醫(yī)療質量考核標準(表格)

1醫(yī)療質量考核標準(一)非手術臨床科室質量考核標準(300分)考核項目扣分及理由一、依法執(zhí)業(yè)(10分扣完為2.嚴格執(zhí)行技術準入制度在資格授權范圍內進行醫(yī)療活動。3.嚴格按照各個專業(yè)的建設規(guī)范、管理辦法等進行科室建設和管理。1.違反國家衛(wèi)生法律、法規(guī)的條款視情節(jié)每次扣1-5分。2.超范圍執(zhí)業(yè)，違法開展相關診療工作，視情節(jié)扣1-5分。3.科室各種設施、管理制度等與各專業(yè)的管理規(guī)范沖突，或達不到管理規(guī)范要求，視情節(jié)每處扣1-5分。二、科室質量與安全管理組織(15分扣完為止)1.有科室質量與安全管理小組。2.科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人。4.有本科室醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理文件與措施。2.科主任不是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，扣5分。3.科室質量考核小組無明確的崗位職責與制度，扣5分4.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準文件與措施，扣5與安全管理小(15分扣完為1.每月召開質量工作小組會議，會議有記錄。2.定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查有記錄。3.及時對自查和職能科室督導發(fā)現(xiàn)的問題進行整4.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄。5.每月把本科室的質量運行和檢查整改情況報醫(yī)1.未每月召開質量工作小組會議，無會議記錄，扣153.未及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施無記錄，扣5分。5.每月未把本科室的質量運行和檢查整改情況報醫(yī)務科扣3專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況(30分扣完為止)1.科室有本專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)2.專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況。3.科主任定期督查本科室技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況，并能及時記錄執(zhí)行中的問題與分析變異原因。1.無專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)，扣30分。2.未對科室人員進行培訓，培訓無記錄，扣5分。理檢查、合理用藥，并未說明理由一次扣25.科主任不能定期督查本科室技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)分。五、醫(yī)療技術管理(20分扣完為止)1.有一、二、三類醫(yī)療技術目錄。2.有相應的介入、腔鏡、高風險操作等授權管理檔案。1.無一、二、三類醫(yī)療技術目錄扣10分。2考核項目扣分及理由六、臨床科室合理用藥和抗菌藥物使用情況(30分扣完為止)2.抗菌藥物應用嚴格掌握適應癥，藥物選擇、療程符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》、用法用量符合藥代動力學特點，圍手術期預防使用抗菌藥定。3.醫(yī)師應按照抗菌藥物分級管理處方權限使用抗菌藥物，“特殊使用”抗菌藥物嚴格適應癥。4.根據(jù)藥劑科反饋，抗菌藥物使用率，使用強度、使用金額、使用抗菌藥物的藥敏試驗率。換藥無指征(尤其是細菌學檢測的證據(jù)),一次扣1分；喹諾4.根據(jù)藥劑科反饋，抗菌藥物使用率不達標扣3分，使用抗菌藥物的藥敏試驗率不達標扣2分。臨床路徑及單病種質量控制工作(急診、重癥、腫瘤、用)(30分扣完為止)1.科室有適用的臨床路徑與單病種質量控制的執(zhí)行文件與記錄的表單。2.有患者知情同意相關文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循、并記錄在病歷中，病歷中有確認或評價意見3.臨床科室有收集、記錄變異的制度與程序，相關人員均知曉并遵循。5.科室有臨床路徑和單病種質量控制信息臺賬，確保信息詳實、準確、可追溯，能統(tǒng)計各項病種評1.無臨床路徑和單病種質量控制執(zhí)行文件和表單，扣30分。2.科室負責人未定期對“臨床路徑”進行依從性檢查，扣5分。3.無患者知情同意相關文件，扣5分。5.在病歷中有無確認或評價意見的記錄一次扣1分。6.臨床科室不能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的規(guī)定與7.對收集記錄的信息無可信度分析，扣1分。9.無信息臺賬，扣5分；信息不準確、詳實、可追溯，扣2分。10.未按月匯總分析扣5分，不向醫(yī)務科匯報臨床路徑和單病種八、急診門診道管理(適用于急診科)(30分扣完為止)1.有急診與基層醫(yī)療機構的急診轉接服務機制并2.有急診檢診、分診制度并落實，有效分診非急危重癥病人，去向有登記。3.有急診留觀患者管理制度與流程，留觀時間≤急搶救的急危重癥忠者可先搶救后付費。5.對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭有明確服務流程和服務時限，落實到位。6.根據(jù)入院制度做好急診患者入院工作，落實急診綠色通道管理制度。7.對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件有演練，遇突發(fā)重大公1.無急診與基層醫(yī)療機構的急診轉接服務機制扣5分，未落實扣2.無急診檢診、分診制度扣5分，未有效分診非急危重癥病人，去向無登記扣3分。3.無急診留觀患者管理制度與流程扣5分，留觀時間>72h每人次扣0.2分。4.無與醫(yī)院功能相適應的急診服務流程，對于需緊急搶救的急危重癥患者不能做到先搶救后付費，耽誤治療扣5分。5.對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭無明確服務流程和服務時限扣10分，落實不到位，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分。6.入院制度中急診入院管理落實不到位，每項扣2分。7.急診綠色通道不暢，每一處不合理扣2分。8.突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件無演練扣5分，遇突發(fā)重大公共衛(wèi)生事3件未及時上報扣10分?？己隧椖靠鄯旨袄碛删?、危重忠者管理(適用于重癥醫(yī)學科)(30分扣完為1.有重癥醫(yī)學科收住重癥患者的范圍、轉2.對入住重癥醫(yī)學科的忠者實行疾病嚴3.有多學科協(xié)作與支持機制，通過聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。4.有防范意外傷害事件的措施與處置突1.無重癥醫(yī)學科收住重癥患者的范圍、轉入轉出標準及轉出流程扣10分。2.未對入住重癥醫(yī)學科的忠者實行疾病嚴重程度評分每例病人扣2分。3.無多學科協(xié)作與支持機制扣5分，查房記錄病例討論記錄等病歷中未體現(xiàn)，每發(fā)現(xiàn)一處扣2分。4.無防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件的應執(zhí)行和落實防范意外傷害事件的措施與處置扣2分，重大錯誤一次扣10分。十、疼痛治療(適用于腫瘤科、疼痛科)(30分扣完為1.疼痛科有工作制度、崗位職責與診療范圍與診療規(guī)范。腫瘤科有“癌痛規(guī)范化2.有疼痛的評估、再評估的制度與程序，進行量化評估、療效評價及追蹤隨訪等3.根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”制定方案。人員進行疼痛治療規(guī)范的相關培訓與5.對疼痛治療進行知情同意，提供可選擇6.有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與1.疼痛科無工作制度、崗位職責與診療范圍與診療規(guī)范扣10分；腫瘤科無“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建工作實施方案扣10分。2.無疼痛的評估、再評估的制度與程序扣5分，未對患者進行量化評估每人次扣1分，無疼痛療效評估的規(guī)范與程序扣5分，未按要求對治療效果進行隨訪每人次扣1分。3.