解讀心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議

解讀心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析指南心電圖臨床應(yīng)用已達(dá)107年，獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)85年，成為第四大臨床常規(guī)檢查。在急性冠脈綜合征的診療中，心電圖早期檢出對(duì)早期干預(yù)功不可沒，同時(shí)也是診斷心律失常最有效的手段。此外，還對(duì)電解質(zhì)紊亂、遺傳性心電異常和心臟結(jié)構(gòu)異常、抗心律失常藥物或其他藥物的監(jiān)測(cè)、非心臟手術(shù)術(shù)前的評(píng)估、篩選高危職業(yè)個(gè)體等起到重要作用。第2頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1978年，ACCF(美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)）推出心電圖專家共識(shí)，包括心電圖解析和術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)庫(kù)開發(fā)、心電圖記錄的質(zhì)量、計(jì)算機(jī)診斷心臟病、心電圖的臨床應(yīng)用、心電圖性價(jià)比以及心電圖未來方向等諸方面。歐洲也隨即推出了心電圖量化的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)（CSE）。1990年，AHA（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）發(fā)布了計(jì)算機(jī)心電圖技術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)，1992年，AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表了心電圖應(yīng)用指南。第3頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛進(jìn)展，數(shù)字信號(hào)采集與處理、自動(dòng)測(cè)量、自動(dòng)診斷等方面均取得了長(zhǎng)足發(fā)展，對(duì)心電圖的標(biāo)準(zhǔn)化提出了新挑戰(zhàn)?；诖?，AHA聯(lián)合ACCF、HRS（美國(guó)心律學(xué)會(huì)）對(duì)心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析進(jìn)行更新，并被國(guó)際計(jì)算機(jī)心電圖協(xié)會(huì)認(rèn)可。本次更新旨在：①審核目前記錄和解析心電圖的技術(shù)現(xiàn)狀。②簡(jiǎn)化和統(tǒng)一各種描述性的診斷術(shù)語。2007年發(fā)表了“心電學(xué)及其技術(shù)”、“心電圖術(shù)語”兩部分，2009年3月最新發(fā)表了后面四部分：“室內(nèi)傳導(dǎo)障礙”、“ST段，T波，U波和QT間期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血／梗死”。第4頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南分六部分前兩部分為2007年發(fā)表內(nèi)容：“心電圖及其技術(shù)”“心電圖診斷術(shù)語”后四部分為2009年3月發(fā)表內(nèi)容：“室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯”“ST段、T波、U波和QT間期”“心臟肥大”“急性心肌缺血/梗死”68-第5頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一部分心電圖及其技術(shù)1.解釋常規(guī)心電圖及其相關(guān)技術(shù)關(guān)系，幫助理解現(xiàn)代心電學(xué)；2.確定心電圖規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；3.明確導(dǎo)聯(lián)安放位置、心電圖測(cè)量和記錄方法，規(guī)范自動(dòng)測(cè)量、自動(dòng)分析結(jié)論。68-第6頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天該部分闡述靜息心電圖及其技術(shù)之間的關(guān)系，討論心電圖的代表波形及其測(cè)量方法，特別強(qiáng)調(diào)了能夠自動(dòng)測(cè)量、自動(dòng)導(dǎo)出診斷報(bào)告的數(shù)字信號(hào)采集及計(jì)算機(jī)信號(hào)處理技術(shù)，并重申了導(dǎo)聯(lián)位置、記錄方法及波形。第7頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天包括心電信號(hào)采樣和處理、低頻和高頻濾波技術(shù)、導(dǎo)聯(lián)及波形測(cè)量技術(shù)、同步采集導(dǎo)聯(lián)綜合測(cè)量技術(shù)、心電圖壓縮數(shù)據(jù)的傳輸、存儲(chǔ)和恢復(fù)、肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)的電極放置、標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)來源及導(dǎo)聯(lián)間關(guān)系、加壓肢體導(dǎo)聯(lián)來源及胸前導(dǎo)聯(lián)、同步采集導(dǎo)聯(lián)現(xiàn)狀、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)交替排列信息形式、軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)位置的變化、導(dǎo)聯(lián)數(shù)量減少與增加、肢體導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)切換、導(dǎo)聯(lián)位置錯(cuò)誤、心電圖自動(dòng)化解析等諸方面。第8頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天專家共識(shí)推薦選擇性使用Cabrera肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序，應(yīng)避免將具體導(dǎo)聯(lián)分為前壁導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)。應(yīng)按正規(guī)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)命名劃分，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF及V1-V6導(dǎo)聯(lián)?？梢罁?jù)ST段改變出現(xiàn)的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)來判斷缺血/梗死部位，在缺血/梗死區(qū)定位時(shí)，仍推薦使用前壁、下壁等名詞。（一）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)排列順序第9頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙極肢體導(dǎo)聯(lián)單極肢體導(dǎo)聯(lián)第10頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

