銀川博愛醫(yī)院護理質(zhì)量安全管理實施專項方案一

銀川博愛醫(yī)院護理質(zhì)量（安全）管理控制實施方案目錄：一、護理質(zhì)量管理小組二、護理質(zhì)量管理制度三、護理安全管理制度四、護理質(zhì)量檢驗管理制度五、護理質(zhì)量檢驗考評制度六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準七、護理質(zhì)量控制標準八、護理質(zhì)量管理方案九、護理質(zhì)量控制方案十、護理差錯事故管理匯報制度十一、護理缺點防范方法十二、護理質(zhì)量管理和連續(xù)改善一、護理質(zhì)量（安全）管理小組1、組織：組長：畢曉霞副組長：任紅彬組員：王雪梅、莊汝玉、李彥霞、李麗、張?zhí)煊?、工作任務（1）護理質(zhì)量管理是護理管理關鍵，護理質(zhì)理管理小組是護理質(zhì)量最高咨詢機構(gòu)。（2）定時開展質(zhì)量教育，負責護理人員培訓工作，提升全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一見解。樹立全心全意為患者服務思想，改善護理作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。確保護理安全，嚴防差錯事故。（3）負責判定護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。審校護理方面規(guī)章制度，并制訂各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（4）建立護理質(zhì)量確保體系，定時對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促檢驗和評價。（5）掌握科室診療、護理等護理質(zhì)量情況．立即制訂方法，不停提升護理質(zhì)量。（6）對重大護理質(zhì)量問題進行判定，對護理質(zhì)量中存在問題，提出整改要求。（7）定時向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。3、工作制度：（1）常常深入科室，調(diào)查研究相關護理質(zhì)量情況，指導臨床護理工作。（2）對全院護理質(zhì)量和工作效率，定時進行考評、分析和評價。（3）依據(jù)醫(yī)院護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。（4）每三個月召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)實狀況，尋求護理質(zhì)量缺點及微弱步驟，提出改善方法，制訂下季度質(zhì)量責任目標。（5）小組組員，負責護理質(zhì)量信息搜集和反饋，不?？偨Y(jié)經(jīng)驗，改善工作。二、護理質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院成立由副院長、護士長、部分主管護師組成護理質(zhì)量管理小組，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制訂并對護理質(zhì)量實施控制和管理,定時組織檢驗，發(fā)覺問題立即反饋。2、科室成立由質(zhì)控護士組成質(zhì)量檢驗小組,對本病房護理質(zhì)量進行檢驗，每七天一次，發(fā)覺問題立即反饋給護士長，分析原因并制訂整改方法。3、醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院護理質(zhì)量，每個月檢驗一次，檢驗結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改方法做具體統(tǒng)計。4、對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給崗位加分獎勵，最終一名者給崗位扣分，方便深入提升護理質(zhì)量，檢驗結(jié)果作為護士評先依據(jù)。三、護理安全管理制度1、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定時巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。3、認真實施各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,保障病人診療護理安全。4、遵醫(yī)囑實施各項護理操作、特殊診療、檢驗均需推行通知程序，5、觀察患者病情改變，按要求立即書寫護理統(tǒng)計。6、對開展新項目及新技術(shù)應立即制訂護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照實施。7、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格實施無菌技術(shù)操作規(guī)范。8、各類藥品放置有序，注意藥品配伍禁忌，親密觀察藥品不良反應、確保患者用藥安全。9、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按要求立即上報科室領導及醫(yī)院領導，不得隱瞞，并保留好病歷。10、護理用具、搶救儀器要定時檢驗，確保處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練多種儀器使用方法。11、按要求認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢驗及忽然發(fā)生病情改變等患者要床頭交接班。12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點統(tǒng)計及署名。13、按相關要求使用一次性醫(yī)療物品，并定時檢驗，預防過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。14、按要求處理醫(yī)用垃圾，預防再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。15、做好護士職業(yè)防護。16、住院期間要確?；颊甙踩?，病室通道要通暢，病房環(huán)境部署、設置設施應考慮病人安全，病房內(nèi)嚴禁吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，預防多種意外發(fā)生。17、制訂并落實突發(fā)事件應急處理預案和危重患者搶救護理預案。四、護理質(zhì)量檢驗管理制度（一）目標檢驗、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改善，提升護理質(zhì)量。（二）適用范圍護理質(zhì)量管理小組檢驗全院護理工作質(zhì)量。（三）護理質(zhì)量檢驗小組組成組長：畢曉霞副組長：任紅彬組員：王雪梅、莊汝玉、李彥霞、李麗、張?zhí)煊?、王麗麗、陳艷敏、王亞、陳巧珍、郝艷、魏興（四）檢驗方法護理質(zhì)量管理小組組織護理質(zhì)量檢驗小組每個月進行一次定時或不定時護理質(zhì)量檢驗，檢驗內(nèi)容對應過程相符。對部分步驟項目采取不定時突擊檢驗方法進行檢驗，并統(tǒng)計，立即分析、總結(jié)、反饋和向院領導匯報。（五）職責1、消毒隔離質(zhì)控小組組成：張?zhí)煊?、王麗麗要每個月對消毒隔離質(zhì)量進行檢驗，并分析、總結(jié)及反饋。2、搶救藥品、器械質(zhì)量檢驗小組組成：李麗、陳艷敏要每個月對搶救藥品、器械質(zhì)量進行檢驗、分析、總結(jié)及反饋。3、基礎護理質(zhì)量檢驗小組組成：李彥霞、王亞要每個月對基礎護理質(zhì)量進行檢驗、分析、總結(jié)及反饋。4、危重患者護理質(zhì)量檢驗小組組成：莊汝玉、陳巧珍要每個月對危重患者護理質(zhì)量進行檢驗、分析、總結(jié)及反饋。5、護理文書質(zhì)量檢驗小組：王雪梅、郝艷要每個月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢驗、分析、總結(jié)及反饋。6、技術(shù)考評小組組成：李彥霞、王亞要每個月對技術(shù)操作進行考評、分析、總結(jié)及反饋。7、病房管理質(zhì)量檢驗小組組成：任紅彬、魏興要每個月對病房管理質(zhì)量進行檢驗、分析、總結(jié)及反饋。8、整體護理質(zhì)量檢驗小組組成：任紅彬、王雪梅要每個月對整體護理質(zhì)量進行檢驗、分析、總結(jié)及反饋。（六）工作程序1、消毒隔離質(zhì)量檢驗(1)護理質(zhì)量管理小組制訂全院消毒隔離質(zhì)量檢驗標準。(2)病房檢驗項目包含：無菌技術(shù)操作、診療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供給室，依據(jù)科室特點制訂對應檢驗內(nèi)容。