必須為中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士，護(hù)理專業(yè)大專以上學(xué)歷，護(hù)師及以上職稱，

在相關(guān)?？乒ぷ?年以上。

2.2.3.除具備完成本崗位職責(zé)的能力外，還應(yīng)具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論、基本技能和較好

的專科護(hù)理知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.2.4.條件合格者，本人自愿并經(jīng)科室推薦后，由護(hù)理部綜合考評(píng)進(jìn)行選拔。

3.護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理骨干培訓(xùn)制度

3.1.目標(biāo)：通過(guò)參加國(guó)家、省市及醫(yī)院的護(hù)理管理培訓(xùn)，使護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理骨干獲得護(hù)

理管理所必需的知識(shí)和能力，具有適應(yīng)我院護(hù)理管理崗位的能力。

3.2.培訓(xùn)計(jì)劃

3.2.1.由護(hù)理部統(tǒng)一安排，每年舉行1-2次的護(hù)理管理專題培訓(xùn)。

3.2.2.組織護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理骨干積極參加天津市舉辦的各種護(hù)理管理學(xué)習(xí)班。

3.2.3.護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理骨干每年參加國(guó)家級(jí)護(hù)理管理培訓(xùn)至少一次。

3.2.4.人力資源部、護(hù)理部每年對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核一次。

4.護(hù)士分層培訓(xùn)與考核制度

4.1.目標(biāo)：通過(guò)加強(qiáng)各層級(jí)護(hù)士的基本功訓(xùn)練，使護(hù)士掌握和運(yùn)用護(hù)理基礎(chǔ)理論、

基本知識(shí)、基本技能，進(jìn)一步提高護(hù)士隊(duì)伍技術(shù)水平，提升護(hù)士的人文素質(zhì)，

提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.2.科內(nèi)培訓(xùn)考核要求

4.2.1.每月組織一次護(hù)理查房

4.2.2.每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行考核。

4.2.3.負(fù)責(zé)組織護(hù)士的護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)和考核。

4.2.4.護(hù)理技術(shù)操作考核項(xiàng)目可根據(jù)各科特點(diǎn)制定。

4.3.院內(nèi)培訓(xùn)及考核計(jì)劃

4.3.1.由護(hù)理部統(tǒng)一安排，每月對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。

4.3.2.NO護(hù)士必須參加醫(yī)院組織的入職培訓(xùn)，畢業(yè)一年內(nèi)16項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作必須達(dá)

標(biāo)，掌握基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和?？苹局R(shí)。

4.3.3.N1護(hù)士在第一年培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)。

每年進(jìn)行理論和操作考核『2次。

24

4.3.4.N2護(hù)士：參與科室?guī)Ы膛c科研工作，負(fù)責(zé)學(xué)生的操作和理論培訓(xùn)。每年進(jìn)行

理論和操作考核1次。

4.3.5.N3護(hù)士：負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室的護(hù)理科研、護(hù)理論文的工作。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-026-01

文件名稱：護(hù)士分級(jí)管理制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)士分級(jí)管理制度

1.醫(yī)院根據(jù)臨床護(hù)理崗位的技術(shù)和專業(yè)要求，對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層級(jí)管理。

2.根據(jù)護(hù)士的工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱、學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力等綜合因素，

確定層級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)。

3.依據(jù)護(hù)士分層級(jí)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)重點(diǎn)等實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管

理工作。

4.制定各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施相應(yīng)層級(jí)的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格，方能具備晉

級(jí)條件。

5.科室應(yīng)根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行合理分工、

分層管理，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。

6.醫(yī)院應(yīng)定期遵照考核標(biāo)準(zhǔn)及晉級(jí)條件，對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行綜合考核及評(píng)定，考核

合格，方能晉級(jí)。

7.醫(yī)院對(duì)護(hù)士進(jìn)行綜合考核時(shí)，應(yīng)當(dāng)與日常工作表現(xiàn)及臨床護(hù)理實(shí)踐能力為主要依

