重癥醫(yī)療中應(yīng)急激反應(yīng)

重癥醫(yī)療中應(yīng)急激反應(yīng)

當今社會，隨著社會的發(fā)展和各種競爭性環(huán)境的增加，人類在生活和工作中的挑戰(zhàn)與突發(fā)事件不斷，導(dǎo)致應(yīng)激機會日益增多。

第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天在醫(yī)院里，在ICU病房，我們的病人都面臨什么樣的應(yīng)激問題………

我們都掌握了嗎？對于應(yīng)激帶來的傷害我們都做到有效評估與規(guī)避了嗎？

第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天這是大家熟悉的ICU病房——我們的病人病情嚴重，痛苦不堪，遠離家人，插滿了各種監(jiān)測和管子，警報聲此起彼伏，燈光長明……

01-May-244第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天STRESS

Stressisyourresponseasyouattempttomaketheadjustment.第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容

1.應(yīng)激及過度應(yīng)激的意義

2.應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控手段

3.腦干藍斑區(qū)調(diào)控在應(yīng)激干預(yù)中的意義顱腦損傷極其治療給我們帶來的啟迪

第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)激及過度應(yīng)激的意義第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一、應(yīng)激的概念

應(yīng)激（stress）

是指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)。這些反應(yīng)包括交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮和體內(nèi)一系列代謝、功能的變化。

第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)反應(yīng)結(jié)果組織損傷化膿酸中毒非特異性適應(yīng)反應(yīng)警覺恐懼血液重分布心率增加Stress創(chuàng)傷手術(shù)感染缺氧強光噪音與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系一定強度第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心跳加快、BP↑支氣管擴張、肌肉緊張、胃腸痙攣分解代謝↑、血糖↑、負氮平衡血漿急性期反應(yīng)蛋白↑非特異性全身反應(yīng)第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天二、應(yīng)激原（stressor）

概念任何刺激，只要其強度足夠引起應(yīng)激反應(yīng)，即為應(yīng)激原。一定強度、個體差異

種類

1、外環(huán)境因素

2、內(nèi)環(huán)境因素

3、心理、社會因素創(chuàng)傷、溫度劇變、噪聲、中毒、射線、機械損傷等貧血、休克、器官功能衰竭、酸堿平衡紊亂等緊張的工作、不良的人際關(guān)系、離婚喪偶；憤怒焦慮、恐懼第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天◆

Divorce◆

Death◆

LoosingheathyICU里的持續(xù)劣性刺激比比皆是，導(dǎo)致應(yīng)激損害，引發(fā)心身問題，免疫功能紊亂，更加重原有疾病。劣性應(yīng)激（distress）第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天在人類，高級精神、神經(jīng)活動在生命活動中占據(jù)重要地位。許多心理、社會因素可對機體產(chǎn)生重要影響，同時，軀體的應(yīng)激反應(yīng)亦可導(dǎo)致精神、神經(jīng)活動的明顯改變。第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天三、應(yīng)激的分類根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)對機體影響的程度分為

生理性應(yīng)激：調(diào)動機體潛能

病理性應(yīng)激：機體自穩(wěn)態(tài)嚴重失調(diào)根據(jù)應(yīng)激原的性質(zhì)不同分為

軀體應(yīng)激：理化生物因素引起

心理應(yīng)激：心理社會因素引起不十分強烈、時間較短強烈、時間較久第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)應(yīng)激原強度和持續(xù)時間的不同急性應(yīng)激、慢性應(yīng)激

創(chuàng)傷是各種應(yīng)激原中最為重要和普遍，并及具代表性的一種。第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天四、應(yīng)激反應(yīng)機制主要依賴交感神經(jīng)興奮來維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。涉及到基因、細胞、器官、全身乃至精神活動等各個水平的變化。波及神經(jīng)介質(zhì)、各類激素以及廣泛的內(nèi)分泌變化。高等生物對應(yīng)激的反應(yīng)是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來作出整體反應(yīng)。

第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）藍斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