未根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”制定方案每人4.未對病人進行疼痛知識宣教每人次扣0.5分，未行疼痛治療規(guī)范的相關培訓與指導扣2分。5.知情同意書簽署發(fā)現(xiàn)問題每項扣0.5分。6.無疼痛治療風險防范與處置預案扣2分，醫(yī)療人員不知曉各種并發(fā)癥和風險防范的措施、各類風險的處置流程和崗位職責每人次扣0.5分，未定期對常見并發(fā)癥進行追蹤分析扣2分。4考核項目扣分及理由疾病管理(適用于傳染病)1.有傳染病防治工作領導小組，有完善的感染管理相關制度、流程、崗位職責。開展相關制度規(guī)范的培訓。有職能部門間的協(xié)調機制和協(xié)作流程。3.有感染性疾病科工作人員崗前培訓制度、計劃，并進行培訓考核。4.落實門、急診預檢分診制度，執(zhí)行“首診負責制”及時進行疫情報告。5.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。6.協(xié)助疾控中心對疫情進行調查、采樣、預處理，落實控制傳染病傳播措施。10.傳染病防治知識培訓材料完整，有演練，11.開展傳染病知識科普宣傳，有完整資料。1.無傳染病防治工作領導小組扣10分，無完善的感染管理相關制度、流程、崗位職責等沒缺一項扣5分。未開展相關制度規(guī)范的培訓或培訓不全扣1-5分。無職能部門間的協(xié)調機制和協(xié)作流程扣3分。2.無感染性疾病患者就診流程或未公示扣53.無感染性疾病科工作人員崗前培訓制度、計劃扣5分，未進行培訓考核視情節(jié)扣1-3分。4.未落實門、急診預檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責制”及時進行疫5.無重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組扣5分。6.未積極協(xié)助疾控中心對疫情進行調查、采樣預處理，或未落實落實控制傳染病傳播措施扣5-10分。7.傳染病防護措施不到位視情節(jié)扣1-5分。無職業(yè)暴露應急預案扣5分，未組織演練扣3分，有無職業(yè)暴露完整的登記、處理、隨訪材8.醫(yī)療廢棄物管理不到位每發(fā)現(xiàn)一處視情節(jié)扣0.5-5分。9.無突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息檢測報告制度與流程扣3分，未按國家規(guī)定進行網(wǎng)絡直報扣1-5分。無傳染病疫情報告、登記、核對及獎懲制度扣3分，未培訓扣2分。落實傳染病網(wǎng)絡信息10.無傳染病防治知識培訓計劃扣2分，培訓內容不全缺一項扣1培訓材料不完整每處扣0.2分，無演練扣0.5分，培訓考核合格率11.未開展傳染病知識科普宣傳扣5分。資料不完整視情況扣0.2-2分。十二、住院診療與病歷質量管理(50分扣完為止)1.按照《山東省病歷書寫規(guī)范(2010版)》書寫病歷，甲級病歷>90%,無丙級病歷。病歷及時歸檔。2.出院隨訪登記3.住院超過30天的病人及時上報分析1.發(fā)現(xiàn)一份運行病歷書寫缺陷按標準扣2-10分，21項單項否決情況不能出現(xiàn)，詳見《住院病歷質量評價用表》,終末病歷反饋不超過2.隨訪率未達到80%以上扣2分，首次隨訪未由副主任以上醫(yī)師完成扣每次扣0.5分。3.住院超過30天病人未上報每例扣2分，未分析每例扣14.按照危重患者專項檢查標準扣分后除以10扣除相應分5考核項目扣分及理由十三、臨床科室重要管理制度與落實情扣完為止)1.三級醫(yī)師查房制度。3.(急)會診制度。4.危重患者搶救制度。5.手術分級管理制度、術前病例討論制度。11.醫(yī)患溝通制度。12.其他醫(yī)療管理制度1.醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架1分，病歷中沒有三級醫(yī)師查房記錄扣1分，診療計劃未經(jīng)上級醫(yī)師審核確認1分，特殊檢查無上級醫(yī)師意見扣1分，每處不簽字扣0.5分。上級醫(yī)師查房未做到1-2次/周扣1分，上級醫(yī)師查房無分析及診療措施的具體安排扣1分，主管醫(yī)師無48小時內查房記錄扣1分，未查房可扣分至2分。上級醫(yī)師查房醫(yī)囑下級醫(yī)師未進行落實扣1分。2.疑難危重(1周以上診斷不明、病重、病危病人)未進行討論扣1.5分，討論不是全科進行討論、護士長未參加、無主持人審核確認，每項不足扣1分，累計扣分2分，無主持人簽字可直接扣至3分。討論無主持人結論性意見扣1分。3.會診后醫(yī)囑未落實扣1分，會診意見及醫(yī)囑是未在病程中體現(xiàn)扣1分，會診記錄中無簽字每次扣1分。院內大會診無申請單扣1分，未記錄扣2分。備班及院內急會診經(jīng)傳呼者，一次未做到立即復機，及時到崗，扣2分。4.病危、病重醫(yī)囑下達不及時、不合適扣1分，搶救記錄無上級醫(yī)師參加搶救記錄扣1無搶救記錄扣2分，記錄未在搶救結束后6小時內補記完畢扣1分。5.死亡病例討論未及時進行扣1分，死亡病例討論未由科主任主持扣0.5分；本科醫(yī)護人員和相關人員未參加或必要時未請醫(yī)務科派人參加扣0.5分。不是由主管醫(yī)師匯報病情、內容不全面扣1分。討論記錄未詳細記入病歷中扣1分。6.排班表未體現(xiàn)一線、二線、三線值班人員扣1分，人員緊急替代方案未落實每次扣0.5交接班記錄不全每項每次扣0.5分。7.未按要求進行新技術申報扣2分，未年終匯總扣1分，開展過程中未按要求上報每例扣0.58.病人家屬取血扣1分，住院醫(yī)師申請備血扣1分，輸血前(后)未評估(價)扣1分，大量輸血未審批扣1分，輸血不良反應未及時上報扣1分，輸血過程操作有誤扣2分，各種輸血記錄表單不規(guī)范或未及時簽名每處扣0.5分。9.未對危重患者進行病情評估，每人次扣1分。新入院患者未在估，每人次扣0.5分。10.詢問新入院患者或家屬不知曉主管醫(yī)師扣1分：詢問患者或家屬不知曉貴重耗材、藥品價格扣0.5分，不了解疾病狀況、治療情況每項111.其他醫(yī)療制度沒落實，視情況每次扣0.5-2分。十四、醫(yī)療分扣完為1.根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療糾紛的防范與處理文件和醫(yī)療糾紛預警的有關要求，科室有醫(yī)療安全防范處置預案。有醫(yī)療差錯、事故登發(fā)生。如發(fā)生差錯事故有1.科室無醫(yī)療安全防范處置預案扣5分。無醫(yī)療差錯、事故登記本扣2分。未按要求進行醫(yī)療不良事件報告扣2分；無落實患者十大安全目標的相關制度扣5分，落實不到位每查出一次扣1分。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛經(jīng)查是醫(yī)務人員責任扣5分，出現(xiàn)醫(yī)療事故每次扣10分。發(fā)生差錯事故后未分析并制定整改措施并落實扣5分。2.嚴格落實查對制度，發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一次差錯扣1.5分。3.無特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序與步驟，扣2分，溝通不好每次扣0.5分。5.嚴格特殊藥物管理，提高用藥安全。發(fā)現(xiàn)一次用藥或管理不規(guī)范扣0.5分，差錯扣1.5分。6.臨床“危急值”報告制度，危急值登記不全每次扣0.5分，未處理扣1.5分，處理未在病7.消防安全設備與管理措施不到位扣3分6考核項目扣分及理由完成情況(40分扣完為止)1.法定傳染病報告率100%7.臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%10.無菌手術切口感染率≤0.5%11.麻醉死亡率≤0.02%12.醫(yī)院感染率≤10%13.醫(yī)院感染漏報率≤10%14.急救物品完好率100%15.甲級病歷率≥90%16.處方合格率≥95%17.開展成分輸血比例≥90%18.全血和成分輸血適應癥合格率≥90%19.全院平均住院日≤10.2天(各科室按照分解目標達到要求20.擇期手術患者術前平均住院日≤3天21.病床使用率控制在90-95%(三級綜合醫(yī)院標準為≤93%)22.病床周轉次數(shù)≥19次/年23.藥品收入占總收入比例≤43%(各科室按照分解目標達到要求)分解目標達到要求)每個不達標項目每下降1%扣1分，每項最十六、繼續(xù)教育與培訓(10分扣完為止)1.科室有年度培訓計劃。2.培訓訓內容包括：“三基三嚴”培訓；醫(yī)院制度匯編培訓、衛(wèi)生法律法規(guī)培訓；臨床路徑及單病種質量控制培訓；抗菌藥物臨床應用培訓；診療指南、常規(guī)、操作規(guī)范培訓；醫(yī)院感染知識培訓；醫(yī)療安全、醫(yī)療風險防范/預警、消防安全等知識培訓：患者安全管理目標培訓、醫(yī)患溝通培訓等。3.培訓及考核記錄包括：培訓時間、地點、參加人員(簽到)、授課5.