愛氏定律第11頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

六軸系統(tǒng)第12頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cabrera提出的肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序已經(jīng)應(yīng)用25年，2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ESC/ACC)指南推薦其作為12導(dǎo)聯(lián)心電圖的通用排列方式。Cabrera排序除有助于心肌缺血／梗死的定位外，也有助于計(jì)算額面電軸。-aVR的應(yīng)用還有助于提高梗死相關(guān)血管的判定、危險(xiǎn)性評(píng)估等。第13頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前心電圖診斷心肌缺血/梗死的ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)中“2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過正常上限”，這里相鄰導(dǎo)聯(lián)是指解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)即按解剖學(xué)順序排列的相鄰導(dǎo)聯(lián)。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)心電圖中，胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V6是從右前至左側(cè)的解剖學(xué)順序排列，但肢體導(dǎo)聯(lián)則不然，肢體導(dǎo)聯(lián)按解剖學(xué)順序排列，從左上至右下依次為aVL、Ⅰ、-aVR（aVR導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向+30°）、Ⅱ、aVF、Ⅲ.這種排列順序稱Cabrera排列方式。第14頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)位置(正極)V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與第5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)電路連接方式第15頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cabrera導(dǎo)聯(lián)圖示-30°0°+30°+60°+90°+120°

Cabrera導(dǎo)聯(lián)反映心臟額面的解剖毗鄰關(guān)系，即從左上、基底部到右下；表現(xiàn)為aVL、I、-aVR（導(dǎo)聯(lián)aVR反轉(zhuǎn)）、Ⅱ、aVF和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。

胸前導(dǎo)聯(lián)反映心臟橫面的解剖毗鄰關(guān)系；即從右前方（V1）到左外側(cè)（V6）。68-第17頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖7威爾遜肢體導(dǎo)聯(lián)圖示

0°+30°+60°+90°+120°-30°-150°68-第18頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)排序：肢體導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波無演變規(guī)律68-第19頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cabrera導(dǎo)聯(lián)排序：肢體導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波有演變規(guī)律68-第20頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)位置的變化專家共識(shí)指出，通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標(biāo)準(zhǔn)心電圖，坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標(biāo)準(zhǔn)臥位心電圖，特殊位置記錄的心電圖必須清楚標(biāo)明。第21頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同體位心電圖描記

仰臥位左側(cè)位右側(cè)位坐位立位68-第22頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）導(dǎo)聯(lián)數(shù)量減少

人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖不等同于標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，不能代替標(biāo)準(zhǔn)心電圖推薦常規(guī)使用。所有人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖必須清楚標(biāo)明，且一般適用于監(jiān)護(hù)心律等，不推薦為心電圖常規(guī)使用方法。第23頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）導(dǎo)聯(lián)數(shù)量增加

在下壁AMI時(shí)推薦增加右胸導(dǎo)聯(lián)記錄，但不建議在無下壁心梗時(shí)記錄。在ACS而選擇ST段抬高證據(jù)依賴的治療時(shí)推薦使用增加后胸導(dǎo)聯(lián)記錄，對(duì)無ACS的患者，不建議常規(guī)增加。由于ST段向量有助于提高AMI的診斷分類，在心電圖的自動(dòng)報(bào)告中建議增加ST段額面電軸。第24頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加導(dǎo)聯(lián)數(shù)量

急性下壁心肌梗死時(shí)：加描V3R、V4R、V5R和V6R；ACS有ST段抬高時(shí)：加描V7、V8、V9；ST向量診斷AMI有價(jià)值：建議分析報(bào)告增加ST段測(cè)量值。心電圖自動(dòng)報(bào)告

凡心電圖儀出具的自動(dòng)報(bào)告均須經(jīng)醫(yī)生審閱認(rèn)。68-第25頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）心電圖的自動(dòng)報(bào)告心電圖的計(jì)算機(jī)報(bào)告是心電工作者的輔助工具，所有基于計(jì)算機(jī)的心電圖報(bào)告必須經(jīng)醫(yī)生審閱。第26頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二部分心電圖診斷術(shù)語