（Locusceruleus-norepinephrine/sympathetic-adrenalmedullaaxis，LC/NE）基本組織單元主要中樞效應(yīng)主要外周效應(yīng)與下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的聯(lián)系中樞效應(yīng)：興奮、警覺、緊張、焦慮等情緒反應(yīng)這與上述腦區(qū)中去甲腎上腺素的釋放有關(guān)。與下丘腦室旁核分泌CRH的神經(jīng)元之間有直接纖維聯(lián)系，前者釋放去甲腎上腺素后，刺激室旁核神經(jīng)元上的β—腎上腺素能受體而使CRH釋放增多，從而啟動下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸功能。藍斑是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對應(yīng)激最敏感的部位杏仁復(fù)合體、海馬、邊緣皮質(zhì)及新皮質(zhì)，是應(yīng)激時情緒變化，記憶及行為改變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。外周效應(yīng)：為血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素濃度的迅速升高，并導(dǎo)致廣泛效應(yīng)。第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）下丘腦-垂體—腎上腺皮質(zhì)

（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem，HPA）基本組織單元主要中樞效應(yīng)主要外周效應(yīng)下丘腦室旁核與邊緣系統(tǒng)的杏仁復(fù)合體、海馬等有廣泛聯(lián)系外周效應(yīng)：應(yīng)激時GC分泌量迅速增加中樞效應(yīng)：抑郁、焦慮及厭食等情緒反應(yīng)，學(xué)習與記憶能力下降這些效應(yīng)主要由CRH分泌增多引起。CRH還可促進內(nèi)啡肽的釋放，并促進藍斑中去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性，使HPA軸與藍斑—交感—腎上腺髓質(zhì)軸發(fā)揮交互作用。第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激興奮、警覺、緊張、焦慮中樞效應(yīng)外周效應(yīng)

腎上腺素

交感神經(jīng)興奮

腎上腺髓質(zhì)興奮去甲腎上腺素應(yīng)激時的主要效應(yīng)CRH釋放GC釋放第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激時各類激素水平變化激素名稱變化單胺類激素CRH、ACTH、GCβ內(nèi)啡肽腎素-血管緊張素-醛固酮抗利尿激素胰高血糖素生長激素胰島素促甲狀腺釋放激素促性腺釋放激素↑↑↑↑↑↑急性期↑慢性期↓↓↓↓第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激時兒茶酚胺升高的重要意義

1.心血管興奮作用（心率增快、心肌收縮力增強、血壓升高、血液重新分配）

2.支氣管擴張作用

3.升高血糖及脂肪動員作用

4.動員、促進ACTH、促紅細胞生成素、生長激素等激素分泌第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天全身適應(yīng)綜合癥

Generaladaptationsyndrome（GAS）應(yīng)激表現(xiàn)為一個動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病，稱為全身適應(yīng)綜合癥。

警覺期

Alarmstage抵抗期

Resistancestage

衰竭期

Exhaustionstage反應(yīng)出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間短

以交感

腎上腺髓質(zhì)興奮為主機體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護防御機制的快速動員期交感

腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)逐漸減弱，腎上腺皮質(zhì)激素分泌逐漸增多再度出現(xiàn)警告反應(yīng)期的癥狀；

皮質(zhì)激素分泌持續(xù)增高；

出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。機體的防御儲備能力逐漸被消耗神經(jīng)－內(nèi)分泌-免疫平衡紊亂。機體抵抗能力耗竭CharacteristicSignificance01-May-2423第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天運動員比賽結(jié)束后1小時，血漿中兒茶酚胺可恢復(fù)正常；手術(shù)后GC分泌量增加3-5倍（100mg/d）,若應(yīng)激原排除，GC可在24小時內(nèi)恢復(fù)正常。大面積燒傷后半個月，尿中兒茶酚胺排出量高出正常人7-8倍，血漿GC濃度增高可達2-3個月。

第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天適度的應(yīng)激提高機體對刺激的適應(yīng)力，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證重要器官功能正常。過度的應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)應(yīng)激性損傷，加重急性損傷后的死亡概率，持續(xù)的應(yīng)激還將導(dǎo)致應(yīng)激性疾病。

第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性創(chuàng)傷應(yīng)激的功能改變1.NE神經(jīng)元激活和反應(yīng)性增高2.心率加快，心肌收縮力增加，心輸出增加，血壓升高，外周阻力增大3.內(nèi)臟血管收縮，血流量減少4.外周血白細胞聚集，血小板增多黏附，凝血時間縮短，纖維蛋白元升高第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天強烈及持續(xù)的交感-腎上腺髓質(zhì)對機體造成明顯傷害