據(jù)，做到公開(kāi)、公平、公正、客觀、科學(xué)。

8.護(hù)士的薪酬分配向臨床一線護(hù)理工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，并

與層級(jí)護(hù)士考核相結(jié)合。

9.各層級(jí)護(hù)理人員比例應(yīng)科學(xué)合理，N1-N4其比例原則為4:3:2:1,可根據(jù)醫(yī)院及科

室的實(shí)際情況酌情調(diào)整。

10.護(hù)理部成立考評(píng)組織，N0-N4級(jí)護(hù)士均由護(hù)理部組織實(shí)施考核。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-023-02

文件名稱：護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度

1.新畢業(yè)護(hù)士在工作第一年全院各科室輪轉(zhuǎn)，按照護(hù)理部制定的護(hù)士輪科計(jì)劃進(jìn)行

輪轉(zhuǎn)。

2.ICU、CCU輪轉(zhuǎn)2個(gè)月，內(nèi)科、外科、兒科、手術(shù)室、介入中心、急診輪轉(zhuǎn)1個(gè)月。

3.各科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后輪轉(zhuǎn)護(hù)士做好總結(jié)，護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)老師對(duì)其進(jìn)行護(hù)理理論和技

術(shù)操作考核，并對(duì)其進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，記錄在輪轉(zhuǎn)評(píng)估表中。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-035-01

文件名稱：護(hù)士院內(nèi)調(diào)配及輪換制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)士院內(nèi)調(diào)配及輪換制度

1.院內(nèi)護(hù)理人力資源調(diào)配方案

1.1.科室護(hù)理人力資源相對(duì)短缺，影響科室正常開(kāi)展工作時(shí)，如科室突然接收大量

急診患者，或者科室在短期內(nèi)大量減員等，護(hù)理部可在全院范圍內(nèi)實(shí)施護(hù)士人

力調(diào)配。

1.2.護(hù)士人力調(diào)配依照層級(jí)原則實(shí)施。當(dāng)科室出現(xiàn)護(hù)理人力資源相對(duì)短缺，影響科

室正常開(kāi)展工作時(shí)，首先由護(hù)士長(zhǎng)在本病區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)解決，以保證護(hù)理工作的正

常運(yùn)行。

1.3.病區(qū)內(nèi)不能協(xié)調(diào)解決人力資源情況，護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出申請(qǐng)，護(hù)理部安排護(hù)

理人力資源庫(kù)中的機(jī)動(dòng)人員或從其它科室調(diào)動(dòng)對(duì)繁忙科室進(jìn)行支援。

1.4.護(hù)理部設(shè)立護(hù)理人力資源庫(kù)，儲(chǔ)備一定數(shù)量的機(jī)動(dòng)護(hù)士，以備護(hù)理部隨時(shí)調(diào)配。

2.緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配（見(jiàn)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配應(yīng)急規(guī)定）

3.院內(nèi)護(hù)士輪崗

3.1.護(hù)理部為提高醫(yī)院內(nèi)護(hù)理人力資源的有效利用，使每位護(hù)士能勝任醫(yī)院內(nèi)多個(gè)

崗位工作，計(jì)劃每年臨床護(hù)士的七分之一人員進(jìn)行輪崗，使護(hù)士熟悉多個(gè)崗位

技能。

3.2.護(hù)理部每年提出護(hù)士輪崗計(jì)劃，送報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)、護(hù)理部具體實(shí)施。

3.3.護(hù)士輪崗管理流程：

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào):XXXX-ZD-041-01

文件名稱：護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度審核人：董X

批準(zhǔn)人:劉XX生效日期：2021年7月

護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

1.科室應(yīng)設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護(hù)士長(zhǎng)）擔(dān)任總指

揮，負(fù)責(zé)對(duì)科室在治療用藥、輸血核對(duì)、執(zhí)行治療操作、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、

護(hù)理安全等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。

2.科室在護(hù)理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，應(yīng)該有嚴(yán)格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流

程，在突發(fā)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、責(zé)任追

究。

3.科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)該由科室相關(guān)負(fù)責(zé)人組成，進(jìn)行責(zé)任分管，組織應(yīng)急梯隊(duì)。