(3)質(zhì)控小組依據(jù)標準每個月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結(jié)果，有針對性地突出關鍵。(4)對檢驗、監(jiān)測中存在感染原因、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內(nèi)容立即間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全方面總結(jié)后反饋到科室。2、搶救藥品器械檢驗(1)由護理質(zhì)量管理小組制訂全院統(tǒng)一搶救藥品器械質(zhì)量檢驗標準。(2)檢驗項目包含：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序熟練程度。(3)搶救物品檢驗小組依據(jù)標準每個月對搶救藥品、器械質(zhì)量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結(jié)果，有針對性地突出關鍵。(4)搶救物品檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內(nèi)容立即間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全方面總結(jié)后反饋到科室。3、基礎護理質(zhì)量檢驗(1)護理質(zhì)量管理小組制訂臨床科室基礎護理質(zhì)量檢驗標準。(2)檢驗項目包含：新入院患者護理，按等級護理是否達成要求標準，病床單位質(zhì)量，晨晚間護理質(zhì)量，患者體位是否舒適、有沒有發(fā)生褥瘡，多種引流管及輸液患者護理、觀察、統(tǒng)計是否立即、正確，生活護理及“五送”到床前情況。(3)基礎護理質(zhì)量檢驗小組每個月對基礎護理質(zhì)量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結(jié)果突出關鍵。(4)基礎護理質(zhì)量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內(nèi)容立即間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全方面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。4、危重患者護理質(zhì)量檢驗(1)由護理質(zhì)量管理小組制訂醫(yī)院統(tǒng)一危重患者護理質(zhì)量檢驗標準。(2)檢驗項目包含:特級護理是否做到專員護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位質(zhì)量及患者頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者臥位是否舒適、安全，多種導管、引流管、輸液觀察、統(tǒng)計、護理、生活護理及“五送”到床前情況。(3)危重患者質(zhì)量檢驗小組每個月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全方面檢驗，并依據(jù)上月檢驗結(jié)果突出關鍵。(4)危重患者護理質(zhì)量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內(nèi)容立即間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全方面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。5、護理文書質(zhì)量檢驗(1)由護理質(zhì)量管理小組制訂醫(yī)院統(tǒng)一護理文書質(zhì)量檢驗標準。(2)檢驗項目包含：護士交班匯報、體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單書寫質(zhì)量。(3)護理文書質(zhì)量檢驗小組每個月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全方面檢驗，并針對上月檢驗結(jié)果突出關鍵。(4)護理文書質(zhì)量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析、總結(jié)，提出改善方法，統(tǒng)計時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全方面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。6、技術(shù)考評(1)技術(shù)考評標準為《50項護理技術(shù)操作手冊》。(2)技術(shù)考評小組每個月對工作人員進行護理技術(shù)抽查考試，技術(shù)考評小組應對考評中存在問題、微弱步驟進行指正，并進行分析、總結(jié)，統(tǒng)計內(nèi)容立即間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全方面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。7、病房管理質(zhì)量檢驗(1)由護理質(zhì)量管理小組制訂醫(yī)院病房管理質(zhì)量檢驗標準。(2)檢驗項目包含：護士長管理、病房環(huán)境、服務質(zhì)量。(3)病房管理質(zhì)量檢驗小組每個月對病房管理質(zhì)量進行全方面檢驗，并針對上月檢驗結(jié)果突出關鍵。(4)病房管理質(zhì)量檢驗小組對檢驗中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內(nèi)容立即間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全方面總結(jié)后反饋到科室。8、整體護理質(zhì)量檢驗(1)由護理質(zhì)量管理小組制訂整體護理質(zhì)量檢驗標準。(2)檢驗項目包含：入院接待、護理評定、診療、方法、統(tǒng)計、健康教育、出院指導質(zhì)量及患者滿意度。(3)整體護理質(zhì)量檢驗小組每個月對整體護理質(zhì)量進行一次檢驗，并針對上月檢驗結(jié)果突出關鍵。(4)整體護理質(zhì)量檢驗小組對整體護理中存在問題、微弱步驟進行分析，提出改善方法，統(tǒng)計內(nèi)容立即間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全方面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。9、護理質(zhì)量管理小組每六個月召開一次護理質(zhì)量檢驗討論會，由各檢驗小組匯報檢驗結(jié)果，指出問題、提出改善方法。護理質(zhì)量管理小組依據(jù)會議情況，進行全方面總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。10、質(zhì)量和年底獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，以合格率≥90%為合格（達標），凡質(zhì)量檢驗合格率≥90%者，領取要求金額獎金，質(zhì)量檢驗合格率未達90%，少一個百分點扣1%獎金，質(zhì)量檢驗合格率未達75%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額20%。11、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按相關要求另外處理。

