2014病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

嘉興邦爾骨科醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)務(wù)科：李彬2021/3/29星期一1概述

定義：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書(shū)寫(xiě)而成的檔案資料。定義：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。2021/3/29星期一2概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。2021/3/29星期一3概述病歷書(shū)寫(xiě)的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門(mén)診病歷（包括急診病歷）

2021/3/29星期一4概述病歷的類型：1、按種類：分為門(mén)診病歷、門(mén)診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。2、按時(shí)間：分為運(yùn)行病歷和出院病歷。病歷的組成：門(mén)（急）診病歷的組成：1、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）。2、病歷記錄。3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）。4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷的組成：1、住院病歷首頁(yè)。2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病歷討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、湖鎮(zhèn)記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。4、知情同意書(shū)：包括手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等。5、醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。6、體溫單。7、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告等各種檢查報(bào)告單。2021/3/29星期一5病歷書(shū)寫(xiě)原則及基本要求12字原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。基本要求：1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用蘭或黑色油水的圓珠筆。取消一律用紅色墨水筆標(biāo)：“取消”字樣并簽名。2021/3/29星期一6病歷書(shū)寫(xiě)原則及基本要求3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文佚名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚，可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2021/3/29星期一7病歷書(shū)寫(xiě)原則及基本要求6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。8、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，一般記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、搶救時(shí)間、2021/3/29星期一8病歷書(shū)寫(xiě)原則及基本要求病危重患者病程記錄、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。9、病例中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全，標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。10、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。11、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。2021/3/29星期一9病歷書(shū)寫(xiě)原則及基本要求患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者應(yīng)并無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。2021/3/29星期一10入院病歷與入院記錄的區(qū)別1、入院記錄（俗稱大病例）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2、入院病歷應(yīng)與患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在臨床帶教教師、指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。4、入院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧、病歷摘要兩項(xiàng)內(nèi)容。5、入院病歷不能代替入院記錄，患者出院時(shí)入院病歷不歸入檔案。2021/3/29星期一1124小時(shí)內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式1、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2、在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。3、如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。5、患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。2021/3/29星期一12日常病程書(shū)寫(xiě)要求日常病程記錄書(shū)寫(xiě)的間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情而定，病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄應(yīng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天，輸血當(dāng)天，手術(shù)前一天，術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。2021/3/29星期一13完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

一般資料（10項(xiàng)）姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者2021/3/29星期一14完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史月經(jīng)史、婚育史家族史

2021/3/29星期一15完整病歷的格式（三）體格檢查專科情況輔助檢查病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)、體格檢查和輔助檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。初步診斷:

經(jīng)治醫(yī)師/書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名：

2021/3/29星期一16主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

2021/3/29星期一17主訴（二）

要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞2021/3/29星期一18主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。2021/3/29星期一19現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。2021/3/29星期一20現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。2021/3/29星期一21現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解

2021/3/29星期一22現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。2021/3/29星期一23現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)

（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

2021/3/29星期一24現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭l(fā)熱等不能放在此處描述

2021/3/29星期一25既往史

內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病時(shí)、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史、系統(tǒng)回顧等。2021/3/29星期一26系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝肌肉谷歌系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)2021/3/29星期一27個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．月經(jīng)、婚育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。2021/3/29星期一28家族史

1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

2021/3/29星期一29體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭部及其器官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、

角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：2021/3/29星期一30體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：2021/3/29星期一31輔助檢查

三大常規(guī)等重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查2021/3/29星期一32病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)、體格檢查和輔助檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。2021/3/29星期一33摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）初步診斷2021/3/29星期一34臨床思維與診斷步驟2021/3/29星期一35診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

2021/3/29星期一36診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷2021/3/29星期一37診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷

進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療2021/3/29星期一38臨床思維方法定義：

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。2021/3/29星期一39臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。2021/3/29星期一40臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。2021/3/29星期一41臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則簡(jiǎn)化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則2021/3/29星期一42臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病2021/3/29星期一43臨床診斷的種類、內(nèi)容與