1.腹腔內(nèi)臟器官缺血、功能障礙，胃粘膜糜爛出血；2.血小板聚集增多，白細胞及纖維蛋白原濃度升高，血液粘滯性增高；3.心肌氧耗量增加，心肌缺血；4.持續(xù)緊張焦慮及外周血管收縮，引發(fā)高血壓，免疫平衡紊亂性其他疾病。第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對患者實施安全、有效的應(yīng)激調(diào)控是解決其嚴重病理生理紊亂的重要手段之一。

第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天怎樣調(diào)節(jié)？第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控手段第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1.控制應(yīng)激原2.藥物干預(yù)⑴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜⑵中藥調(diào)理⑶GC調(diào)節(jié)3.心理幫助4.生物治療受體拮抗…...5.肢體訓(xùn)練干預(yù)第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)治療原發(fā)病.控制應(yīng)激源鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜呼吸循環(huán)支持抗感染，其它第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療使病人處于“休眠”狀態(tài)，可減少不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮，降低代謝和氧耗，減輕強烈病理因素造成進一步的傷害。這一治療措施已得到廣泛應(yīng)用和認同。第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物的重要性質(zhì)快速起效停藥后快速恢復(fù)循環(huán)呼吸功能抑制較輕，無肝腎副作用性價比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天抑制不良自主神經(jīng)和血流動力學(xué)反應(yīng)控制疼痛，減輕緊張焦慮減少氧耗患者舒適，利于貫徹治療方案

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸穩(wěn)定性+抗焦慮+++鎮(zhèn)靜療效++++鎮(zhèn)痛+++遺忘++喚醒能力+

常用鎮(zhèn)靜藥物的臨床作用對比第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）是應(yīng)激反應(yīng)的起動和調(diào)控中心，對刺激起整合調(diào)控作用。其中最密切相關(guān)的部位是藍斑區(qū)、下丘腦和邊緣系統(tǒng)。第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天ACTH腦橋藍斑

軀體刺激CRH大腦皮層邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核（PVN）社會心理應(yīng)激腎上腺皮質(zhì)垂體情緒反應(yīng)腎上腺髓質(zhì)GC兒茶酚胺01-May-2439第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性創(chuàng)傷引發(fā)嚴重或持續(xù)生理紊亂

特點⑴應(yīng)激反應(yīng)強烈；⑵缺血缺氧性損害明顯⑶存在多發(fā)傷問題，如常合并顱腦損傷，易出現(xiàn)呼吸功能障礙，常合并休克,易引發(fā)心肌缺血損傷；

第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天右旋美托咪啶—特點及優(yōu)勢藍斑又是下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能通路的起源,其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中起重要作用。Dexm作用于藍斑核內(nèi)α2AAR，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜—催眠、抗焦慮作用,并減少NE釋放，具有可喚醒，無明顯呼吸抑制，一定鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。腦干藍斑，是中樞神經(jīng)對應(yīng)激最敏感的部位。負責應(yīng)激時的機體整體調(diào)控。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天7例健康志愿者，參與三次試驗，兩種藥物劑量0.2or0.6μg/kg/h或安慰劑，檢測血壓、心率、呼吸、PETco2、氧飽和度等，vas評分/

OAA/S評分。右美托咪定的—鎮(zhèn)靜作用0.2與0.6μg/kg/h的右美托咪定均產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜輸注60min兩劑量的VAS評分無差異HallJE,etal.AnesthAnalg,2000,90:699–70501-May-2442第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天右美托咪定的—抗交感作用隨機、雙盲、安慰劑對照研究,41血管外科手術(shù)患者,麻醉誘導(dǎo)前20min,靜注0.15～1.2μg/min右美托咪定（Dex）或安慰劑,至手術(shù)結(jié)束,評估兩組血漿中去甲腎上腺素的濃度及尿液中甲基去甲福林的濃度從氣管拔管時至PACU1小時后,右美托咪定組血漿中去甲腎上腺素的濃度,較安慰劑組有顯著降低(P<0.05)術(shù)后右美托咪定組患者尿液中,甲基去甲基福林濃度較安慰劑組有顯著降低TanskanenPE，Anaesth，200601-May-2443第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Dexm抗交感作用,降低血漿兒茶酚胺水平、降低血壓和心率,減少心肌耗氧量,通過延長舒張期而增加左室冠脈血流。保證心內(nèi)膜灌注，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有顯著的抗心肌缺血作用。降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率和圍術(shù)期總死亡率。動物試驗以及臨床研究提示右美托咪定可以顯著減少心源性死亡。右美托咪定—心肌保護作用WjieysunderaDN，NaikJS，BetatieWS.200301-May-2444第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天OutcomesinSepticPatientsLorazepamDexmedPvalueMVfreedays1(0,22)22(5,25)0.019ICULOS8.4(6,16)7.4(5,17)0.8028-daymortality*50%21%0.06Timetoeventanalysis:28daymortality-Hazardratio0.3(0.1-0.9).P=0.036Pandharipandeetal.CriticalCare2008,12(Suppl2):P275