五、護理質(zhì)量檢驗考評制度1、護理質(zhì)量檢驗考評工作由護理質(zhì)理管理小組負責。2、對護理質(zhì)量每個月進行一次全方面檢驗考評，并進行綜合評價。3、護理質(zhì)量管理小組要定時開展活動，做好事先控制，步驟控制和終末控制，發(fā)覺問題立即糾正，定時對病房護理質(zhì)量進行評價。4、護理質(zhì)理管理小組組員不定時進行隨機抽查。5、考評組員要嚴厲認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標準進行逐項評價。6、每個月將質(zhì)量檢驗結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，和當月崗位分掛鉤。7、定時召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢驗情況，找出存在問題，制訂出改善方法。六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準（一）護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標準：1、護理質(zhì)量管理小組有年度工作計劃、季安排、月關鍵及年工作總結(jié)。2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責并有落實方法，定時檢驗。3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全護理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，按PDCA循環(huán)不停總結(jié)，分析、改善。4、對科室危重、搶救工作能進行指導并有定時查房制度，檢驗護理統(tǒng)計情況。5、護理管理達成河北省、市衛(wèi)生局標準要求。6、護理訓練有計劃有落實方法；護理規(guī)范化培訓和繼續(xù)護理學教育率100％。（二）護士長工作質(zhì)量標準1、護士長含有?？谱o理學術(shù)帶頭人水平。2、正確立即傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組相關制度要求和要求，并在實際工作中認真落實實施。3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責明確，分工合理，彈性排班。有護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有年度工作計劃和總結(jié)。4、多種登記、報表按要求立即、正確完成，原始資料統(tǒng)計正確、完整。5、進行日間護士長查房和月病房護理全方面質(zhì)量檢驗，按PDCA循環(huán)，發(fā)覺問題立即進行糾偏處理。每個月向病房護理人員做相關護理工作總結(jié)及部署下月工作等，并有統(tǒng)計。6、教學、訓練計劃，有落實方法，護理人員年度考評率及合格率達標，護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育率100％。7、護理各項質(zhì)量指標達標率≥80％，病人滿意率不低于90％。8、完成醫(yī)院要求其它相關工作。（三）護理人員服務質(zhì)量標準：1、護士著裝整齊，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。2、認真實施護士崗位職責，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。3、護理人員在服務過程中應遵照“熱情主動、細致周到、表現(xiàn)人文關心”標準，具體要做到以下幾點：(1)注意合適稱謂，實施首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)立即滿足病人需要。4、服務對象對護理人員服務態(tài)度滿意率≧90％。（四）基礎護理質(zhì)量標準1、新入院病人，由當班護士負責宣傳教育，病人個人衛(wèi)生良好。2、按護理等級要求，定時巡視病人，認真實施交接班制度，發(fā)覺病情改變立即匯報醫(yī)生，立即處理，立即、正確統(tǒng)計。3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四立即：巡視病房、觀察病人、匯報醫(yī)師、處理搶救立即；一保持：多種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定時觀察統(tǒng)計，實施無菌技術(shù)標準。5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全方法。6、護士九知道：床號、姓名、性別、年紀、診療、病情、飲食、診療、護理、心理、檢驗結(jié)果。7、基礎護理合格率≥95％。（五）特、一級護理質(zhì)量標準特級護理質(zhì)量標準1、二十四小時專員床邊守護，嚴密觀察病情改變。2、備好搶救藥品及器材，隨時準備搶救。3、按護理常規(guī)認真落實各項護理方法，統(tǒng)計客觀、真實、完整、立即、正確。4、正確實施醫(yī)囑。5、加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。6、特護合格率≧90％。一級護理質(zhì)量標準1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情改變，立即發(fā)覺，立即處理，認真實施交接班制度。2、正確立即實施醫(yī)囑，完成各項診療。3、按護理常規(guī)，認真落實各項護理方法并統(tǒng)計。4、落實基礎護理質(zhì)量標準，意識障礙患者必需專員陪護，必需時加護欄。5、掌握患者通常情況及病情，包含床號、姓名、診療、病情、飲食、診療、護理、心理、檢驗結(jié)果。6、一級護理合格率≥95％。（六）整體護理質(zhì)量標準1、組織分工嚴密，護士分管病人責任到人，有工作秩序、質(zhì)量標準及檢控方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育方案。2、患者入院后作入院介紹。3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行г\療、護理、預防和保健方法，基礎護理合格率≥95％。4、護士對所負責病人做到九知道(床號、姓名、診療、病情、診療、護理、飲食、心理、檢驗結(jié)果)，分管病人、醫(yī)師對護士服務態(tài)度、服務質(zhì)量滿意率≥95％。5、護理統(tǒng)計單統(tǒng)計應客觀、真實、立即、完整、正確。6、病入住院期間，護士要依據(jù)醫(yī)療、護理及病人需要開展健康教育，合適統(tǒng)計。出院時向患者進行康復護理指導，落實隨訪制。（七）健康教育管理標準1、有健康教育管理組織。2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。3、按護理程序?qū)嵤┙】到逃脺贤记伞?、科室有常見病標準健康教育資料。5、有完善健康教育檢驗標準，定時檢驗健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。6、健康教育質(zhì)量達標率≥90％。（八）消毒隔離質(zhì)量標準有預防院內(nèi)感染健全組織機構(gòu)和消毒隔離制度和管理方法。通常標準1、護士進行無菌操作時要嚴格遵守無菌操作標準。2、無菌物品、器材必需放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。3、存放無菌物品(含無菌液)容器清潔，定時滅菌，無菌物品微生物檢測符合要求。4、熟悉多種消毒方法、消毒液濃度、配制方法和使用方法，器械消毒達成標準，無菌溶液注明開啟日期，超出2小時后不得使用；啟封多種溶媒超出二十四小時不得使用。5、實施一人一針一管一消毒。6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導尿管、多種引流管等保持管道通暢，按要求時間更換消毒。診療室、處理室、換藥室1、有統(tǒng)一管理要求。2、室內(nèi)清潔整齊，按要求用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用清潔用具。3、物品按要求放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。4、不定時對物體表面、空氣、工作人員手進行細菌檢測，有匯報單。病床單位1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必需時隨時更換。2、病床天天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅天天濕抹，做到一桌一巾，用后根本消毒。3、病人離院，床單位必需終末消毒處理。污物處理1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。2、使用過器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染器械、衣物要按要求嚴格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。便器1、便器無污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液濃度符合要求，并定時更換。常規(guī)滅菌物品管理合格率95％。常規(guī)物品滅菌合格率100％。（九）護理安全管理標準1、明確責任。實施“總護士長——護士長”二級目標管理責任制，醫(yī)院設置醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護理缺點和過失預案。3、堅持預防為主標準，重視前饋控制，做到“三預、四抓、兩超”，即：預查、預想、預防；抓易出事故人、時間、步驟、部門；超前教育、超前監(jiān)督。4、把好物品采購關。