年終進行培訓總結。2.培訓內容不全，缺一項扣1分。缺培訓試卷每人次扣0.2分。5.院內各類會議或業(yè)務學習每缺一人次扣0.5分。7醫(yī)療質量考核標準考核項目扣分及理由分扣完為止)2.嚴格執(zhí)行技術準入制度在資格授權范圍內進行醫(yī)療活動。3.嚴格按照各個專業(yè)的建設規(guī)范、管理辦法等進行科室建設和管理。1.違反國家衛(wèi)生法律、法規(guī)的條款視情節(jié)每次扣1-52.超范圍執(zhí)業(yè)，違法開展相關診療工作視情節(jié)扣1-53.科室各種設施、管理制度等與各專業(yè)的管理規(guī)范沖突，或達不到管理規(guī)范要求的視情節(jié)每處扣1-5分。二、科室質量與1.有科室質量與安全管理小組。2.科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人。4.有本科醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理文件與措施。2.科主任不是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，扣5分。3.科室質量考核小組無明確的崗位職責與制度，扣5分。4.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準文件與措施扣5分。三、科室質量與安全管理小組工作情況(15分扣完為止)1.每月召開質量工作小組會議，會議有記錄。2.定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查3.及時對自查和職能科室督導發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有記錄。5.每月把本科室質量運行情況和檢查整改1.未每月召開質量工作小組會議，無會議記錄，扣152.未定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查無記錄，扣103.未及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施無記錄，扣54.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)與重點部分檢查記錄，扣55.每月未把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科扣3分四、臨床科室專范、診療指南及1.科室有本專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)。2.對科室人員進行培訓。3.做到人人知曉。4.專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)執(zhí)行情況。1.無專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)，扣30分。2.未對科室人員進行培訓，培訓無記錄，扣5分。4.未嚴格按照專業(yè)技術操作規(guī)范、診療指南及查、合理用藥，并未說明理由一次扣2分。5.科主任、護士長不能定期督查本科室技術操作規(guī)范、診療指南及常分。五、醫(yī)療技術管理(20分扣完為1.有一、二、三類醫(yī)療技術目錄。2.有手術、麻醉、介入、腔鏡等授權管理檔案。1.無一、二、三類醫(yī)療技術目錄扣10分。2.無需要授權的手術、麻醉、介入、腔鏡等授權管理檔案扣103.未嚴格執(zhí)行新技術、新項目管理視情節(jié)扣5-10分。8考核項目扣分及理由六、臨床科室合理用藥和抗菌藥物使用情況(30分扣完為止)1.科室有抗菌管理小組，每月自查分2.抗菌藥物應用嚴格掌握適應癥，藥物應嚴格遵守衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號3.醫(yī)師應按照抗菌藥物分級管理處方證據(jù)),一次扣1分；術前預防使用是否嚴格控制在1500ml,一次扣2分：I、Ⅱ、Ⅲ類切口術后預防用藥未控制在24、48、4.根據(jù)藥劑科反饋，抗菌藥物使用率不達標扣3分，七、臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作(30分扣完為止)1.科室有適用的臨床路徑與單病種質中有確認或評價意見的記錄。3.臨床科室有收集、記錄變異的制度與4.科室執(zhí)行人員對接受臨床路徑服務的每例患者在出院時進行滿意度調5.科室有臨床路徑和單病種質量控制1.無臨床路徑和單病種質量控制執(zhí)行文件和表2.科室負責人定期對本科室執(zhí)行“臨床路徑”進行依從性檢查，扣5分。3.無患者知情同意相關文件，扣5分。5.在病歷中有無確認或評價意見的記錄一次扣1分。7.對收集記錄的信息有可信度分析，無分析扣18.科室執(zhí)行人員未對接受臨床路徑服務的每例患者在出院時進行滿意度調9.無信息臺賬，扣5分；信息不準確、詳實、可追10.未按月匯總分析扣5分，不向醫(yī)務科匯報臨床路徑和單病八、住院診療與病歷質量管理(50分扣完為止)1.按照《山東省病歷書寫規(guī)范(2010版)》書寫病歷，甲級病歷>90%,無3.住院超過30天的病人及時上報并分1.發(fā)現(xiàn)一份運行病歷書寫缺陷按標準扣2-10分；21項單項否決情況不能出現(xiàn)，詳見《住院病歷質量評價用表》,終末病歷反饋不超過25%,不出現(xiàn)乙時歸檔每份病歷扣1分。2.隨訪率是否達到80%以上扣2分，首次隨訪未由副主任以上醫(yī)師完成每人次扣0.5分。3.住院超過30天病人未上報每例扣2分，未分4.根據(jù)圍手術期專項檢查標準扣分后除以105.按照危重患者專項檢查標準扣分后除以109考核項目扣分及理由九、臨床科室重要管理制度與落實情況(30分1.三級醫(yī)師查房制度2.疑難病例討論制度3.(急)會診制度4.危重患者搶救制度5.(手術分級管理制度)6.(術前病例討論制度)7.死亡病例討論制度8.醫(yī)師值班、交接班制度9.新技術準入制度10.臨床用血管理11.患者病情評估制度12.醫(yī)患溝通制度13.其他醫(yī)療管理制度1.醫(yī)療分組無三級醫(yī)師框架扣1分，病歷中無三級醫(yī)師查房扣1分，診療計劃無上級醫(yī)師審核確認扣1分，特殊檢查無上級醫(yī)師意見扣1分，每處不簽字扣0.5分。上級醫(yī)師查房未做到1-2次/周扣1分，上級醫(yī)師查房無分析及診療措施的具體安排扣1分，主管醫(yī)師無48小時內查房記錄扣1分，未查房可扣分至2分。上級醫(yī)師查房醫(yī)囑下級醫(yī)師未進行落實2.疑難危重(1周以上診斷不明、病重、病危病人)未進行討論扣1.5分，討論不是全科進行討論、護士長未參加、無主持人審核確認，每項不足扣1分，累計扣分2分，無主持人簽字可直接扣至3分。討論無主持人結論性3.會診后醫(yī)囑未落實扣1分，會診意見及醫(yī)囑是未在病程中體現(xiàn)扣1分，會診記錄中無簽字每次扣1分。院內大會診無申請單扣1分，未記錄扣2分。4.病危、病重醫(yī)囑下達不及時、不合適扣1分，搶救記錄無上級醫(yī)師參加搶無搶救記錄扣2分，記錄未在搶救結束后6小時內補記完畢扣1分。6.應該討論的手術未討論每次扣1分，科主任或醫(yī)療組長不參加扣0.5分，管床醫(yī)師、手術醫(yī)師、護士長、責任護士不參加扣0.2分。討論內容或記錄不全扣0.5分，未與病人或家屬溝通或溝通不到位扣0.5分。7.死亡病例討論未及時進行扣1分，死亡病例討論未由科主任主持扣0.5分；本科醫(yī)護人員和相關人員未參加或必要時未請醫(yī)務科派人參加扣0.5分。由全面扣1分。討論記錄未詳細記入病歷中扣1分。9.未按要求進行新技術申報扣2分，未年終匯總扣1分，開展過程中未按要求上報每例扣0.510.病人家屬取血扣1分，住院醫(yī)師申請備血扣1分，輸血前(后)未評估(大量輸血未審批扣1分，輸血不良反應未及時上報扣1分種輸血記錄表單不規(guī)范或未及時簽名每處扣0.5分，開展成分輸血比例達不到95%扣0.5分，全血及成分輸血適應癥合格率達不到911.查危重患者評估未進行，每人次扣1分。新入院患者未在入院24小時內進行評估，每人次扣0.5分。手術患者未進行術前評估扣每人次扣0.5分。12.詢問新入院患者或家屬不知曉主管醫(yī)師扣1分；詢問忠者或家屬不知曉貴重耗材、藥品價格扣0.5分，不了解疾病狀況、治療情況13.其他醫(yī)療制度沒落實，視情況每次扣0.5-2分。十、醫(yī)療分扣完為1.根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療糾紛的防范與處理文件和醫(yī)療糾有醫(yī)療安全防范處置預1.科室無醫(yī)療安全防范處置預案扣5分。無醫(yī)療差錯、事故登記本扣2分。未按要求進行醫(yī)療不良事件報告扣2分；無落實患者十大安全目標的相關制度扣5分，落實不到位每查出一次扣1分。