科室各部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的相關(guān)工作。

4.對(duì)于護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹

依靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷、加強(qiáng)合作的原則。

5.科室應(yīng)建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測(cè)，做好各個(gè)班次的交接班工作?？剖覒?yīng)該加強(qiáng)護(hù)士

搶救能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全意識(shí)的教育。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練，采取護(hù)

士考核達(dá)標(biāo)上崗的管理方法，做到人人知曉科室應(yīng)急上報(bào)流程及應(yīng)急預(yù)案，確保

監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

6.任何個(gè)人對(duì)突發(fā)事件不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

7.科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核

實(shí)、取證、采取必要的控制措施，及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況并決定是否啟動(dòng)突發(fā)事件的

應(yīng)急預(yù)案。

8.突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后科室人員必須及時(shí)到達(dá)規(guī)定的崗位，服從統(tǒng)一指揮、調(diào)

動(dòng)。

9.科室應(yīng)根據(jù)事件的關(guān)鍵環(huán)境管理出現(xiàn)的問(wèn)題，組織相關(guān)人員分析、討論，認(rèn)真總

結(jié)原因。對(duì)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-024-02

文件名稱：緊急狀況下護(hù)理人員調(diào)配應(yīng)急規(guī)定審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期:2021年12月

緊急狀況下護(hù)理人員調(diào)配應(yīng)急規(guī)定

近年來(lái)，由于各類(lèi)突發(fā)公共事件的明顯增多，新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒發(fā)與

實(shí)施，為提高護(hù)理人員的應(yīng)急能力和救護(hù)水平，加強(qiáng)患者的安全管理，保證護(hù)理環(huán)節(jié)

和關(guān)鍵過(guò)程，特制定此規(guī)定。

1.全院各科護(hù)理人員接到突發(fā)公共事件或院內(nèi)有大批急需搶救患者等緊急通知時(shí)，

立即啟動(dòng)護(hù)理部制定的緊急狀況下護(hù)理人員調(diào)配應(yīng)急規(guī)定。

1.1.正常工作日：護(hù)士長(zhǎng)立即報(bào)告護(hù)理部主任，由護(hù)理部主任在全院范圍內(nèi)協(xié)調(diào)護(hù)

理人員。

1.2.周六、日：責(zé)任組長(zhǎng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，若本科室不能解決，立即報(bào)告護(hù)理部主

任，全院各科室合理抽調(diào)現(xiàn)崗護(hù)士立即支援。

1.3.法定假日期間：責(zé)任組長(zhǎng)立即報(bào)告值班護(hù)士長(zhǎng)，值班護(hù)士長(zhǎng)盡早向護(hù)理部主任

及總值班匯報(bào)；值班護(hù)士長(zhǎng)行使護(hù)理部職權(quán)，在全院各科室合理抽調(diào)現(xiàn)崗護(hù)士

立即支援。

1.4.所調(diào)配人員接到通知后必須在5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不得以任何理由為借口拖延

到達(dá)時(shí)間，更不允許不到搶救現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后必須聽(tīng)從所在科室護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)

任組長(zhǎng)指揮，投入搶救工作。

1.5.護(hù)理部主任或值班護(hù)士長(zhǎng)接到通知后，在組織調(diào)配護(hù)理人員的同時(shí)，要以最快

的速度到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助搶救。

2.在節(jié)假日期間，在科室患者人數(shù)突然增加或重癥患者的增加急需增加值班護(hù)理人

員時(shí)，如己不能保證護(hù)理工作的安全，責(zé)任組長(zhǎng)可請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)具體

情況適當(dāng)調(diào)配人力，確保護(hù)理工作的質(zhì)量及患者的安全。

30

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-006-02

文件名稱：護(hù)理排班制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)理排班制度

1.護(hù)理排班要嚴(yán)格依照科學(xué)、合理、連續(xù)的原則進(jìn)行安排，以適應(yīng)以患者為中心的

責(zé)任制整體護(hù)理模式，并保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2.各崗護(hù)士職責(zé)明確，人員搭配合理，保證各班次有序交接。

3.排班要遵循一定規(guī)律，班次排好后未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意（一般情況下）不得隨意變動(dòng)。