在采購護理用具時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)覺護理過失，可能引發(fā)醫(yī)療事故醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議，做到立即逐層匯報。6、科室有護理過失和缺點登記本，對發(fā)生過失或缺點進行登記。7、醫(yī)院每三個月、科室每個月對出現(xiàn)過失或缺點作出定性分析，作出對應處理，并有改善方法。（十）臨床護理教育管理標準1、明確責任，實施醫(yī)院和科室教學二級管理責任條例。2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長久、短期教育計劃。3、臨床護理教育管理包含：新護士崗前培訓、護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育。4、依據(jù)不一樣培訓要求有對應培訓計劃、內(nèi)容、方法并實施。5、實施學分制累積管理，教育對象每十二個月參與認可護理教育活動不得少于25分。6、有完善考評和評價標準。7、不一樣層次護理人員，能達成要求對應護理水平。七、護理質(zhì)量控制標準一、護理組織管理（一）建立規(guī)章制度1、健全護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應急預案、服務步驟、各級護理人員培訓及培養(yǎng)計劃等并成冊。2、護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施。3、制訂并落實護理質(zhì)量管理和控制標準、考評措施和連續(xù)改善方案。包含：護理人力資源管理標準；護理技術(shù)操作標準；護理文件書寫質(zhì)量標準。制訂落實計劃方法。4、護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定時和不定時對護理工作質(zhì)量進行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控統(tǒng)計。護理質(zhì)量監(jiān)控和評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋步驟，表現(xiàn)連續(xù)質(zhì)量改善機制。（二）護理人力資源管理1、嚴格實施國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度。2、制訂各級各類護理人員資質(zhì)要求及職責范圍。3、對各級各類護理人員崗位技術(shù)能力有明確要求。4、各護理單元護士人力配置有明確標準和標準，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理人員梯隊；護理人員班次安排實現(xiàn)科學化，表現(xiàn)彈性工作制，確保實施分級護理質(zhì)量標準和滿足患者安全需要。5、健全各級各類護理人職員作考評評價機制及考評標準，并建立考評檔案，其中三級考評總評價十二個月不少于一次。護理人員必需強化“三基”訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度“三嚴”作風。6、制訂各級各類護理人員規(guī)范化培訓計劃（繼續(xù)教育、搶救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。7、建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配應急方案。（三）護士素質(zhì)儀表：1、儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整齊、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2、春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。3、不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4、不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5、佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：1、精神飽滿，儀態(tài)端莊。2、作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。3、講一般話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務熱情。4、珍惜、體貼病人，熟知病人姓名，稱謂尊重。5、站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈靈敏，符合護士禮儀要求。工作行為：1、嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院規(guī)章制度。2、保持良好護患關系（不收受紅包、禮品、宴請，不經(jīng)過病人辦私事）。不和病人談論和工作無關事情。3、耐心答詢，實施首次接待負責制。4、不談論病人隱私，暴露病人操作時注意遮擋。5、上班時間不做和工作無關事情，不看書報等。6、工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7、工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。8、嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。9、不脫崗，不會客，不攜帶和工作無關物品上崗（如mp3等）。10、堅守工作崗位，必需外出時向護士長請假。11、護士長早晨不外出，其它時間外出時，向值班護士通報去向。（四）護士長工作要求1、熟知病房各項護理規(guī)章制度。2、利用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。3、有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作關鍵和小結(jié)、周計劃，按時完成，有統(tǒng)計。4、按時出席會議，立即傳達會議精神，組織落實，有統(tǒng)計。5、指導疑難、危重病人護理。6、掌握危重病人病情。7、組織危重病人搶救。8、晨會提問每七天2次，有成績統(tǒng)計單（本）。9、組織科內(nèi)業(yè)務學習每個月1次，有統(tǒng)計。10、組織科內(nèi)護理查房每個月1—2次，有統(tǒng)計。11、對護士進行業(yè)務知識及技術(shù)操作考評每個月1次，有成績統(tǒng)計。12、按周計劃質(zhì)控自查，有具體統(tǒng)計。13、發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改方法，有處理統(tǒng)計。14、有皮膚壓力傷防治方法及上報統(tǒng)計。15、定時征求各類人員意見，有整改方法并有工休會統(tǒng)計。16、按時完成醫(yī)院交辦各項工作任務，有統(tǒng)計。17、立即完成護士長手冊。三、病人護理質(zhì)量（一）?？谱o理1、病情掌握（1）護士做到六知道：病人姓名、診療、病情、診療、護理、心理需要。（2）護士了解病人各項關鍵檢驗陽性指標及臨床意義。（3）護士知道病情觀察關鍵點，病情觀察到位。（4）護士了解病人各項診療護理方法。（5）護士了解病人用藥目標,藥品關鍵作用及副作用,用藥注意事項。（6）護士了解病人病情改變及可能出現(xiàn)并發(fā)癥及預防方法。（7）護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。（8）護士了解病人及家眷需求，立即滿足病人需要。（9）依據(jù)病情改變及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征改變，做好多種統(tǒng)計（護理統(tǒng)計、出入量統(tǒng)計等）。（10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理方法到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。2、護理方法（1）立即、正確實施醫(yī)囑。（2）實施分級護理，處理病人多種護理需求。（3）各項護理方法落實立即到位、正確有效。病人臥位舒適、安全，符合診療康復要求。（4）多種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。（5）尿袋每3日更換1次并注明更換日期、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩下藥品。（7）無護理并發(fā)癥。