本部分簡(jiǎn)明列表，提供了心電圖診斷的主要術(shù)語次要術(shù)語修飾語比較術(shù)語基本術(shù)語包括：14類117種術(shù)語，大部分是非描述性能獨(dú)立表達(dá)臨床意義的術(shù)語。68-第27頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天首要的診斷術(shù)語包括14個(gè)類別共117種診斷術(shù)語，大部分是非描述性的且能獨(dú)立表達(dá)臨床意義。次要診斷術(shù)語（附加術(shù)語）分為兩部分，一部分為建議性術(shù)語，建議臨床醫(yī)生隨訪；一部分為考慮性術(shù)語，至少不除外一種心電圖的異常。首要診斷術(shù)語和次要診斷術(shù)語構(gòu)成“核心術(shù)語”。修飾性詞匯用來修飾診斷術(shù)語，僅能限制而不能改變核心術(shù)語的意義。簡(jiǎn)明比較性術(shù)語表明6種值得注意的心電圖改變。專家共識(shí)還制定了單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，列出了常用的組合型術(shù)語，通常是由首要術(shù)語、次要術(shù)語及修飾術(shù)語組合而來。第28頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)技術(shù)包括的超聲、MRI等都表明目前的MI部位描述性術(shù)語需要修改，國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學(xué)會(huì)推薦使用新的診斷性術(shù)語，但最新推出的專家共識(shí)認(rèn)為目前尚無足夠的證據(jù)來廢除已有的術(shù)語，因此，仍列出傳統(tǒng)術(shù)語，當(dāng)證據(jù)充足時(shí)再予以更新。第29頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

首要診斷術(shù)語：主題明確，可操作性強(qiáng)。①“國(guó)標(biāo)”中竇房或房室傳導(dǎo)阻滯“建議”中為竇房或房室阻滯，省略“傳導(dǎo)”二字；②期前收縮，統(tǒng)稱為早搏；③用竇性停搏，刪去“竇性靜止”一詞；④“建議”中莫氏Ⅰ型Ⅱ度傳導(dǎo)阻滯中的Ⅱ度，我們認(rèn)為要上、下文統(tǒng)一，應(yīng)更正為“二度”較為合理。

第30頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三部分室內(nèi)傳導(dǎo)障礙

1.定義正常的QRS波時(shí)限；2.定義平均心電軸；3.非特意性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙；4.不建議自動(dòng)報(bào)告使用的術(shù)語。68-第31頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2009年專家共識(shí)補(bǔ)充和修訂了新的正常QRS波群時(shí)限和心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（IntrsventricularConductionDisturbances）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙定義為室上性激動(dòng)下傳心室，在心室內(nèi)的傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，引起QRS波群形態(tài)或時(shí)限異?！，F(xiàn)將其中關(guān)于心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙標(biāo)準(zhǔn)化解讀如下。第32頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2009年專家共識(shí)重視對(duì)QRS波群的整體時(shí)限測(cè)量，建議應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)同步整體測(cè)量QRS波群時(shí)限，精確制定正常心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)限的界限。從定義上理解，QRS波群的整體時(shí)限要長(zhǎng)于單個(gè)導(dǎo)聯(lián)或某幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)得的QRS波群的時(shí)限。一般胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群時(shí)限長(zhǎng)于肢體導(dǎo)聯(lián)。第33頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）正常QRS波群時(shí)間（與測(cè)量方法、年齡和性別有關(guān)）

＜4歲，＜90ms；

4-16歲，＜100ms；≥16歲，＜110ms。68-第34頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）關(guān)于額面QRS平均電軸

針對(duì)目前臨床對(duì)QRS電軸偏移的分類方法不一致，2009年專家共識(shí)確定了QRS電軸的偏移的分類法：成人正常QRS電軸30°～90°。電軸＜-30°為電軸左偏，-30°～-45°為電軸中度左偏，-45°～-90°為電軸顯著左偏，90°～120°為電軸中度右偏，120°～180°為電軸顯著右偏。第35頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天年齡心電軸正常值異常值偏移情況＞16歲-30°～90°＜-30°電軸左偏-30°～-45°中度左偏-45°～-90°顯著左偏90°～120°中度右偏120°～180°顯著右偏8～16歲0°～120°＞120°電軸右偏5～8歲0°～140°＞140°電軸右偏＜0°電軸左偏1～5歲5°～100°＞100°電軸右偏1月～1歲10°～120°＞120°電軸右偏＜10°～-90°電軸左偏新生兒30°～190°＞190°～-90°極度右偏＜30°～＜-90°電軸左偏指南修訂了心電軸正常值，總結(jié)如表.