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛經(jīng)查是醫(yī)務人員責任扣5分，出現(xiàn)醫(yī)療事故每次扣10分。發(fā)生差錯事故后未分析并制定整改措施并落實扣5案。有醫(yī)療差錯、事故登記本；無醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。如發(fā)生差錯事故有2.嚴格落實查對制度，發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一次差錯扣1.5分。3.無特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序與步驟扣2分，溝通不好每次扣0.5分。5.執(zhí)行手術安全核查制度，三方核查，缺一次簽名扣0.5分。6.嚴格特殊藥物管理，提高用藥安全。發(fā)現(xiàn)一次用藥或管理不規(guī)范扣0.5分，差錯扣1.5分。7.臨床“危急值”報告制度，危急值登記不全每次扣0.5分，未處理扣1.5分，處理未在病程中體現(xiàn)扣1分。8.消防安全設備與管理措施不到位扣3分?？己隧椖靠鄯旨袄碛少|量指標完止)室按照分解目標達到要求)十二、繼續(xù)教育與培訓(10分扣完為止)3.培訓及考核記錄包括：培訓時間、地點、參加人員(簽到)、授5.年終進行培訓總結。2.培訓內容不全，缺一項扣1分。3.培訓記錄不全，培訓地點、時間、授課人、課件等缺一項扣0.5分，培訓人不簽到，或缺培訓試卷每人次扣0.2分。4.無年終培訓總結扣2分。5.院內各類會議或業(yè)務學習每缺一人次扣0.5分。醫(yī)療質量考核標準(三)檢驗醫(yī)學質量管理與持續(xù)改進考核標準(300分)考核項目扣分及理由(20分，扣完為止)1.臨床檢驗科設置、布局、設備符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》,能提供24小2.專業(yè)技術人員具有相應的專業(yè)學歷，并取3.分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員是否經(jīng)過1.臨床檢驗科設置、布局、設備有不符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一項扣5分。2.發(fā)現(xiàn)專業(yè)技術人員無相應的專業(yè)學歷，未取得相應專業(yè)技術職務任職資格的扣5分。3.分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗單獨值班的發(fā)現(xiàn)一次扣5分。4.檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍扣10分。5.檢驗儀器設備三證不全每次扣5分。6.檢驗收費未經(jīng)物價部門核準每項扣5分。二、科室質量與安全管理組織(15分，扣完為止)2.科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人。1.無科室質量考核小組，扣15分。2.科主任不是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，扣5分。3.科室質量考核小組無明確的崗位職責與制度，扣5分。4.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準文件與措施，扣5與安全管理小(15分，扣完為止)1.每月召開質量工作小組會議，會議有記錄。2.定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查3.及時對自查和職能科室督導發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記錄。4.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄。5.每月把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科.1.未每月召開質量工作小組會議，無會議記錄，扣152.未定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查有無記錄，扣103.未及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記錄，扣5分。4.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄，扣5分。5.每月未把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科扣3分四、技術操作規(guī)范、流程執(zhí)行情況(30分，扣完為止)1.有本科室所有儀器和檢驗項目和消毒技術操作規(guī)范，并對科室人員進行培訓，并1.無專業(yè)技術操作規(guī)范扣30分。2.未對科室人員進行培訓，培訓無記錄，扣5分。3.不能做到人人知曉每人，每人次扣1分。5.未嚴格按照專業(yè)技術操作規(guī)范進行室內質控和室間質控一次扣2分。6.未嚴格執(zhí)行消毒技術規(guī)范一次扣2分。7.未嚴格執(zhí)行儀器設備的使用、養(yǎng)護、維修規(guī)程一次扣2分?？己隧椖靠鄯旨袄碛晌?、規(guī)章制度建設和執(zhí)行情況(50分，扣完為1.制定明確的崗位責任制、科室工作制度、“危急值計登記制度、保證檢驗報告及時、準確、規(guī)范的管理與審核制度，儀器設備管理、養(yǎng)護制度與規(guī)理制度與流程，標本、微生物菌株與毒株、化學危險品管理制度與規(guī)定，消防安全管理制度與措施，個人防護制度、請示報告制度等各項規(guī)章制度，培訓制度。2.各種規(guī)章齊全并嚴格執(zhí)行。3.重要部分有記錄，資料保存齊全，保存時間符合1.制度不健全，重要管理制度缺項每項扣4分。2.制度未培訓，科室人員不能完全知曉該，制度不能落實，每次扣2分。3.落實制度沒有書面記錄，不能體現(xiàn)質量體系的完整性每發(fā)現(xiàn)一次缺陷扣1分。六、醫(yī)療技術管理(20分，扣完為止)1.有一、二類醫(yī)療技術目錄。2.嚴格執(zhí)行新技術、新項目管理。1.無一、二類醫(yī)療技術目錄扣10分。2.未嚴格執(zhí)行新技術、新項目管理視情節(jié)扣5-103.一年無新項目扣2分。七、儀器設備管理(20分，扣完為止)1.有健全的儀器設備管理規(guī)章制度和操作規(guī)2.儀器、設備購進、使用、維修、校驗、“三證”資3.專人管理，維護、保養(yǎng)有記錄，有狀態(tài)標識。4.嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設備。1.無健全的儀器設備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程每項扣52.儀器、設備購進、使用、維修、校驗、“三證”資料不全每項扣2分。3.未專人管理，維護、保養(yǎng)無記錄，無狀態(tài)標識每項扣2分。4.未嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設備每次扣3八、信息資料管理工作(30分，扣完為止)1.能為臨床提供及時合理的信息服務，各種檢驗檢查均有登記，資料(申請單、報告單、圖片等)保管(存)完好，便于查詢。2.能嚴格執(zhí)行網(wǎng)絡運行管理制度、計算機操作人員工作制度、統(tǒng)計工作制度。1.不能為臨床及時提供信息服務扣10分。2.違反網(wǎng)絡運行管理制度改動計算機設置、隨意拆卸移動損壞計算機扣5分。3.違反計算機操作人員工作制度造成數(shù)據(jù)信息錯誤或丟失，影響臨床用藥或導致帳務錯誤，進行與工作無關的操作扣10分。達各種報表，各科病人信息及其他信息不及時、不全面、不準確每次扣5分。九、服務質量(30分，扣完為1.主動與臨床科室溝通，每月至少兩次，收集反饋2.要按規(guī)定及時發(fā)出報告單，臨檢項目≤30分鐘；急診生化、免疫項目≤2小時。平診生化、免疫≤1個工作日，微生物常規(guī)檢驗≤4個工作日：時限3.檢驗報告格式規(guī)范統(tǒng)一，雙簽名。門診檢驗1.查臨床科室溝通記錄資料和到臨床科室核實。現(xiàn)場抽查檢驗常規(guī)檢查者。無資料不得分，工作不到位扣1分/次。發(fā)現(xiàn)一例超時報告結果的扣1分。報告單丟失，報告單項目不齊全，書寫不規(guī)范，沒有審核雙簽字，患者不滿意，每項扣2分。2.接到病人一次投訴，經(jīng)調查確定為我院員工服務態(tài)度、服務質量不好引起，每次扣5分?？己隧椖靠鄯旨袄碛墒⑨t(yī)療安扣完為止)1.科室有實驗室安全、微生物安全等各種管理制度和流2.有實驗室配備充分的安全防護措施。3.有化學危險品管理制度。4.有傳染病職業(yè)暴露的應急預案，并詳細記錄處理過5.微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，并安排專人進行監(jiān)督。