（8）病人了解飲食選擇標準，按醫(yī)囑進食。3、專業(yè)知識及搶救技術(shù)（1）熟練掌握?？评碚撝R。（2）護理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術(shù)操作熟練。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥品作用。4、護理標識（1）藥品過敏標識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、診療單四統(tǒng)一。（2）分級護理標識做到一覽牌和醫(yī)囑相符。（二）基礎護理1、六潔四無（1）新入院病人當班完成衛(wèi)生處理（特殊情況二十四小時內(nèi)完成）并有統(tǒng)計。（2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（3）指（趾）甲清潔不過長。（4）腳清潔無異味。（5）外陰清潔無異味。（6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。（7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患病人應按時做口腔護理）。（8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身統(tǒng)計單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，立即統(tǒng)計并采取有效處理方法。（9）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護方法。2、床單位（1）床單位物品齊全，床上用具舒適。（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。（4）每七天最少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。（三）健康教育1、科室開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。2、健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復需要。3、入科介紹立即合適，病人及家眷能掌握入科介紹內(nèi)容。4、病人了解疾病康復常識、各項診療護理目標及結(jié)果。5、實施各項操作均向病人進行通知，并和病人保持有效溝通。6、出院指導從病人恢復期開始實施。7、病人掌握疾病康復知識及技能。（四）護理服務步驟1、熱情接待（1）護理人員實施“首迎負責制”。（2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。（3）分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室病友；示范床頭燈、呼叫器、床使用方法；向病人及家眷具體介紹病房環(huán)境，包含護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。（5）病人、家眷、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動問詢并提供合適幫助。（6）護士應樹立“以人為本”服務理念，建立人文關心服務制度和規(guī)范，適宜地和病人交流。2、耐心講解（1）護理人員實施“首問負責制”。（2）主動和病人交談，消除其不良情緒，使病人建立主動就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護患者正當權(quán)益，對住院患者用藥、診療提供通知服務。（4）對病人提出問題立即給具體解答,如病人有不了解地方,耐心解釋至病人滿意。講解內(nèi)容包含：住院須知、探視、陪同制度、醫(yī)院相關規(guī)章制度、操作、各項檢驗注意事項、疾病健康教育、心理護理、出院指導等。3、細心觀察護理人員立即、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理改變，發(fā)覺問題立即通知醫(yī)生，適時采取方法，確保病人安全。4、主動幫助（1）盡可能為病人提供多種生活上便利，幫助病人處理困難。（2）對行動不便、需做特殊檢驗病人，科室最少一名人員護送。（3）對日常生活不能自理或因為疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）病人，加強生活護理，主動關心病人生活起居。（4）在院內(nèi)遇有行動不便病人主動提供幫助。5、親切送出（1）幫助無家眷、不方便、有困難等情況出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復出院。6、熱線訪問（1）護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。（2）出院后半月內(nèi)由護士長或分管護士主動問詢病人康復情況，科室建立熱線訪問登記統(tǒng)計，統(tǒng)計訪問內(nèi)容。四、消毒隔離（一）無菌技術(shù)1、護士進行多種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格實施無菌操作規(guī)程。2、進入病房診療車、服藥車配有快速手消毒劑。3、多種注射實施一人一針一管。4、靜脈注射實施一人一止血帶。5、止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶容器1周消毒一次。6、進行2人以上連續(xù)操作時，實施一人一洗手或手消毒。（二）無菌物品1、專柜放置，層次清楚，定時檢驗，無過期物品。2、滅菌后物品包標識明確，有物品名稱、化學指示膠帶及使用期。3、多種醫(yī)療器械標準上均采取高壓滅菌。4、未開啟使用無菌物品保留使用期應符合要求。5、無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間≤二十四小時。6、無菌敷料筒（干紗布等）天天更換并滅菌。7、持物筒、鉗干存放，4小時更換一次。（三）使用含氯消毒劑濃度要求1、嚴格掌握多種消毒液濃度和配制方法。2、浸泡、擦拭通常物品用含有效氯500毫克/升消毒液作用30分鐘以上。3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細菌芽孢污染物品用含有效氯毫克/升消毒液作用60分鐘以上。4、對通常物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。（四）診療室及換藥室1、分清潔區(qū)和污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清楚。2、各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作臺及物體表面。3、診療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4、診療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5、診療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6、全部浸泡物品，均不應超出液面。7、擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。8、反復使用物品，用后立即浸泡消毒，送供給室高壓滅菌。9、靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超出2小時）。10、盤布每日更換并注明啟用日期、時間。11、碘酊、酒精等消毒劑要密閉保留。使用中容器每七天更換2次。一次性使用消毒劑開啟后注明開啟日期，使用時間≤1周。12、皮試液有開封日期和時間。13、多種注射藥品有開封日期、時間。14、靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。15、開啟靜脈輸入液體及抽出藥液＞2小時不得使用。16、沖藥溶酶有開封日期、時間。17、胰島素冰箱保留，開啟后保留時間≤1月。（五）一次性物品1、一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，預防過期、丟失。2、一次性物品不得反復使用。3、回收一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。4．不回收一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。5、使用后一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。