長期醫(yī)療護理課件

長期醫(yī)療護理保險管理辦法

及有關問題林瑞云長期醫(yī)療護理125目錄34護理服務形式與內容支付范圍與待遇標準護理服務機構與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求1長期醫(yī)療護理護理服務形式與內容醫(yī)療專護護理院醫(yī)療護理居家醫(yī)療護理社區(qū)巡護服務形式職工職工職工職工一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生二檔繳費成年居民二級及以上住院定點醫(yī)療機構醫(yī)療專護病房為參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務。醫(yī)養(yǎng)結合的護理服務機構為入住本機構的參保人提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務。指護理服務機構派醫(yī)護人員到參保職工家中提供醫(yī)療護理服務。指護理服務機構（含一體化管理村衛(wèi)生室）派醫(yī)護人員到參保人家中提供巡診服務。2長期醫(yī)療護理護理服務形式與內容定期巡診、觀察病情、檢測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行給藥途徑根據(jù)護理等級進行基礎護理、?？谱o理、特殊護理處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道及實施一般專項護理采集并送檢檢驗標本指導吸氧機和呼吸機的使用對病情發(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉診在護理評估基礎上，對病人進行營養(yǎng)指導、心理咨詢、社區(qū)康復治療及衛(wèi)生宣教，對病人及家屬進行健康教育和康復指導，進行心理干預對終末期病人進行臨終關懷，減輕病痛，維護生命尊嚴護理服務內容3長期醫(yī)療護理125目錄34護理服務形式與內容支付范圍與待遇標準護理服務機構與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求4長期醫(yī)療護理支付范圍與待遇標準報銷比例為90%優(yōu)先使用基本藥物，不設起付線醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理、居家醫(yī)療護理、社區(qū)巡護服務報銷比例為40%報銷比例為80%醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理、社區(qū)巡護服務社區(qū)巡護服務5長期醫(yī)療護理支付范圍與待遇標準接受社區(qū)巡護服務期間發(fā)生的除藥品費用以外的一次性醫(yī)用耗材費、治療費、出診費等醫(yī)療護理費用，由護理保險資金按上述標準支付；期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗等醫(yī)療費用，按門診大病、門診統(tǒng)籌有關規(guī)定結算。享受護理保險待遇期間，不得同時享受住院、異地醫(yī)療、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害等其他社會醫(yī)療保險待遇。其中，參保人享受社區(qū)巡護待遇期間，可同時享受門診大病、門診統(tǒng)籌待遇。享受護理保險待遇期間，不得同時享受應由工傷保險、生育保險等社會保險基金支付的相關醫(yī)療待遇。醫(yī)療護理費應由第三人支付的，不得納入護理保險支付。要點6長期醫(yī)療護理125目錄34護理服務形式與內容支付范圍與待遇標準護理服務機構與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求7長期醫(yī)療護理因疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預期達六個月以上，生活完全不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評定量表》評定低于60分，且符合規(guī)定條件的，可申請護理保險待遇。申辦護理保險待遇條件護理保險申辦流程及要求8長期醫(yī)療護理醫(yī)療專戶申請需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導尿管），需定期對創(chuàng)面進行處理需長期依靠呼吸機維持生命體征的髖部骨折未手術、下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護理的其他經(jīng)社保經(jīng)辦機構認定符合專護條件的。因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關節(jié)疾病、外傷等導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0-Ⅱ級，需要醫(yī)療護理的護理保險申辦流程及要求9長期醫(yī)療護理其它專戶申請患有以下慢性疾病：腦卒中后遺癥（至少一側下肢肌力為0-Ⅲ級）、帕金森氏病（重度）、重癥類風濕性關節(jié)炎晚期（多個關節(jié)嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質狀態(tài)）；需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重??；患其他嚴重慢性病、外傷等導致全身癱瘓、截癱護理保險申辦流程及要求10長期醫(yī)療護理申辦流程參保人申請護理機構評估與網(wǎng)上申報社保經(jīng)辦機構核準社保經(jīng)辦機構對已建床的專護病人實行復核，復核時達不到專護辦理條件的，本結算周期相關費用由護理機構承擔，護理保險資金不予支付。審批通過的，有效期至當年12月31日，起滿后一體化系統(tǒng)自動順延。護理保險申辦流程及要求11長期醫(yī)療護理1.評分高于60分（含60分），或低于60分但沒有慢性疾病明確診斷，以及病情不穩(wěn)定急需診治的;2.參保人實際居住地超過本機構服務半徑范圍的。市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)護理機構服務半徑為4公里，其他區(qū)（市）根據(jù)實際情況適時調整；3.護理機構與其他養(yǎng)老服務機構、殘疾人托養(yǎng)機構簽定服務協(xié)議且配備專用機動車輛，為居住在其中的參保人提供家護、巡護服務的，服務半徑可適當延長，但一般不得超過8公里。4.醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士同期管理的家護病人，已達到限制人數(shù)的。不得辦理每位醫(yī)保醫(yī)師同期管理家護病人不得超過45人，其中承擔門診統(tǒng)籌簽約的醫(yī)保醫(yī)師同期管理家護病人不超過20人。每位醫(yī)保護士同期管理家護病人不得超過15人。護理保險申辦流程及要求12長期醫(yī)療護理護理保險申辦流程及要求1.病人經(jīng)醫(yī)療護理后病情穩(wěn)定或好轉，自理情況改善，達不到護理保險辦理條件或不再需要醫(yī)療護理的，護理機構應及時辦理撤床和結算。2.專護病人病情加重需轉普通住院治療的，或病情好轉、自理情況改善、已不符合專護辦理條件，但可以享受其他護理保險待遇的，應及時辦理專護撤床、結算和轉出。3.病人需變更護理機構的，應由原護理機構申報護理保險資格終止，到新的護理機構重新申辦。4.家護和巡護病人變更居住地，或護理機構變更執(zhí)業(yè)地址，超出護理機構服務半徑范圍，護理機構應及時為其辦理護理保險資格終止。護理保險待遇終止的條件每3個月13長期醫(yī)療護理125目錄34護理服務形式與內容支付范圍與待遇標準護理服務機構與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求14長期醫(yī)療護理護理服務機構與人員管理以自愿原則，向社保經(jīng)辦機構提出承擔護理保險相關業(yè)務的申請。