7.有醫(yī)療差錯事故處置程序，嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作故的發(fā)生。9.有急救藥品和設備，人人掌握急救基本技1.科室無實驗室安全、微生物安全管理制度和流程，無防2.實驗室安全防護措施措施不到位每項扣53.無化學危險品管理制度扣5分，為落實每條扣2分。過程每處扣1分。5.無微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，未安排專人進行監(jiān)督。每缺一項扣5分。7.無醫(yī)療差錯事故處置程序，查對制度、醫(yī)療工作請示報告制度、未按要求上報不良事件扣2分，發(fā)生一次醫(yī)療事故扣10分。8.無消防安全設備和管理措施扣3分。9.未配備急救藥品和設備扣5分，不能掌握急救基本技十一、報告務指標完成情況(40分，扣完為止)1.報告單須由具有報告權的醫(yī)師(檢驗師)簽發(fā)，報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認。檢驗科檢驗結果要準確可靠，誤差在實驗允許范圍內，對可疑或異常結果要主動與2.落實“危急值報告”制度并登記簽名。3.診療人次較上年度同期≥10%。4.臨床化學室間質控全年平均及格(VIS間質評全年平均及格，免疫室間質評全年平均合格。1.凡發(fā)現(xiàn)由無報告權醫(yī)師(檢驗師)簽發(fā)報告不得分。誤差超過允許范圍扣1分/份：異常結果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結果差異較大，扣1分/2.危急值未及時報告并登記扣2分/份。3.診療人次沒能超過上年度10%扣2分。不合格每次扣2分。十二、繼續(xù)教育與培訓(10分，扣完為止)1.科室有年度培訓計劃。衛(wèi)生法律法規(guī)培訓、操作規(guī)范培訓；醫(yī)院感染知識培訓；4.年終進行培訓總結。1.無培訓計劃2分。2.培訓內容不全，缺一項扣1分；三基三嚴”考試格率每下降5%扣1分。3.培訓記錄不全，培訓地點、時間、授課人、課件等缺一項扣0.5分，培訓人不簽到，或缺培訓試卷每人次扣0.2分。4.無年終培訓總結扣2分。5.院內各類會議或業(yè)務學習缺一人次扣0.5分/人。醫(yī)療質量考核標準(四)病理質量管理與持續(xù)改進考核標準(300分)考核項目扣分及理由分扣完為止)1.臨床檢驗科設置、布局、設備符合《病理科建設與管理指南》。2.人員資質符合《病理科建設與管理指南》的要免疫組化染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷。1.臨床檢驗科設置、布局、設備有不符合《病理科建設與管理指南》規(guī)定的又未提出改進措施的發(fā)現(xiàn)一項扣5分。2.人員資質不符合《病理科建設與管理指南》的要求每項扣2分。3.檢驗項目不能滿足臨床工作需求，缺一項扣14.工作場所布局不合理，未提出改進意見扣5分。5.病理收費未經(jīng)物價部門核準每項扣5分。二、科室質量與1.有科室質量與安全管理小組。2.科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人。2.科主任不是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，扣5分。3.科室質量考核小組無明確的崗位職責與制度，扣5分?？?分。三、科室質量與安全管理小組工作情況(15分扣完為止)1.每月召開質量工作小組會議，會議有記錄。2.定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查有記3.及時對自查和職能科室督導發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記錄。4.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄。5.每月把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科。1.未每月召開質量工作小組會議，扣15分。2.未定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，扣103.未及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記4.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄，扣5分。5.每月未把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科扣3分。四、技術操作規(guī)范、流程執(zhí)行情況(30分扣完為2.對科室人員進行培訓。3.做到人人知曉。4.專業(yè)技術操作規(guī)范執(zhí)行情況。1.無專業(yè)技術操作規(guī)范扣30分。2.未對科室人員進行培訓，培訓無記錄，扣5分。3.不能做到人人知曉每人，每人次扣1分。五、醫(yī)療技術管理(20分扣完為1、有病理診斷項目目錄。2、嚴格執(zhí)行新技術、新項目管理。3、病理醫(yī)師分級授權管理。1.無病理診斷工作的目錄扣5分。2.未嚴格執(zhí)行新技術、新項目管理視情節(jié)扣5-103.未嚴格執(zhí)行病理醫(yī)師分級授權管理扣10考核項目扣分及理由六、規(guī)章制度建設和執(zhí)行情況(50分扣完為1.制定明確的崗位責任制、科室工作制度包括：病理診斷工作制員資格與分級授權管理制度，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，支持下級醫(yī)院提高病理診斷問題的制度，標本與申請單交接制度，病理醫(yī)師標本檢查和取材制度，病理實驗室儀器、試劑的質控管理制度，醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度，病理標本送檢要求，活體組織、冷凍切片、尸體解剖檢查工作制，病理科實驗室規(guī)章制度，取材室、病理科技術室、特殊染色室、免疫組化室、薄層細胞室、檔案室管理工作制度，病理檔案的借閱與查閱制度，借閱病理切片須知，病理科消毒隔離登記制度，病理科安全管理制度，病理科科會制度，病理科室工作量統(tǒng)計制度，病理科危急報告制度及應急工作預案，病理科試劑采購與管理制度，學習培訓制度，下級醫(yī)院業(yè)務培訓指導管理辦法，設備使用管理維修維護制度等。2.各種規(guī)章制度齊全并嚴格執(zhí)行。3、重要部分有記錄，資料保存齊全。1.制度不健全，重要管理制度缺項每項扣4分。2.制度未培訓，科室人員不能完全知曉該，制度不能落實，每次扣2分。3.落實制度沒有書面記錄，不能體現(xiàn)質量體系的完整性每發(fā)現(xiàn)一次缺陷扣1分。七、儀器設備管理(20分扣完為1.有健全的儀器設備管理規(guī)章制度和操作規(guī)2.病理技術室專業(yè)技術設備配置齊全，滿足臨床工作需3.儀器、設備購進、使用、維修、校驗、“三證”資料完4.專人管理，維護、保養(yǎng)有記錄，有狀態(tài)標識。5.嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設6.設備儀器故障有登記。1.無健全的儀器設備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程每項2.儀器設備不全，不能滿足臨床工作需要，未指定購3.儀器、設備購進、使用、維修、校驗、“三證”資料不全每項扣2分。4.未專人管理，維護、保養(yǎng)無記錄，無狀態(tài)標識每項扣2分。5.未嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設備每次扣3分。八、服務質量(30分扣完為止)1.主動與臨床科室溝通，每月至少一次，收集反饋意見，積極解決問題。2.要按規(guī)定及時發(fā)出報告單，病理報告及時、規(guī)范、文字準確、3.做好醫(yī)患溝通，簽署術中病理知情同意書；服務態(tài)度好，無投訴。1.查臨床科室溝通記錄資料和到臨床科室核實。無溝通記錄扣5分。2.不要按規(guī)定及時發(fā)出報告單扣1分，病理報告書寫不規(guī)范、文字不準確、字跡不清楚發(fā)現(xiàn)一次扣1分，丟失報告單扣5分。3.未與病人簽署術中病理知情同意書每次扣2分，接到病人一次投訴，經(jīng)調查確定為我院員工服務態(tài)度、服務質量不好引起，每次扣5分?？己隧椖靠鄯旨袄碛删?、醫(yī)療安全(20分扣完為止)1.有制度保證病理標本從采集到病理科不出現(xiàn)差錯，病理2.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。3.