68-第36頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）非特導(dǎo)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常

2009年專家共識(shí)定義非特導(dǎo)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人QRS波群時(shí)限＞110ms，8～16歲兒童QRS波群時(shí)限＞90ms，8歲以下兒童QRS波群時(shí)限＞80ms，且達(dá)不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則稱為非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。第37頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天非特異性或不確定性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

（以往稱不定型、末梢性室內(nèi)阻滯）不符合左、右束支傳導(dǎo)阻滯標(biāo)準(zhǔn)，QRS時(shí)限延長(zhǎng)；QRS時(shí)限：成人＞110ms；

8-16歲＞90ms；＜8歲＞80ms者。68-第38頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF、HRS心電圖指南推薦的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①成人QRS波群時(shí)限≥120毫秒，4-6歲兒童>100毫秒，4歲以下兒童>90毫秒。②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsr'，rsR'或Rsr'型，R'或r'波通常比初始R波寬；少數(shù)情況下，V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)僅表現(xiàn)為單純的R波增寬有切跡的圖形。③成人Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)S波時(shí)限>r波時(shí)限，或S波時(shí)限>40毫秒。④V5和V6導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)間正常，單V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>50毫秒。同時(shí)滿足前三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可作出診斷，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)上僅表現(xiàn)為單純的R波（伴或不伴切跡）時(shí)，應(yīng)滿足第四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。第39頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF、HRS心電圖指南對(duì)完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①成人QRS波群時(shí)限≥120毫秒，4-16歲兒童>100毫秒，4歲以下兒童>90毫秒；②Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬切跡或粗鈍的R波；③Ⅰ、V5和V6導(dǎo)聯(lián)無q波；④V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限>60毫秒，但V1、v2、V3導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限正常；⑤ST-T波的方向通常與QRS波群主波方向方向相反；⑥在QRS波群為正向的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)直立T波（正向同向性）可為正常；⑦在QRS波群為負(fù)向的導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低和/或T波倒置（負(fù)向同向性）應(yīng)視為異常；⑧左束支阻滯時(shí)，可使額面QRS心電軸向右、向左（或向上）偏移。第40頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF、HRS心電圖指南推薦的左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①額面QRS心電軸在-45°~-90°；②aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型；③aVL導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限≥45毫秒；④QRS波群時(shí)限<120毫秒。2009年AHA、ACCF、HRS心電圖指南推薦的左后分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①成人額面QRS心電軸在+90°~+180°；②aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型；③Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；④QRS波群時(shí)限<120毫秒。第41頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）建議不使用的術(shù)語

2009年專家共識(shí)建議在心電圖自動(dòng)報(bào)告中不使用以下術(shù)語。

Mahaim型預(yù)激(Mahaim-Preexcitation)：心電圖不能做出明確診斷，須結(jié)合電生理檢查才能確定診斷。

雙束支阻滯、雙分支阻滯、三分支阻滯：因?yàn)楫a(chǎn)生這些心電圖改變的解剖和病理存在較大的變異性，準(zhǔn)確定位傳導(dǎo)阻滯部位需要心電圖與希氏束電圖和心腔內(nèi)電圖同步描記。專家組建議對(duì)每一種傳導(dǎo)阻滯的異常單獨(dú)描述，而不籠統(tǒng)的稱之為雙束支阻滯、雙分支阻滯、多分支阻滯等術(shù)語。

左間隔支阻滯（LeftSeptalFascicularBlock）因缺乏可被廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)而不建議應(yīng)用。第42頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Brugada波：指V1導(dǎo)聯(lián)的右束支阻滯（RBBB）伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)ST段抬高，且圖形并非Brugada綜合征患者所特有。遇有Brugada波，不診斷Brugada綜合征，僅描述波形。建議不用于心電圖自動(dòng)分析報(bào)告，由醫(yī)生全面評(píng)價(jià)后做出診斷；68-第43頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Brugada波

（方丕華楊躍進(jìn)主編《阜外心電圖圖譜》）A.1型Brugada波B.2型Brugada波C.3型Brugada波68-第44頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四部分：ST段、T波、U波和QT間期

