婦科完整病例

祁陽縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：李鳳濱科室：產(chǎn)科住院號：317236入院記錄姓名：李鳳濱性別：女年齡：28歲職業(yè)：經(jīng)商婚姻：已婚民族：漢住址：祁陽縣白水鎮(zhèn)籍貫：湖南永州入院時間：2014-5-2912:30記錄時間：2014-5-2913:00供史者：患者本人可靠度：基本可靠主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)包塊2年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)12（4-5/28-32）天，本次月經(jīng)為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時作B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊，當(dāng)時無月經(jīng)失調(diào)，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無便秘、尿頻、尿急，曾到外院就診，但未作特殊處理。之后，患者曾多次復(fù)查B超，包塊無增大，無縮小，患者因為無月經(jīng)失調(diào)，無腹痛等特殊不適，故一直未作治療，患者于今日到我院就診，要求入院進一步治療，門診擬“右側(cè)卵巢囊腫”收入院，患者發(fā)病依賴精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o減輕。既往史：平時身體健康。否認“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，無手術(shù)史及輸血史，無藥、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系統(tǒng)：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系統(tǒng)：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

運動系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。

個人史：生于本地，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒等特殊不良嗜好。

月經(jīng)史：初潮年齡12歲，周期28-32天，經(jīng)期4-5天，LMP：2014-5-24經(jīng)量：多，中等。量少；色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。

婚育史：24歲結(jié)婚，G1P0。丈夫30歲，體健。

家族史：父母均健在，體健。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

T:36.7℃P:80/minR:18/minBP:120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚:色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及。病史摘要

患者李鳳濱，女性，28歲，患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)12（4-5/28-32）天，本次月經(jīng)為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時作B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊，當(dāng)時無月經(jīng)失調(diào)，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無便秘、尿頻、尿急。入院檢查：T:36.7℃，P:80/min，R:18/min，BP:120/80mmHg。會陰、尿道口正常，無炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無異常分泌物，無出血，宮頸大小正常，無接觸性出血，宮體：大?。赫?，前傾前屈位，右側(cè)附件輕壓痛，無增厚，右側(cè)附件區(qū)壓痛，大小約3x4cm，質(zhì)地中等，活動度好，邊界清，輕壓痛，子宮骶韌帶無增粗。2012-4-21外院B超提示：右側(cè)附件區(qū)囊性灶。尿HCG（一）

初步診斷：1.右側(cè)卵巢囊腫