全市醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理床位數(shù)實行總量控制，原則上不超過同期在床人員總數(shù)的10%。

專護、院護醫(yī)療護理服務，按照住院管理有關要求執(zhí)行。醫(yī)保醫(yī)師巡診>=1次,服務時間累計>=1小時(月)醫(yī)保護士巡診>=4次,服務時間累計>=1小時(月)護理機構、村衛(wèi)生室二檔繳費成年居民巡護>=1次，其它巡護>=2次（周）家護家護巡護15長期醫(yī)療護理125目錄34護理服務形式與內容支付范圍與待遇標準護理服務機構與人員管理護理保險管理與考核護理保險申辦流程及要求16長期醫(yī)療護理護理保險管理與考核

“定額包干、超支不補”專護包干額度是指醫(yī)療護理費用總額，其他護理服務指統(tǒng)籌范圍內費用總額。年度包干※醫(yī)療專戶170元/天※護理院醫(yī)療護理65元/天※居家醫(yī)療護理50元/天※社區(qū)巡護參保職工、一檔繳費成年居民、少年兒童、大學生1600元/年（每周巡診不少于2次），二檔繳費成年居民800元/年（每周巡診不少于1次）床日包干17長期醫(yī)療護理護理保險管理與考核01要點要點0203要點要點04合理提供護理不得將費用分解到參保人及時上傳費用明細每3個月辦理中途結算不得減免參保人自負費用急診留觀超過24小時或不足24小時死亡的