有醫(yī)療差錯事故處置程序，嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，落實醫(yī)療不良事件報告制度，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。4.有消防安全設備和管理措施。1.無制度保證病理標本從采集到病理科不出現(xiàn)差病理塊的編號每塊沒分別編號，發(fā)現(xiàn)不對應，每項扣5分。2.無對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定3.發(fā)生差錯事故一次扣10分，未嚴格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報告制度扣2分。4.消防安全設備和管理措施不到位扣3分。十、信息資料管理工作(30分扣完為止)1.能為臨床提供及時合理的信息服務，各種檢驗檢查均有登記，資料(申請單、報告單、圖片等)保管(存)完好，便于查詢。2.病理各種切片保存完好，有病理檔案的借閱與查閱制度，根據(jù)借閱病理切片須知借閱病理切片。1.不能為臨床提供及時合理的信息服務視情況扣1-10分。2.病理各種切片保存不好，未按病理檔案的借閱與查閱制度借閱病理切片。每次扣5分十一、報告單質量和業(yè)務指標完成情況(40分扣完為止)1.常規(guī)診斷報告在5個工作日內發(fā)出，細胞病理診斷報告在2個工作日內發(fā)出，術中快速病理診斷在30分鐘內殊標本病理報告遲發(fā)有登記。3.病理報告準確率≥99%,術中快速病理準確率≥95%。院4.定期完成行業(yè)內的各宗實驗室質控活動1.按規(guī)定及時發(fā)出報告單，未及時發(fā)出又無遲發(fā)登記2.診療人次未超過上年度10%扣2分。3.病理報告準確率一項達不到要求每降一個百分點扣4.未定期完成行業(yè)內的各宗實驗室質控活動扣10十二、繼續(xù)教育與培訓(10分扣完為止)1.科室有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。病理診斷醫(yī)師的專業(yè)知識培訓或進修學習，病理技術人員具有相應的專業(yè)學歷，并員經(jīng)過專門培訓或授權。參加尸檢的病理醫(yī)師和技術人員經(jīng)過專門培訓。3.培訓及考核記錄包括：培訓時間、地點、參加人員(簽到)、授課人、授課課件、考核試卷、得分情況5.年終進行培訓總結。2.培訓內容不全，缺一項扣1分；三基三嚴”考試格率3.培訓記錄不全，培訓地點、時間、授課人、卷每人次扣0.2分。4.院內各類會議或業(yè)務學習缺一人次扣0.5分/人。5.無年終培訓總結扣2分。醫(yī)療質量考核標準(五)醫(yī)學影像質量管理持續(xù)改進考核標準(300分)考核項目扣分及理由分扣完為止)4.X線攝影、超聲檢查、CT、MR提供24h×7服務。1.臨床檢驗科設置、布局、設備不符合《放射診療管理規(guī)定》,每發(fā)現(xiàn)一處扣5分，未取得或未及時變更《放射診療許可證》扣到位視情節(jié)扣5-10分。3.醫(yī)師、技術人員一人無資格單獨值班扣5分。4.X線攝影、超聲檢查、CT、MR脫崗一次扣10分。二、科室質量與1.有科室質量與安全管理小組。2.科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人。案與控制流程。2.科主任不是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，扣5分。3.科室質量考核小組無明確的崗位職責與制度，扣5分。4.無科室內部全面質量管理與持續(xù)改進的方案與控制流程扣5分。三、科室質量與安全管理小組工作情況(15分扣完為止)3.及時對自查和職能科室督導發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記錄。4.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)檢查記錄。5.每月把本科室質量運行情況和檢查整改情1.未每月召開質量工作小組會議，扣15分。2.未定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，扣103.未及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記錄，扣4.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄，扣5分。5.每月未把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科扣3分四、技術操作規(guī)范、流程執(zhí)行情況(30分扣完為1.有本科室所有項目的技術操作規(guī)范。2.對科室人員進行培訓。3.做到人人知曉。4.專業(yè)技術操作規(guī)范執(zhí)行情況。2.未對科室人員進行培訓，培訓無記錄，扣5分。3.不能做到人人知曉每人，每人次扣1分。五、醫(yī)療技術管理(20分扣完為1.有一類醫(yī)療技術目錄。2.有放射診療許可證、大型設備上崗證等。3.所有人員資質符合要求。1.無一類醫(yī)療技術目錄扣5分，3.人員資質每人一項不符合要求扣5分。考核項目扣分及理由六、規(guī)章制度建設和執(zhí)行情況(50分扣完為止)2.各種規(guī)章制度齊全并嚴格執(zhí)行。3.重要部分有記錄，資料保存齊全。1.制度不健全，重要管理制度缺項每項扣4分。2.制度未培訓，科室人員不能完全知曉該，制度不能落實，每次扣2分。3.落實制度沒有書面記錄，不能體現(xiàn)質量體系的完整性每發(fā)現(xiàn)一次缺陷扣1分。(30分扣完為1.主動與臨床科室溝通，每月至少一次，收集反饋2.要按規(guī)定及時發(fā)出報告單，報告單書寫規(guī)范，內容準確，表達清楚圖像描述與診斷結論符合，由具有資格的人員簽發(fā)。4.不遲到、早退、脫崗，與患者溝通耐心、細1.查臨床科室溝通記錄資料和到臨床科室核實，未溝通扣2分。2.延遲發(fā)放報告一次扣1分，報告單不合格扣2分。3.接到病人一次投訴，有責任每次扣1分，責任不清扣0.5分，無責任不扣分。4.遲到、早退、脫崗發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分，與患者溝通態(tài)度惡劣八、儀器設備管理(20分扣完為止)1.有健全的儀器設備管理規(guī)章制度。2.儀器、設備購進、使用、維修、校驗記錄齊全、“三證”資料完備。3.專人管理，維護、保養(yǎng)有記錄，有狀態(tài)標識。4.嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設備。5.設備儀器故障有登記。設備運行完好率≥951.無健全的儀器設備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程每項扣52.儀器、設備購進、使用、維修、校驗、“三證”資料不全每項3.未專人管理，維護、保養(yǎng)無記錄，無狀態(tài)標識每項扣2分。4.未嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設備每次扣35.設備儀器故障無登記每次扣1分。九、醫(yī)療安全(30分扣完為1.嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度，做好登記。2.做好放射安全防護，有放射安全防護管理檔案。3.有醫(yī)療差錯事故登記、處置程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療工作請示報告制度，落實醫(yī)療不良事件報告制度。5.科室配備急救藥品、設備，人人掌握基本急救技能。2.無放射安全防護管理檔案扣5分，防護措施不到位視情況扣1-5分。3.發(fā)生差錯事故扣10分，未按要求上報不良事件扣2分。4.消防安全設備與管理措施不到位扣3分。5.科室未配備急救藥品設備扣5分，未掌握基本急救技能每人考核項目扣分及理由管理工作(30分扣完為止)1.能為臨床提供及時合理的信息服務，各種檢驗檢查均有登記，資料(申請單、報告單、圖片等)保管(存)完好，便于查詢。2.計算機PACS系統(tǒng)運行正常，病人資料3年在線查詢，3年以上離線功能存儲。1.不能為臨床提供及時合理的信息服務視情況扣1-10分。2.PACS系統(tǒng)運行異常，不方便查詢扣5分；重要數(shù)據(jù)丟失扣20分。(30分扣完為1.CT、MRI、大型X線設備檢查陽性率≥702.X光攝片甲片率>40%。3.醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分4.業(yè)務量完成同比增長≥10%。1.CT、MRI、大型X光檢查陽性率每下降1%扣12.X光攝片甲片率每下降1%扣1分。3.醫(yī)學影像診斷與手術后診斷符合率每下降1%扣1分。4.碘劑量計檢測的上報不按時1次扣1分。5.未完成業(yè)務量完成同比增長≥10%,扣2育與培訓(10分扣完為止)1.