（六）使用中醫(yī)療物品1、氧氣裝置（1）連續(xù)使用氧氣濕化瓶天天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專員連續(xù)使用一次性氧氣管，每七天更換2次。2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應急狀態(tài)，干燥存放。（2）使用時，先放入含有效氯1000㎎/L消毒液，再吸痰。緊急使用時，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作實施一人一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。（5）使用中吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。3、體溫表（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保留。（2）盛放體溫表容器每日清潔，每七天高壓滅菌一次。消毒液每日更換。4、紫外線（1）紫外線燈每日消毒后有統(tǒng)計。（2）各紫外線燈管有累計照射時間并統(tǒng)計，有更換日期和輻射強度檢測統(tǒng)計（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。（3）紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有統(tǒng)計。（七）被服及其它用物1、晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2、實施一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。反復使用用后消毒、清洗、晾干。3、晨午間護理后，各開窗通風30分鐘。4、實施一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5、出院、死亡病人應在1小時內(nèi)完成終末處理。7、棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。8、床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。9、終末處理后立即鋪成備用床。10、平車、輪椅、檢驗床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時立即消毒處理）。11、地面應濕式清掃。12、拖把標識清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。13、地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。14、當有血跡、糞便、體液污染時應立即用含有效氯1000㎎/L消毒液拖洗。15、生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類搜集和放置。（八）消毒隔離監(jiān)測1、專員管理。2、紫外線燈管有更換日期和輻射強度檢測統(tǒng)計（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。3、換藥室每季進行空氣及物體表面、醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測一次。4、監(jiān)測結(jié)果如有超標，立即查找原因，重新監(jiān)測并統(tǒng)計。五、護理文書（一）體溫單1、各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。2、在40℃3、每頁第一日填寫年、月、日，其它6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4、新入院病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。5、新病人入院二十四小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測試。6、病人因做特殊檢驗或其它原所以未測試者，應補試并填入體溫單對應欄內(nèi)，病人如特殊情況必需外出者，須經(jīng)醫(yī)生同意書寫醫(yī)囑并統(tǒng)計在護理統(tǒng)計單上，患者書寫書面請假單并署名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后體溫、脈搏和外出前不相連。7、常規(guī)測體溫每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋溫37.2℃）以上者，每日測4次，必需時加試，體溫38℃以下者10pm和2am8、凡39℃以上體溫要有降溫標示，體溫驟然上升（1.5℃以上）或忽然下降（2℃9、降溫后體溫，以紅圈“○”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應和降溫前體溫相連。10、體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍鉛筆寫“11、體溫單34℃12、短絀脈測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“?”表示，并以紅線分別將“○”和“?”連接，在心率和脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線組成圖象。13、呼吸繪制以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”項對應時間縱格內(nèi)。14、大便次數(shù)應在2pm測體溫時統(tǒng)計病人二十四小時內(nèi)大便次數(shù)，并用紅色鉛筆填寫。15、大便失禁者用“﹡”字表示，3天以內(nèi)無大便者，依據(jù)病情酌情處理并有統(tǒng)計，灌腸1次后排便1次統(tǒng)計為1/E，依這類推，無大便統(tǒng)計為0/E。16、出入量統(tǒng)計，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫二十四小時總量。17、血壓、體重每七天最少統(tǒng)計1次，不能測體重時用“臥床”表示。18、體溫單繪制要整齊，字跡清楚，無涂改。19、體溫統(tǒng)計本和體溫單數(shù)字必需相符，體溫本保留1個月。（二）醫(yī)囑單1、醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。2、書寫規(guī)范、書面整齊，無涂改。3、全部臨時醫(yī)囑實施后均應簽全名，簽時間。4、醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長久醫(yī)囑作廢時要在對應欄內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。5、同一時間內(nèi)長久醫(yī)囑署名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。成組液體只許可在臨時醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑最終一行醫(yī)生簽全名及實施時間和護士全名。6、出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護士署名，長久醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單上劃紅線。7、醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。8、因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦1遍，醫(yī)生確定后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。（三）危重患者護理統(tǒng)計單1、依據(jù)醫(yī)囑（危重護理）立即進行統(tǒng)計。2、日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆統(tǒng)計。3、統(tǒng)計做到客觀、真實、正確、立即、完整反應病人病情改變，文字工整，字跡清楚，表述正確，語句通順，標點正確，不涂改。4、楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包含科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、統(tǒng)計日期。5、每餐食物記在入量項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應立即正確統(tǒng)計實入量。