（反映心室復(fù)極異常，U波代表心室復(fù)極后的電學(xué)現(xiàn)象）本部分分析時(shí)：應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、種族；定性、定量描述：ST段、T波、U波、QT間期；結(jié)合患者其他心電圖異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的原因；避免對(duì)心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯(cuò)誤診斷。68-第45頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖測(cè)量ST段偏移及T波振幅是以TP段和PR段為基線。建議自動(dòng)化測(cè)量在J點(diǎn)測(cè)量ST段偏移的程度，而在某些情況下，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，通常取J點(diǎn)后40～80ms測(cè)量ST段偏移。描述ST段形態(tài)的術(shù)語包括：抬高、壓低、上斜型、水平型、下斜型。同時(shí)，必須明確ST段偏移的幅度、出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)和形態(tài)等特點(diǎn)。對(duì)ST段壓低超過0.1mV者，應(yīng)加以標(biāo)明。（一）ST段偏移的測(cè)量第46頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

V2、V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高的正常值上限，≥40歲男性為0.20mV，＜40歲男性為0.25mV，成年女性為0.15mV，其余導(dǎo)聯(lián)男性和女性J點(diǎn)高的正常值上限為0.10mV。第47頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天ST段上移的幾種形態(tài)：平臺(tái)型弓背型上斜型凹面向上型單向曲線型上斜型第48頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天90°ST段水平型下移（缺血型下移）1．水平型：是指ST段平直，ST段的水平延長(zhǎng)線與R波頂峰的垂線相交，形成90°角。該種ST段下移達(dá)0.05mV即可確定為心肌缺血，故常把此形確定為“缺血型”。第49頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天81°～89°ST段呈類水平下移2．類水平型：是指ST段略向上傾斜，ST段延長(zhǎng)線與R波頂峰的垂線相交，形成81—89°角。該種ST段下移達(dá)0.075mV即可確定為心肌缺血。第50頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天＞90°ST段下斜狀下移3．下斜型：是指ST段形成以后不在基線停留，迅速向下傾斜，與T波前半部分融為一體，其ST段下移測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)是從基線的下緣測(cè)至ST段向下傾斜的最低點(diǎn)。其臨床意義是：下移幅度并不重要，重要是其形態(tài)。第51頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）T波異常（1）、T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅-0.1~-0.5mV。（2）、T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅-0.5~-1.0mV。（3）、巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅>-1.0mV.（4）、T波低平：T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10。（5）、T波平坦：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅在0.1~-0.1mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅>0.3mV。第52頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

T波異常的判定標(biāo)準(zhǔn)

2009年專家共識(shí)建議用高尖、對(duì)稱、雙向、低平和倒置等對(duì)T波進(jìn)行定性描述Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅-0.1～-0.5mV定義為T波倒置；-0.5～-1.0mV為T波深倒置；＜-1.0mV為巨大倒置T波。

T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10為T波低平；T波平坦是指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，T波振幅在0.1～-0.1mV，其中Ⅰ、Ⅱ、aVL、導(dǎo)聯(lián)R波振幅＞0.3mV。對(duì)于T波輕微異常的情況，很難找出具體的原因，因而將其稱為輕度或不確定T波異常比較合適。第53頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、T波超射5、巨大倒置T波6、兒童性幼稚T波1、一般性T波↓2、冠狀T波3、非對(duì)稱性T波2、T波倒置改變第54頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）U波異常