4.遇有緊急情況，護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)人員調(diào)配。

5.護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)工作情況，施行（試行）彈性排班制度。

31

文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-012-02

文件名稱：護(hù)理值班、交接班制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

護(hù)理值班、交接班制度

1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前10分鐘到病房，了解病房患者動(dòng)態(tài)變化，清點(diǎn)

交接物品、藥品。交接完畢，交班者方可離崗。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品，

為下一班做好各種物品準(zhǔn)備。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理器械物品等交待不清，

應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由接班者

負(fù)責(zé)。接班責(zé)任組長(zhǎng)提前分配好本班護(hù)士及護(hù)理員所負(fù)責(zé)的患者。

4.交班內(nèi)容及要求

4.1.交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)，以及新入

院、手術(shù)前、手術(shù)日、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護(hù)

理。

4.2.交清醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本和各項(xiàng)處置完成情況。

4.3.床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)患者的病情，如生命體征、輸液、皮

膚、各種管路、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況，并交接患者的飲食、睡

眠、排便及心理狀態(tài)等情況。

4.4.交、接班者共同巡視檢查病房清潔、整齊、安靜、安全等情況。

4.5.接班者清點(diǎn)毒麻藥、備用藥和醫(yī)療器械，若賬物數(shù)量不符，及時(shí)與交班者核對(duì)。

4.6.交接班做到六不交接：

4.6.1.工作不完不交接。

4.6.2.重病護(hù)理不周不交接。

4.6.3.為下班工作準(zhǔn)備不全不交接。

4.6.4.物品器械數(shù)目不清不交接。

4.6.5.著裝不整齊不交接。

4.6.6.工作環(huán)境不整潔不交接。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-048-01

文件名稱：正確識(shí)別患者制度審核人：量X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2014年12月

正確識(shí)別患者制度

醫(yī)護(hù)人員必須以患者姓名、病案號(hào)兩種方式作為患者識(shí)別標(biāo)志。性別、出生日

期、住址、電話號(hào)碼等可作為患者識(shí)別的補(bǔ)充信息。病房號(hào)及床號(hào)不得作為患者的身

份識(shí)別標(biāo)志。

1.門(mén)、急診患者使用姓名、病案號(hào)作為識(shí)別標(biāo)志。

2.急診搶救室患者使用患者姓名（對(duì)于身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)

命名）與就診卡病歷號(hào)作為識(shí)別標(biāo)志，在患者進(jìn)入搶救室時(shí)記錄在腕帶上。

3.住院患者以姓名和腕帶上的病案號(hào)作為識(shí)別標(biāo)志。當(dāng)給患者用藥、輸血或血液制

品、抽血標(biāo)本或采集其他臨床檢驗(yàn)、檢查標(biāo)本，給患者進(jìn)行其他任何治療、操作、

處理服務(wù)時(shí)，都必須用執(zhí)行單與患者腕帶上的姓名及病案號(hào)核對(duì)，無(wú)誤后方可進(jìn)

行。

4.患者有效識(shí)別標(biāo)識(shí)（在患者腕帶和床頭卡上）：

4.1傳染病患者以直徑為1cm的藍(lán)色圓點(diǎn)標(biāo)識(shí)；

4.2過(guò)敏患者以直徑為1cm的紅色圓點(diǎn)標(biāo)識(shí)；

4.3回民患者以直徑為1cm的黃色圓點(diǎn)標(biāo)識(shí)。

5.核對(duì)患者時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)患者的姓名，待患者回答后，與手中執(zhí)行單信息進(jìn)行核對(duì)。

6.監(jiān)控措施：

6.1醫(yī)教部、護(hù)理部、藥劑科等職能部門(mén)在日常工作中要監(jiān)控和督導(dǎo)工作人員正確使

用患者的識(shí)別標(biāo)志；

6.2醫(yī)院質(zhì)控中心定期抽查員工正確識(shí)別患者制度執(zhí)行情況；

6.3加強(qiáng)員工培訓(xùn)，對(duì)全體員工進(jìn)行識(shí)別患者制度培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)不符合要求的行為要及