6、正確統(tǒng)計對應時間液體、血液輸入量。正確統(tǒng)計尿液、嘔吐量、大便及多種引流量。7、將尿液、嘔吐物、大便、多種引流物顏色、性質(zhì)，統(tǒng)計在病情欄內(nèi)。8、通常情況最少每2小時統(tǒng)計一次病情改變，統(tǒng)計時間應具體到分鐘。其中體溫若無特殊改變時，最少每日測4次。9、病情欄內(nèi)應客觀統(tǒng)計患者二十四小時病情改變、護理方法和效果評價。10、病情觀察統(tǒng)計要表現(xiàn)病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態(tài)反應病人病情改變。11、出入量應每班做一次小結(jié)，夜班護士于7am總結(jié)二十四小時出入量。12、護士于署名欄內(nèi)簽全名。（四）通?；颊咦o理統(tǒng)計單1、用藍黑或碳素墨水筆統(tǒng)計。2、統(tǒng)計做到客觀、真實、正確、立即、完整反應病人病情改變，文字工整，字跡清楚，表述正確，語句通順，標點正確，不得涂改。3、修改處須署名，并保持原統(tǒng)計清楚可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改，用藍墨水筆在右下角簽字。4、楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包含科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。5、入院統(tǒng)計應有主訴、診療、入院日期、時間、生命體征、關鍵陽性體征、護理方法和效果評價。6、病情統(tǒng)計應將病情改變立即依據(jù)日期、時間、次序統(tǒng)計，同時統(tǒng)計所采取方法和效果評價。表現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反應病人病情改變。7、特殊用藥、診療護理方法要有統(tǒng)計，寫明用藥及采取方法原因、用藥劑量、使用方法，觀察內(nèi)容及效果評價。8、通常情況下，一級護理每班統(tǒng)計，二級護理每三日統(tǒng)計一次，三級護理每七天最少統(tǒng)計1次，病情改變時隨時統(tǒng)計。9、護士統(tǒng)計后立即簽全名。（五）手術(shù)護理統(tǒng)計單1、用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。2、楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年紀、體重、科室、床號、日期、住院病歷號。3、統(tǒng)計立即正確：無菌包監(jiān)測、術(shù)前診療、藥品過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。4、手術(shù)所用無菌包滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具標簽應貼在手術(shù)統(tǒng)計單后面。5、物品清點：（1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、查對手術(shù)包中多種器械及敷料名稱數(shù)量，并逐項正確填寫。（2）手術(shù)中追加器械、敷料應立即統(tǒng)計。（3）手術(shù)中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實統(tǒng)計。（4）手術(shù)結(jié)束前（關腹、關胸前）器械和巡回護士共同清點臺上臺下器械敷料，確定數(shù)量查對無誤，通知醫(yī)師。（5）清點時，如發(fā)覺器械敷料數(shù)量和術(shù)前不符，護士和手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應在手術(shù)護理統(tǒng)計“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師署名。6、器械護士、巡回護士在手術(shù)統(tǒng)計單上簽全名，署名清楚可辯。7、術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理統(tǒng)計單放于患者病歷內(nèi)。六、搶救物品、常規(guī)器械、儀器設備、藥品管理（一）搶救物品1、科室有搶救物品管理制度。監(jiān)護、搶救設備設施齊備，完好。2、搶救物品做到五固定兩立即：定物、定量、定位、定專員保管、定時檢驗，完好率100%；立即檢驗維修，立即請領報銷。3、護理人員應堅守崗位，隨時保持搶救物品整齊，性能良好，處于備用應急狀態(tài)。4、建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能），交接人員雙方簽全名。5、全部些人員必需了解搶救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢驗性能并保養(yǎng)，物歸原處，署名。6、每七天集中檢驗、保養(yǎng)一次，有統(tǒng)計并署名。7、護士長每七天檢驗一次，有統(tǒng)計并署名。8、有使用操作步驟。全部些人員均能掌握搶救基礎操作技術(shù)，靈活機動地配合醫(yī)生熟練地搶救患者。（二）搶救車1、科室搶救箱管理制度。2、定點放置，專員管理。3、搶救箱建立“2卡”、“1本”，即搶救藥品一覽卡、搶救物品一覽卡、搶救藥品及物品交接班統(tǒng)計本。4、有物品及藥品放置示意圖，標識清楚。5、搶救藥品及物品等有備用基數(shù)。6、搶救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，全部藥品應標注使用期。7、搶救物品按無菌物品、通常物品等分層放置。8、保持搶救箱清潔，搶救物品、藥品、儀器齊全適用，用后立即領取補充，立即檢驗維修并有統(tǒng)計，立即消毒，無過期物品。9、藥品帳物相符，班班清點、檢驗有統(tǒng)計，交接班者簽全名。10、護士長每七天檢驗一次，有統(tǒng)計。11、科室護理人員熟悉搶救藥品作用機理，熟練使用搶救儀器設備。（三）常規(guī)器械1、科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2、分類定點放置，專員管理。3、常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。4、建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。5、使用常規(guī)器械，必需了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢驗性能，物歸原處，署名。6、定時檢驗、維修并有統(tǒng)計。7、有使用操作步驟標牌，全部些人員均能掌握，熟練應用。8、護士長每七天檢驗一次，有統(tǒng)計。（四）護理用具1、基礎護理用具配置齊全，性能完好。2、配置護理用具，如簡易呼吸器。有條件逐步配置超凈臺、床單位消毒設備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。（五）藥品管理1、科室內(nèi)全部備用藥保留一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。2、依據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標簽清楚，專員管理。3、藥品使用期標識顯著，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽和瓶內(nèi)藥品不符、標簽模糊或涂改等情況不得使用。4、凡搶救藥品必需固定在搶救車或搶救箱內(nèi)，便于取放和應急使用。5、藥品借用后立即登記并立即補充。6、麻醉藥品及一類精神藥品：（1）麻醉藥品及一類精神藥品標準上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。（2）依據(jù)病人需求需留備用，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保留。（3）保留麻醉藥品管理要求：①藥品設專用抽屜并加鎖放置，專員保管。②毒麻藥品使用后要保留安瓿。③每班嚴格交接，交接班時查對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。七、病房環(huán)境及安全管理（一）病房環(huán)境1、病房環(huán)境舒適，病室平靜、整齊、空氣清新，溫濕度適宜。2、床上、床下、窗臺等無雜物。3、病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合診療及搶救需要。4、家眷及陪探人員管理有序。5、病房公共用含有消毒方法，垃圾箱立即清理，周圍保持潔凈。