跟著病例學(xué)ICAS 神經(jīng)內(nèi)科

跟著病例學(xué)ICAS神經(jīng)內(nèi)科在中國，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄已成為卒中的重要病因Standardofpractice:endovasculartreatmentofintracranialatherosclerosisJNeuroInterventSurg2012;4:397–406.2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科3研究結(jié)果已于2011年發(fā)布在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，研究在隨機入選451例患者時提前結(jié)束，因PTAS組30天卒中發(fā)生或死亡率顯著高于藥物治療組(14.7%vs5.8%)NEnglJMed.2011;365:993-1003.（月）研究結(jié)束時平均隨訪11.9個月SAMMPRIS告訴我們了什么？Aggressivemedicaltreatmentwithorwithoutstentinginhigh-riskpatientswithintracranialarterystenosis(SAMMPRIS):thefinalresultsofarandomisedtrial。Lancet2014;383:333–41ThefinalresultsofSAMMPRISIntracranialStenosis:ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:203–211SAMMPRIS帶來了什么呢？SAMMPRIS帶來了什么呢？IntracranialStenosis:ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:203–211入組后30天內(nèi)，PTAS組的33名卒中病人中，25例發(fā)生在手術(shù)后1天內(nèi)，8例發(fā)生在手術(shù)后2～6天內(nèi),10例為腦出血性卒中。33例卒中發(fā)生在25個研究中心。2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科82024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科9嚴格評估后：

對顱內(nèi)血管狹窄治療

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斑塊治療？？？SummaryofendovascularstentingseriesforthetreatmentofintracranialatherosclerosispublishedafterSAMMPRIS.SAMMPRIS后時代的ICAS

（StepByStepfellowCases）術(shù)前評估強化藥物治療術(shù)前準備及圍手術(shù)期處理術(shù)中規(guī)范精細的操作和判斷處理術(shù)后的隨訪，為中國的循證做準備2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科12術(shù)前評估

SAMMPRIS后美國FDA僅批準Wingspan用于年齡22~80歲、符合以下4項標準的患者：1）盡管接受了積極藥物治療，仍發(fā)生≥2次卒中；2）最近1次卒中距計劃使用Wingspan系統(tǒng)治療的時間超過7天；3）狹窄程度介于70%~99%(由于與復(fù)發(fā)性卒中相關(guān)的顱內(nèi)動脈粥樣硬化)；4）前一次卒中后恢復(fù)良好，部分定義為采用Wingspan系統(tǒng)治療前的改良Rankin評分≤3分。

癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄不同療法的隨機對照研究1.年齡30-75歲；另外，30-49歲患者，提示此年齡群患者癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄為動脈粥樣硬化性： 單側(cè)或雙側(cè)顱內(nèi)動脈狹窄，狹窄程度≥70％，診斷方式包括TCD、CTA、MRA，但最終的診斷標準為DSA；3.既往12個月內(nèi)曾有與狹窄相關(guān)的缺血性腦血管病發(fā)作（包括腦梗死或一過性腦缺血發(fā)作），責(zé)任血管包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈（M1）、椎動脈顱內(nèi)段或基底動脈；4.MRI證實有穿支以外的梗塞，包括皮層終末支梗塞和血流動力學(xué)障礙的梗塞；5.手術(shù)時間距離最近一次腦卒中發(fā)作后相關(guān)并發(fā)癥及急性期治療間隔3周以上；6.磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）上排除新鮮梗塞；7.CT或MRI排除大面積腦梗死（梗死灶>1/2大腦中動脈供血區(qū)域）、腦內(nèi)出血、硬膜下或硬膜外出血、顱內(nèi)腫瘤；8.功能狀態(tài)好，生活能夠自理（mRS計分0-2分）；9.依據(jù)血管造影，病變血管的正常管徑應(yīng)在2~4.5mm之間，病變長度不大于14mm；10.女性病人，非妊娠狀態(tài)，過去18個月內(nèi)月經(jīng)正常。 逢山開路，遇水架橋？對顱內(nèi)血管狹窄治療

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斑塊治療!symptomaticICADcausedbyhypoperfusioncombinedwithpoorcollateralCT灌注CTP強化藥物治療

SAMMPRIS做了什么呢？Aggressivemedicaltreatmentaspirin(325mgperday)clopidogrel(75mgperday)for90daystheprimaryriskfactors(targetingSBPlowerthan140mmHg(<130mmHgifdiabetic)andLDL-Clowerthan1·81mmol/L）,secondaryriskfactors(diabetes,non-high-densitylipoproteincholesterol,smoking,weight,exercise)withthehelpofalifestylemodificationprogramme。Weprovidedaspirin,clopidogrel,onedrugfromeachmajorclassofantihypertensiveagents,androsuvastatin.術(shù)前準備及圍手術(shù)期處理