有科室培訓計劃。制度匯編培訓、衛(wèi)生法律法規(guī)培訓、操作知識培訓、醫(yī)療風險防范/預警知識培訓，格率100%。3.培訓及考核記錄包括：培訓時間、地點、核試卷、得分情況等。4.年終進行培訓總結。1.無培訓計劃2分。2.培訓內容不全，缺一項扣1分：“三基三嚴”考核合格率每下降1%扣2分?！叭龂馈笨荚嚭细衤拭肯陆?%扣1分。3.培訓記錄不全，培訓地點、時間、授課人、課件等缺一項扣0.5分，培訓人不簽到，或缺培訓試卷每人次扣0.2分。4.無年終培訓總結扣2分。5.院內各類會議或業(yè)務學習每缺1人次扣0.5分。醫(yī)療質量考核標準(六)血液透析室質量管理與持續(xù)改進考核標準(300分)考核項目扣分及理由分扣完為止)1.臨床檢驗科設置、布局、設備符合《血液透析室基本標準》,取得第二類醫(yī)療技術審批。2.嚴格執(zhí)行《血液凈化技術管理規(guī)范》等現(xiàn)行國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。3.嚴格人員準入制度。透析室醫(yī)務人員資質符合衛(wèi)生部《血液透析室建設與管理指南(試行)》要求。2.未執(zhí)行《血液凈化技術管理規(guī)范》等現(xiàn)行國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求視情況每項扣1-5分。3.透析室醫(yī)務人員資質不符合衛(wèi)生部《血液透析室建設與管理二、科室質量與1.有科室質量與安全管理小組，組成和職能。2.科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人。4.有科室內部全面質量管理與持續(xù)改進的方案2.科主任不是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，扣5分。3.科室質量考核小組無明確的崗位職責與制度，扣5分。4.無科室內部全面質量管理與持續(xù)改進的方案與控制流程扣5分。三、科室質量與安全管理小組工作情況(15分扣完為止)1.每月召開質量工作小組會議，會議有記錄。2.定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查有記錄。3.及時對自查和職能科室督導發(fā)現(xiàn)的問題進行進行監(jiān)測、分析和匯總。5.每月把本科室質量運行情況和檢查整改情況1.未每月召開質量工作小組會議，扣15分。2.未定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，扣103.未及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記扣5分。析和匯總。5.每月未把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科扣3分四、技術操作規(guī)范、流程執(zhí)行情嚴格執(zhí)行《血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)》、未嚴格按照專業(yè)技術操作規(guī)范進行操作，每項一次扣5分。五、醫(yī)療技術管理(20分扣完為有完整的第二類醫(yī)療技術審批資料，每年向批準2.資料不完整，每項視情況扣1-5分。3.每年未向批準單位報告開展清情況扣5考核項目扣分及理由六、規(guī)章制度建1.制定明確的崗位責任制、科室工作制度、質量管理制度包括：血液透析室工作制度、崗位設置和人員職責、透析液和透析用水質量監(jiān)測制度、血透室醫(yī)院感染控制制度、血液透析室消毒隔離制度、職業(yè)安全管理制度、庫房管理制2.各種規(guī)章制度齊全并嚴格執(zhí)行。3.重要部分有記錄，資料保存齊全。1.制度、職責、流程不健全，重要管理制度、職責、流程缺項每項2.制度未培訓，科室人員不能完全知曉該，制度不能落實，每次扣23.落實制度沒有書面記錄，不能體現(xiàn)質量體系的完整性每發(fā)現(xiàn)一次七、儀器設備管理(20分扣完為2.血液透析機、透析器材符合國標要求，儀器、設備購進、使用、維修、校驗記錄齊全、“三證”資料完備。3.專人管理，維護、保養(yǎng)有記錄，有狀態(tài)標識。4.嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設5.設備儀器故障有登記。設備運行完好率≥951.無健全的儀器設備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程每項扣52.血液透析機、透析器材不符合國標要求扣20分。儀器、設備購進、3.未專人管理，維護、保養(yǎng)無記錄，無狀態(tài)標識每項扣2分。4.未嚴格按質控標準及操作規(guī)程使用儀器設備每次扣3八、服務質量30分扣完為止)1.未簽署知情同意書每個病人扣2分，知情同意書填寫不規(guī)范每處九、信息資料管理工作(30分扣完為止)1.有血液透析病人接診、登記制度，實施患者實名制管理。歷包括血液凈化患者首頁、透析用藥醫(yī)囑、化驗單記錄、病程記錄、透析單記錄、血液透析知情同意書等，有培訓。3.有一臺能夠上網(wǎng)的電腦1.無血液透析病人接診、登記制度扣10分，透析患者未實行實名制管理，發(fā)現(xiàn)一人扣5分。2.病歷書寫不規(guī)范、不及時、不完整，無血透病歷首頁、無透析用藥醫(yī)囑、無化驗單記錄、病程記錄、透析單記錄、血液透析知情同意書等每缺一項扣5分，無培訓記錄扣2分。3.沒有一臺能夠上網(wǎng)的電腦扣3分考核項目扣分及理由十、醫(yī)療安全(30分扣完為1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的檢測記錄和應急管理預案。2.有醫(yī)療差錯事故登記、處置程序，落實醫(yī)療不良事件報告制3.有緊急意外情況和與并發(fā)癥的緊急處理預案和流程，做到人人知曉。應急預案和流程有演練，演練有記錄，有討論和評價。5.科室配備急救設備(至少包括：心臟除顫儀、簡易呼吸器、搶救車等)和藥品，人員掌握基本急救技能。6.醫(yī)療廢物處理符合有關規(guī)定。7.無醫(yī)療差錯事故無完整的檢測記錄和應急管理預案扣1-10分。2.無醫(yī)療差錯事故登記、處置程序，未嚴格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報告制度扣2分。3.無緊急意外情況和與并發(fā)癥的緊急處理預案和流程扣10分，提問未做到人人知曉，每人次扣1分。應急預案和流程未演練或無演練記錄扣5分，無討論和評價扣3分。4.無消防安全設備與管理措施不到位扣3分。5.未配備急救藥品、設備扣10分，人員未掌握基本急救技能每人扣2分。6.醫(yī)療廢物處理不符合有關規(guī)定扣1-5分。(40分扣完為(1)質量管理方面基礎數(shù)據(jù)：血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護理人員。年度血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。年度維持血透患者透析1年內死亡率。年度血透中嚴重(可能嚴重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。年度血透忠者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉腹透例數(shù)、血透轉腎(2)維持性血透患者質量監(jiān)測指標：維持性血透患者質量監(jiān)測指標。年度溶質清除(尿素下降率URR>65%)例數(shù)。年度腎性貧血的糾正(血紅蛋年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[血清甲狀旁腺素(iPTH)100～3g/d1]例數(shù)。年度血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制(透析間期血壓90/60~2.運行的數(shù)據(jù)庫的各項數(shù)據(jù)一項不全扣1分，沒有與以前數(shù)據(jù)的縱向比較每項扣育與培訓(10分扣完為止)1.有科室培訓計劃。2.培訓訓內容包括：“三基三嚴”培訓；醫(yī)院制度匯編培訓、衛(wèi)生法律法規(guī)培訓、操作規(guī)范培訓；醫(yī)院感染知識培訓；醫(yī)療風險防范/預警知識培訓，急救知識培訓等內容?！叭龂馈迸嘤柨己撕细衤?00%。3.培訓及考核記錄包括：培訓時間、地點、參加人員(簽到)、授課人、授2.培訓內容不全，缺一項扣1分；“三基三嚴”培訓考核合格率每下降5%扣2分。3.培訓記錄不全，培訓地點、時間、授課人、課件等缺一項扣0.5分，培訓人不4.年終進行培訓總結。簽到，或缺培訓試卷每人次扣0.2分。4.無年終培訓總結扣2分。5.院內各類會議和業(yè)務學習每缺一人次扣醫(yī)療質量考核標準(七)輸血科質量管理與持續(xù)改進考核標準(300分)考核項目扣分及理由分扣完為止)1.