6、墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。7、地面：干燥、清潔無污跡，定時消毒。8、物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。9、護士辦公室：整齊、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10、診療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定時空氣消毒，診療車無污垢。11、冰箱：定時除霜清理，保留物品有標識，使用中藥品有開封日期，不存放非低溫保留藥品及私人用具，需配置溫度計。12、休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。13、倉庫：清潔整齊，多種表格、器械、醫(yī)療用具分類擺放，整齊有序。14、雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標識清楚。15、衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。（二）病房安全管理1、制訂病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范處理預案、病人安全管理工作方案及方法、職業(yè)防護教育制度、方法和實施方案。2、制訂風險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范方法及處理程序，有統(tǒng)計，護士知曉。3、制訂護理差錯事故防范、匯報制度及處理程序，有統(tǒng)計，護士知曉。4、嚴格實施查對制度，做到“三查七對”。5、兒童、神志不清病人佩戴腕帶標識清楚。6、兒童、老年人、神志不清病人應加床檔及其它安全防護方法。7、加強關鍵護理步驟管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等多種安全警示提醒。8、藥品過敏標示清楚、醒目。9、發(fā)藥盤床號、姓名標示清楚,查對前后分別放置“已查對”、“未查對”標示。10、病室內(nèi)嚴禁吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。11、掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。12、安全通道通暢無阻，應急燈功效完好。13、護理管理委員會及各護理單元有意外事件應急預案和處理程序，護士知曉。八、門診（一）診室環(huán)境1、診室環(huán)境整齊、平靜，空氣清新，窗明桌凈。2、墻壁：無亂張貼，無亂懸掛，無蜘蛛網(wǎng)、無污漬污垢。3、地面：干燥、清潔無污跡，定時消毒。4、物品放置：各個工作間物品分類放置，管理有序。5、診療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū),定時空氣消毒,診療車無污垢。（二）服務質(zhì)量（1）診室整齊，桌面無雜物，辦公用具齊全。（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。（三）安全管理1、有科室安全管理制度。2、提供安全有效防護方法，預防病人住院期間發(fā)生意外。3、有差錯事故防范及匯報制度。4、操作中，嚴格實施查對制度。5、關鍵安全步驟做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等多種安全警示提醒及方法。6、一旦發(fā)覺病情危重患者優(yōu)先安排就診，并主動采取應對方法。7、診室內(nèi)嚴禁吸煙及任何個人用電。8、掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置,有滅火器使用說明。9、安全通道通暢無阻，應急燈功效完好。10、各班下班前，仔細查看，確保門、窗、水、電關閉。11、開水爐有使用說明卡，有防滑、防燙傷標識及方法。八、護理質(zhì)量管理方案護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務技術(shù)和工作效果關鍵標志，為加強護理質(zhì)量管理，達成質(zhì)量連續(xù)改善，特制訂我院護理質(zhì)量管理方案。一、質(zhì)量控制標準依據(jù)河北省衛(wèi)生廳《河北省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理規(guī)范》，制訂我院護理質(zhì)量考評標準，開展護理質(zhì)量控制，指導護理工作。二、質(zhì)量控制內(nèi)容質(zhì)控內(nèi)容包含：病房管理，特殊科室（供給室）護理管理，護理操作技術(shù)，護理表格書寫，搶救藥品和物品管理，健康教育，儀容儀表等。三、質(zhì)量控制工作安排1、護理部對全院各病房每個月最少檢驗一次。2、護理部對部分特殊科室：手術(shù)室、供給室每三個月綜合檢驗一次。3、科室充足發(fā)揮本科室質(zhì)控小組作用，每七天綜合檢驗一次，并統(tǒng)計。4、護理質(zhì)量管理小組每個月對科室質(zhì)控統(tǒng)計檢驗一次。5、護理質(zhì)量管理小組每個月匯總質(zhì)控檢驗結(jié)果。6、護士晨會上講評當月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢驗中發(fā)覺問題，以供借鑒，并制訂改善方法。九、護理質(zhì)量控制方案一、指導思想為了愈加好提升醫(yī)院整體服務水平，為廣大職員、家眷、群眾服務，切實抓好醫(yī)院服務質(zhì)量，尤其是新醫(yī)療事故處理條例頒布后，對醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量提出了更高要求，這就要求醫(yī)院對怎樣抓好護理質(zhì)量，要有明確思緒，要有切實可行方案。醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院永恒專題，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展根本，本著救死扶傷，實施革命人道主義精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導工作信念、宗旨、目標和方針為指導，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效護理服務，培養(yǎng)優(yōu)異護理專業(yè)人才。二、質(zhì)量控制指標1、基礎護理質(zhì)量合格率100%（合格分90分）2、尤其護理質(zhì)量合格率≥90%（合格分80分）3、一級護理質(zhì)量合格率≥90%（合格分80分）4、搶救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專員、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶）6、護理技術(shù)操作合格率100%（合格分80分）7、護理人員"三基"理論考試合格率100%8、一人一針一管實施率100%9、常規(guī)器械滅菌合格率100%10、一次性物品用后毀形無害化處理率達100%11、四種護理表格合格率≥90%（合格分80分）12、護理嚴重差錯發(fā)生率013、病房整齊、平靜、舒適、安全。各項護理規(guī)章制度完善。三、護理質(zhì)量控制和管理試行1、嚴格遵守《中國護士執(zhí)業(yè)管理措施》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》，健全和不停完善多種護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，推行崗位職責。2、建立二級護理質(zhì)控網(wǎng)絡。成立護理質(zhì)量控制組：護理質(zhì)量管理小組組長擔任組長；科室成立護理質(zhì)控小組，護士長擔任小組長，護理骨干任組員。落實護理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護理質(zhì)量管理檢驗制度、護理質(zhì)量管理方法。3、依法加強科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)活動監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。4、督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標準、護理質(zhì)量控制指標、二甲標準為主。5、督查形式：采取不定時和定時檢驗方法，每個月不定時檢驗若干次。6、每個月召開護理質(zhì)量反饋會議，對存在問題進行分析改善。7、每個月綜合質(zhì)量檢驗結(jié)果