術(shù)前3-5天必須開始使用強抗血小板制劑，氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg口服；同時服用他汀類藥物。手術(shù)當(dāng)日禁食，但不停用抗血小板、降壓藥物，停用降糖藥。提前停用二甲雙胍。全麻，肝素化，心電血壓監(jiān)護，術(shù)中尼莫通微量泵注入。術(shù)后24-48小時內(nèi)嚴格控制血壓，圍術(shù)期血壓維持在120/80mmHg以下。若術(shù)后出現(xiàn)NIHSS或mRs確認的新的神經(jīng)功能缺損或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化，需要使用CT必要時MRI評價出血或缺血并發(fā)癥，并及時給予相應(yīng)治療。術(shù)后拔除動脈鞘后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射抗凝72小時。術(shù)后給予氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg/100mg維持3月，之后單用阿司匹林100mg維持終生；同時服用他汀類藥物。輔助藥物治療：該類患者多合并多年的高血壓、糖尿病、高脂血癥等，應(yīng)予以對應(yīng)的藥物治療。術(shù)中規(guī)范精細的操作和判斷處理

全麻，經(jīng)股動脈穿刺置入6F血管鞘。導(dǎo)引導(dǎo)管放置于病變近端的動脈，在提供足夠的支撐同時便于支架系統(tǒng)的傳送；使用導(dǎo)引導(dǎo)管行病變側(cè)造影，選擇合適的工作角度，判斷使用支架的品種、型號、長度。在路圖引導(dǎo)下，使用適當(dāng)?shù)奈?dǎo)絲通過病變節(jié)段到達病變以遠，沿微導(dǎo)絲輸送支架系統(tǒng)，釋放支架，推出傳送裝置，使用導(dǎo)引導(dǎo)管再次行血管造影，測量可能存在的殘余狹窄并予以記錄。全麻清醒后返回病房。AngioplastyaloneBalloonmountedstentsDrugelutingstentsSelf-expandingstentsAngioplastyandStentingofICAD幸福的家庭大體是一樣的，不幸的各有各的不幸。。Guiding的到位是成功的第一步關(guān)鍵Neuron軟GuidingNeuron軟Guiding的應(yīng)用

Guiding遠端強力支撐Guiding無法通過6FGuiding無法支撐8FGuiding+泥鰍導(dǎo)絲Transcent導(dǎo)絲2.0*9gateway球囊擴張2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科33注意手術(shù)的入路L-CCA2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科342024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科35患者女性，65歲，于2013.4.21入院2個月前發(fā)作性言語不清、右手抖動、右下肢無力，持續(xù)約1個小時緩解。1個月前上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約半個小時緩解。神經(jīng)系統(tǒng)查體：無陽性體征。支撐導(dǎo)絲的選擇和操作復(fù)查CTA2013.5.6-擴張成形術(shù)1.5×15mmgateway球囊2.0×15mmgateway球囊2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科46

患者劉XX,因發(fā)作性頭暈1周，于2012年7月14日入院。頭暈非旋轉(zhuǎn)性，每次持續(xù)約2-3小時緩解。無言語不清，無惡心嘔吐，無視物重影。在外院顱腦MRI+MRA：左側(cè)枕葉軟化灶、基底動脈重度狹窄。既往高血壓病50年、腦梗死病史6年，糖尿病史2年。有少量吸煙飲酒嗜好。支撐導(dǎo)絲的選擇和操作DSA,Jul,2012L-VA2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科48DSA,R-VAGateway球囊2.5*9mm

Wingspanstent3.5*9mmWingspanstent4.0*9mm微導(dǎo)管尿激酶60萬單位靜脈注入。

CT

AfterstentingCT

After3days2024/4/29山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科59判斷使用支架的品種、型號、長度APOLLO？WINDSPAN？根據(jù)IAS的部位(Location)、形態(tài)學(xué)（Morphology)、路徑(Access)分型,即LMA分型，來綜合考慮手術(shù)中器材的選擇。Mori分型：A型病變:長度<5mm,向心性或適度偏心性狹窄;B型病變:長度5mm～10mm,嚴重偏心性狹窄,或時間短于3個月的閉塞;C型病變:長度>10mm,嚴重成角病變伴有近,,端路徑明顯迂曲,或閉塞時間大于3個月部位分型:A型部位(分叉前病變)、B型部位(分叉后病變)、C型部位(跨分叉病變,但邊支開口不狹窄)、D型部位(跨分叉病變且邊支開口狹窄)、E型部位(僅邊支開口狹窄)、F型部位(分叉前狹窄伴小邊支開口狹窄)和N型部位(非分叉處狹窄)。路徑分型:Ⅰ型路徑(輕度迂曲、管壁光滑)、Ⅱ型路徑(中等度迂曲、管壁不光滑)和Ⅲ型路徑(嚴重迂曲)球擴支架自膨式支架球囊擴張判斷狹窄病變的性質(zhì)患者張XX，女，51歲，因“反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，言語不清1月余”于2014年5月1日入院。當(dāng)?shù)厮幬镏委熜Ч芳眩⒂邪l(fā)作性言語不清加重，伴右手精細動作不靈。既往高血壓病史20年，冠心病2年，糖尿病1年查體：無明顯神經(jīng)科體征。當(dāng)?shù)仡i動脈彩超：1、動脈硬化多發(fā)附壁斑塊；2左側(cè)頸總動脈中段官腔