輸血科獨立建制。2.人員結構、房屋設施、設備符合規(guī)定要建筑符合《GB19489-2004實驗室生物安全3.無非法渠道用血和自采、自供血液的行1.硬件設備不達標，要在檢查記錄中體現(xiàn)，但不扣分，未提出真該措施扣2分。2.軟件設備不達標每項扣2分。二、科室質量與1.有科室質量與安全管理小組，組成和職能。2.科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人。4.有科室內部全面質量管理與持續(xù)改進的方與控制2.科主任不是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，扣5分。扣5分。三、科室質量與安全管理小組工作情況(15分扣完為止)1.每月召開質量工作小組會議，會議有記錄。2.定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，自查有記3.及時對自查和職能科室督導發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記錄。4.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄。5.每月把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科。1.未每月召開質量工作小組會議，扣15分。2.未定期對科室醫(yī)療質量進行認真自查，扣103.未及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和落實，整改措施有無記4.無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)檢查記錄，扣5分。5.每月未把本科室質量運行情況和檢查整改情況報醫(yī)務科扣3分。四、技術操作規(guī)范、流程執(zhí)行情況(30分扣完為1.有本科室所有項目的技術操作規(guī)范并對科室人員2.專業(yè)技術操作規(guī)范執(zhí)行情況。1.無專業(yè)技術操作規(guī)范扣30分。2.未對科室人員進行培訓，培訓無記錄，扣5分。3.不能做到人人知曉每人，每人次扣1分?？己隧椖靠鄯旨袄碛晌?、規(guī)章制度建設和執(zhí)行情況(40分扣完為止)1.制定明確的崗位責任制、科室工作制度包括：輸血科工作制度、輸血管理制度、輸血前檢查制度、配血管理制度、檢驗記錄和核對制度、交接班制度、血液保存制度、血液運輸和發(fā)放制度、輸血科標本管理制度、輸血科標本接收制度、輸血科查對制度、回收血袋管理制度、血液過期、報廢血液制品管理制度、輸血不良反應登記及回報制度、輸血后感染的登記報告制度、預防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度、安全輸血措施及預防輸血感染制度、差錯事故的登記報告制度及處理程序、臨床用血申請制度、臨床用血審核制度、臨床輸血知情同意制度、臨床輸血的監(jiān)護制度、輸血科血液質量管理制度、質量控制工作制度、緊急用血制度、手術用血的制度、臨床科室成分輸血考核制度、輸血管理委員會信息反饋制度、輸血科試劑管理制度、儀器設備的認購驗收使用管理保養(yǎng)維修和報廢制度、人員培訓考核獎懲制度、清潔消毒管理制度、實習進修人員管理制度、醫(yī)療廢物處理制度、輸血科計量管理制度、檔案管理制度、標本的采集儲存運送交接制度、標本退回制度、檢驗報告單登記補發(fā)制度、消防管理制度、臨床輸血預警制度、各種儀器設備維護與保養(yǎng)制度、血液貯存質量檢測與信2.各種規(guī)章齊全并嚴格執(zhí)行。3、重要部分有記錄，資料保存齊全。1.制度不健全，重要管理制度缺項每項扣42.制度未培訓，科室人員不能完全知曉該，制3.落實制度沒有書面記錄，不能體現(xiàn)質量體系的完整性每發(fā)現(xiàn)一次缺陷扣1分。六、對臨床用血的服務與監(jiān)督管理(30分，扣完為止)1.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的培訓與教2.主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，接受臨床科室反饋。3.每月對各臨床科室用血情況進行評價，把評價結果報醫(yī)務4.每月統(tǒng)計病人家屬自己取血的情況并報醫(yī)務5.每月統(tǒng)計超權限申請用血的情況并報醫(yī)務1.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的培訓與教育不到位扣5分。2.未主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建3.每月未對各臨床科室用血情況進行評價扣10分。4.每月未統(tǒng)計病人家屬自己取血的情況扣5分。5.每月未統(tǒng)計超權限申請用血的情況扣5七、質量指標(30分，扣完為止)1.質量總目標是確保臨床安全、合理、科學和有效輸血。2.確保數(shù)據(jù)準確，主要儀器設備受檢率100%。3.血型鑒定和交叉配血實驗準確率1004.配血標本復檢率100%,查對準確率100%。5.室間質評成績合格率100%,性能“滿意”項目>906.為患者提供全血、成分血品種、規(guī)格、數(shù)量差錯率07.報告完整率100%,輸血反應處理記錄100%。9.異體輸血患者人均輸血量同比增長率為“0%1.主要儀器設備受檢率每下降1個百分點扣1分。2.血型鑒定和交叉配血實驗出現(xiàn)一次差錯扣10分。3.配血標本復檢率、查對準確率下降1個百分5.為患者提供全血、成分血品種、規(guī)格、數(shù)量出一次差錯扣5分。應處理記錄缺一次扣2分。8.異體輸血忠者人均輸血量同比增長率下降1個百分點扣1分?？己隧椖靠鄯旨袄碛砂?、輸血管理關鍵部位和醫(yī)療安全(80分扣完為止)1.供血單位簽訂供血協(xié)議，能24小時×7天供血。有血液庫存量的管理要求，能24小時×7天為臨床供3.特殊用血有協(xié)調機制。4.對準備輸血的患者進行血型和感染篩查。6.臨床人員取血時，與取血人員進行檢查核對。7.有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。8.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)9.醫(yī)院有緊急用血預案并落實。10.輸血過程記錄完整。11.有輸血相容性檢測的管理制度，做好輸血相容性試12.有控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。13.執(zhí)行輸血標本采集流程，對采集的標本進行核對。14.有醫(yī)療差錯事故處置程序，嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，落實醫(yī)療不良事件報告制度，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。15.有消防安全設備和管理措施。血液庫存量不能提供24小時×7天為臨床供血扣102.應急保障(通信、人員、交通)不到位扣5分。4.未對準備輸血的患者進行血型和感染篩查扣105.無血液貯存質量檢查與信息反饋制度扣5分。6.輸血前，未與取血人員進行檢查核對扣5分。7.無控制輸血感染的方案扣10分，實施情況記錄不全每項扣8.無輸血不良反應及其處理預案扣10分，記錄不及時、規(guī)范9.無緊急用血預案扣5分，不能得到落實扣5分。10.輸血過程記錄記錄不全，血庫無反饋扣1分。11.輸血相容性檢測的管理制度落實不到位視情況扣5-10分。12.無控制輸血嚴重危害的方案扣10分，實施情況記錄不全13.未對采集的輸血標本進行核對扣5分。14.發(fā)生差錯事故扣10分，未按要求上報不良事件扣215.消防安全設備和管理措施落實不到位扣3分九、信息資料管理工作(30分扣完為止)1.有輸血管理信息系統(tǒng)，有血液庫存管理制度，有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。2.信息系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程，庫3.信息系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程及質量與安全管理功能等。1.無輸血管理信息系統(tǒng)，無血液庫存管理制度，無保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求，扣10分2.信息系統(tǒng)不能涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程扣5分，庫存預警方案實施不能有效實施扣5分。育與培訓(10分扣完為止)1.每年制定培訓計劃。培訓。輸血知識知曉率100%,“三基三嚴”培訓考核3.培訓及考核