時(shí)糾正，避免出現(xiàn)患者識(shí)別錯(cuò)誤。

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文件類(lèi)別：護(hù)理管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-014-03

文件名稱：護(hù)理查對(duì)制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2014年12月

護(hù)理查對(duì)制度

1.電子醫(yī)囑查對(duì)制度

1.1.實(shí)施醫(yī)生與主班護(hù)士查對(duì)首位負(fù)責(zé)制（醫(yī)生自查及主班護(hù)士審核）

1.2.查對(duì)原則要遵循互查原則，每班要對(duì)上一班醫(yī)囑及執(zhí)行情況進(jìn)行查對(duì)。

1.3.醫(yī)囑查對(duì)內(nèi)容：醫(yī)囑類(lèi)別、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑執(zhí)行情況。

1.4.搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，有二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并

暫時(shí)保留用過(guò)的空安甑。除搶救患者外，護(hù)士一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

2.1.服藥、注射、輸液的全過(guò)程中必須嚴(yán)格進(jìn)行三查八對(duì)，雙人核對(duì)。

三查：操作前、操作中、操作后八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑

量、濃度、時(shí)間、批號(hào)和用法。

2.2.醫(yī)囑下達(dá)后，由兩名護(hù)士對(duì)其正確性與規(guī)范性進(jìn)行核對(duì)。

2.3.備藥時(shí)，由兩名護(hù)士將執(zhí)行單、藥品條碼與備用藥品進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后方可備

藥并雙人簽名。

2.4.給藥時(shí)必須使用信息系統(tǒng)對(duì)患者腕帶及藥品條碼信息掃碼核對(duì)，確認(rèn)后方可執(zhí)

行。

2.5.易致過(guò)敏藥，給藥前需詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁

，忌0

3.輸血查對(duì)制度：

3.1.護(hù)士接到輸血醫(yī)囑后，與另一名護(hù)士共同核對(duì)。

3.2.輸血前要注意三次雙人核對(duì)及核對(duì)內(nèi)容：第一次雙人查對(duì)：取血護(hù)士與血庫(kù)

人員共同查對(duì)血袋信息與血庫(kù)配血報(bào)告單的相關(guān)內(nèi)容：（受血者姓名、性別、

年齡、病案號(hào)、科別、床位、輸血原因、ABO血型、RH血型、診斷、院外條碼、

院內(nèi)條碼、血品、劑量、及配血日期、時(shí)間）是否一致及血袋有無(wú)破裂、血液

質(zhì)量是否正常。確認(rèn)后雙方在血庫(kù)配血報(bào)告單上簽字。第二次雙人查對(duì)：血

取回后，兩名護(hù)士需在治療室共同核對(duì)血袋信息與血庫(kù)配

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血報(bào)告單是否一致及血袋有無(wú)破損、血液質(zhì)量是否正常。第三次雙人查對(duì)：

輸血前，在患者床旁需兩名醫(yī)護(hù)人員再次將血袋信息與血庫(kù)配血報(bào)告單進(jìn)行

核對(duì)，并與患者確認(rèn)其床號(hào)、姓名、血型后方可輸注。

3.3.輸血時(shí)，須注意觀察輸血反應(yīng)，確保安全。

3.4.輸血完畢空血袋在2-8C冰箱保存24h后按醫(yī)療廢物處理。

4.附件

輸血查對(duì)流程

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口服藥查對(duì)流程

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醫(yī)囑查對(duì)流程

電子醫(yī)囑查對(duì)

夜班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑

醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑自查主班護(hù)士查對(duì).------------------

查對(duì)醫(yī)囑類(lèi)別檢查日間

醫(yī)囑執(zhí)行贏醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑類(lèi)別是否正確

（號(hào)對(duì)醫(yī)囑落實(shí)情”j

查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容查對(duì)口間醫(yī)囑內(nèi)容是否正

確，是否與患者病情相符查對(duì)日間醫(yī)囑執(zhí)

行日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)

查對(duì)日間護(hù)理級(jí)別、飲食等是否執(zhí)行正確，

如：床頭卡、護(hù)理級(jí)別、飲食是否與醫(yī)囑相