護(hù)理終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)查檢表附有答案

9月護(hù)理終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)查檢表[復(fù)制]檢查合格項(xiàng)目數(shù)/檢查總項(xiàng)目數(shù)*100%1.姓名[填空題]_________________________________2.病案號(hào)[填空題]_________________________________3.床號(hào)[填空題]_________________________________4.單否項(xiàng)--無(wú)刮、粘、涂等不正確的修改[單選題]*○是○否5.單否項(xiàng)--患者病歷完整或無(wú)病歷資料錯(cuò)誤[單選題]*○是○否依賴(lài)于第4題第1個(gè)選項(xiàng)6.單否項(xiàng)--病歷中無(wú)摹仿或替他人簽字[單選題]*○是○否依賴(lài)于第5題第1個(gè)選項(xiàng)7.首頁(yè)--有責(zé)護(hù)簽字，質(zhì)控護(hù)士簽字(手寫(xiě))[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)8.醫(yī)囑單--長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單審核簽字齊全，打印后所有執(zhí)行者手工簽字確認(rèn)[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)9.醫(yī)囑單--皮試標(biāo)注結(jié)果[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)10.醫(yī)囑單--皮試及輸血日期時(shí)間正確[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)11.發(fā)血報(bào)告--發(fā)血報(bào)告單取血者簽字[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)12.發(fā)血報(bào)告單--輸血者雙人簽字與臨時(shí)醫(yī)囑相符[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第11題第1;2個(gè)選項(xiàng)13.發(fā)血報(bào)告單--輸血開(kāi)始、結(jié)束日期時(shí)間正確與臨時(shí)醫(yī)囑相符[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第11題第1;2個(gè)選項(xiàng)14.發(fā)血報(bào)告單--取血后輸血時(shí)間＜30min[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第11題第1;2個(gè)選項(xiàng)15.發(fā)血報(bào)告單--血液及血制品按要求做規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完[單選題]*○是○否依賴(lài)于第14題第1;2個(gè)選項(xiàng)16.發(fā)血報(bào)告單--輸血申請(qǐng)單簽字齊全[單選題]*○是○否依賴(lài)于第15題第1;2個(gè)選項(xiàng)17.檢查單--按順序排列，同類(lèi)項(xiàng)目按日期順排[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)18.檢查單--心電圖、化驗(yàn)單眉欄及頁(yè)碼填寫(xiě)正確無(wú)空項(xiàng)，化驗(yàn)單規(guī)范粘貼[單選題]*○是○否○不涉及19.評(píng)估單--項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，評(píng)估相符[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)20.評(píng)估單--既往史填寫(xiě)齊全[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)21.評(píng)估單--異常癥狀體征填寫(xiě)齊全，關(guān)注患者整體情況[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)22.評(píng)估單--安全項(xiàng)目評(píng)估準(zhǔn)確、完整[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)23.評(píng)估單--VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確、完整[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)24.評(píng)估單--按要求簽訂風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)25.護(hù)理記錄單--字跡清晰。語(yǔ)句通順。標(biāo)點(diǎn)正確。手寫(xiě)簽字齊全[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)26.護(hù)理記錄單--記錄時(shí)間準(zhǔn)確。具體到分鐘[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)27.護(hù)理記錄單--錯(cuò)字用雙橫線(xiàn)劃改，并在右上角簽全名及月日[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)28.護(hù)理記錄單--一頁(yè)劃改不超過(guò)三處，重點(diǎn)內(nèi)容不能劃改[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)29.護(hù)理記錄單--無(wú)主觀判斷，醫(yī)護(hù)記錄一致[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)30.護(hù)理記錄單--病情描述重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，病情變化記錄及時(shí)[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)31.護(hù)理記錄單--記錄關(guān)注患者整體情況。及時(shí)評(píng)價(jià)陽(yáng)性資料[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)32.護(hù)理記錄單--病危患者制定護(hù)理計(jì)劃單，內(nèi)容齊全[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)33.護(hù)理記錄單--計(jì)劃單護(hù)士長(zhǎng)審核簽字[單選題]*○是○否依賴(lài)于第32題第1;2個(gè)選項(xiàng)34.護(hù)理記錄單--出入量記錄準(zhǔn)確規(guī)范，剩余液量有標(biāo)識(shí)[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)35.護(hù)理記錄單--按規(guī)定頻次書(shū)寫(xiě)[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)36.護(hù)理記錄單--交接記錄單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、正確[單選題]*○是○否○不涉及依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)37.健康教育--根據(jù)陽(yáng)性資料、個(gè)體差異、護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑情況，進(jìn)行宣教[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)38.健康教育--有效果評(píng)價(jià)[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)39.體溫單--填寫(xiě)項(xiàng)目正確、齊全[單選題]*○是○否依賴(lài)于第6題第1個(gè)選項(xiàng)40.體溫單--與病歷、評(píng)估單、護(hù)理記錄單一致[單選題]*○