第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天DexLong-termstudyoutcomesOutcomeMidazn=122Dexmedn=244PvalueTimewithin-2to+1RASS81%80.8%0.94Baselinedelirium54.5%56%NSDeliriumduringDBT76%55%0.0004Deliriumduration(mean)2.71.40.0001Timetoextubation(median)138.4h93.8h0.02ICULOS86.30.03RikerR.ThePrecedexICUlongtermsedationtrialresults.SCCM,Feb3rd,2008Infection20%10%0.02第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天右美托咪啶在顱腦創(chuàng)傷

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部郝江成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嚴重顱腦損傷顱腦創(chuàng)傷（TBI）是常見急性傷害，是目前創(chuàng)傷死亡的主要原因，傷后繼發(fā)性腦水腫、腦缺血和腦腫脹是其重要的病理機制。近年，TBI后神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫改變對病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸的重要影響意義已是共識。顱腦創(chuàng)傷越重，應(yīng)激反應(yīng)越強，其神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng)也越嚴重。調(diào)節(jié)和控制TBI后過度應(yīng)激反應(yīng)，是改善預(yù)后，防止繼發(fā)性損傷的必然要求。腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)嚴重紊亂，微血管痙攣，自動調(diào)節(jié)功能障礙，腦缺血，內(nèi)皮細胞損傷，血腦屏障受損，線粒體功能障礙，脂質(zhì)過氧化等。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病例資料入選28例，男23例，女5例，年齡18-56歲。GCS評分13-10者21例，9-7分者7例，其中單純性顱腦傷10例，多發(fā)傷18例。面罩及鼻導(dǎo)管給氧19例，呼吸機支持9例（SIMV/Bilevel模式）。顱腦傷類型:腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌散性腦腫脹、顱內(nèi)血腫；包括清創(chuàng)減壓手術(shù)后9例。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天試驗數(shù)據(jù)療效及治療結(jié)果癥狀及體征（主述、生理指標及軀體反應(yīng)）減輕或消除的總有效率為92.85%。其中單用右美托咪啶的有效率為85.71%。加用嗎啡后癥狀仍不能控制者單純性顱腦傷者為91.6%（11/12）；多發(fā)傷者為81.25%（13/16）。合并嚴重肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折并嚴重低氧血癥1例；肢體毀損傷創(chuàng)面感染并膿毒血癥1例。本組28例，死亡2例。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天用藥后循環(huán)呼吸改變癥狀及體征（主述、生理指標及軀體反應(yīng)）減輕或消除的總有效率為92.85%。達標后觀察，隨負荷量后癥狀的減輕，患者血壓及心率均有所降低，其中血壓下降具有統(tǒng)計學(xué)意義。平均動脈壓（MAP）≤70mmHg者分布如下：給藥時間給藥前負荷后30min60min120min300min420min600min例數(shù)分布2/282/26/284/286/284/284/284/28呼吸頻率、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）及潮氣量（VT）無明顯改變。心率有一定程度減慢，但影響不大，少數(shù)患者有較敏感表現(xiàn)（2/28，心率減慢≥25%）。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天用藥前后生命體征變化與用藥前相比P<0.05成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天血氣及潮氣量監(jiān)測結(jié)果與用藥前對比P均≥0.05成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腦外傷后微循環(huán)障礙第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天右美托咪定—循環(huán)?第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

ICU里，既有嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、出血這樣的急性應(yīng)激，也需注意嚴重或持續(xù)應(yīng)激引發(fā)的各種神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂，以及康復(fù)相關(guān)的方方面面。第57頁,共64