（1）V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波最顯著，而肢體導(dǎo)聯(lián)不明顯，U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%；（2）U波具有頻率依賴性：心率＞95bpm時(shí)很少出現(xiàn)；而心動(dòng)過緩時(shí)U波振幅增加，心率低于65bpm者中約90%可出現(xiàn)U波；（3）V2-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置屬于異常；（4）指南建議：心電圖報(bào)告應(yīng)描述U波倒置、TU融合，或U＞T。68-第55頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.單導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖，取最長(zhǎng)的QT間期，通常出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)。2.如果V2、V3導(dǎo)聯(lián)QT間期比其他導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)40毫秒以上，可能測(cè)量有誤，應(yīng)結(jié)合其他導(dǎo)聯(lián)確定QT間期值。3.對(duì)心電圖自動(dòng)分析系統(tǒng)測(cè)量的QT間期延長(zhǎng)進(jìn)行人工測(cè)量予以證實(shí)。4.當(dāng)T波與U波融合難以辨認(rèn)時(shí)，通常選擇aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)（U波不明顯）來測(cè)量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點(diǎn)作為T波終點(diǎn)，但測(cè)得的QT間期可能低于實(shí)際值。5.建議多導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測(cè)量的起點(diǎn)和終點(diǎn)，以更準(zhǔn)確地測(cè)量QT間期。鑒于QT間期延長(zhǎng)的重要臨床意義，需要對(duì)自動(dòng)分析計(jì)算的QT間期值進(jìn)行人工測(cè)量校正。（四）QT間期第56頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天T波與U波融合時(shí)QT間期測(cè)量方法示意圖TP段68-第57頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.建議應(yīng)用線性回歸函數(shù)法計(jì)算心率校正的QT間期（QT-ratecorrection)，而不用Bazett's公式，而且在心電圖報(bào)告中應(yīng)標(biāo)明應(yīng)用的計(jì)算公式，不建議在RR間期變異較大時(shí)（如心房顫動(dòng)），或T波終點(diǎn)難以辨認(rèn)時(shí)，計(jì)算心率校正的QT間期。2.建議除心率校正以外，根據(jù)性別和年齡校正QT間期。QT間期延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：女性≥460毫秒，男性≥450毫秒。QT間期縮短的標(biāo)準(zhǔn)：男性或女性≤390毫秒。3.建議在室內(nèi)傳導(dǎo)障礙時(shí)應(yīng)用QT和JT校正公式。必須在確認(rèn)后，才能將上述值加入心電圖自動(dòng)分析中，提供恰當(dāng)?shù)男Ｕ齾?shù)。4.建議對(duì)不同條件下記錄的一系列心電圖進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)，應(yīng)盡量采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，記錄標(biāo)準(zhǔn)心電圖，測(cè)量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負(fù)責(zé)一個(gè)患者或研究項(xiàng)目的全部分析過程。（五）QTc間期第58頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（六）QT間期離散度建議常規(guī)心電圖報(bào)告中不應(yīng)包括QT間期離散度，但鑒于心室復(fù)極不均一性對(duì)惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義，鼓勵(lì)繼續(xù)研究能反映復(fù)極離散度增加的體表心電圖指標(biāo)。

第59頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五部分：心臟肥大的心電圖表現(xiàn)這份報(bào)告用了“肥大”而不是“擴(kuò)大”。在1978年Bethesda（貝塞斯達(dá)）會(huì)議建議用“擴(kuò)大”，但是“肥大”在近年的研究報(bào)告中應(yīng)用較為廣泛。本部分介紹了心臟肥大及其合并癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)術(shù)語問題。指出QRS波電壓可因年齡、性別、種族、體型、電極位置等影響心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。68-第60頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天左心室肥大

（1）診斷左心室肥大應(yīng)使用證實(shí)有效的電壓計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，不推薦應(yīng)用單一的電壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自動(dòng)報(bào)告應(yīng)具體標(biāo)明使用何種標(biāo)準(zhǔn)，具體哪些指標(biāo)異常；有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)已知的影響準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行校正，包括性別、種族和體型等因素；（3）不推薦“勞損、壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷”等術(shù)語用于與左心室肥大相關(guān)的診斷描述中，并謹(jǐn)慎使用“可能、很可能和邊緣性”等術(shù)語；（4）由于存在爭(zhēng)議，出現(xiàn)完全性左束支阻滯時(shí)，診斷左心室肥大宜慎重（我們建議應(yīng)結(jié)合心電向量圖、其它形態(tài)學(xué)檢查，明確診斷）。68-第61頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF和HRS心電圖指南推薦右束支傳導(dǎo)阻滯合并左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)為：在存在右束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，若V1導(dǎo)聯(lián)的S波>0.2mV；V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波>1.5mV；QRS心電軸左偏到-30°，且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波+胸導(dǎo)聯(lián)最大R/S波之和>3.0mV，均可提示合并左心室肥大。這些標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性為46％～68％，特異性為57％～71％。第62頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天左束支傳導(dǎo)阻滯合并左心室肥大：在有左束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，準(zhǔn)確地診斷出左心室肥大較為困難。眾多研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)左束支傳導(dǎo)阻滯患者都有解剖學(xué)上的左心室肥大。由于存在爭(zhēng)議，有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)診斷左心室肥大亦慎重。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)的S波振幅與V6導(dǎo)聯(lián)的R波振幅之和＞4.5mV，其診斷左心室肥大的敏感性為86%，特異性為100％。2009年AHA、ACCF和HRS心電圖指南復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)上發(fā)表的各個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性，其中左心房異常的P波改變及QRS波群時(shí)限＞155毫秒的心電圖表現(xiàn)常提示合并有左心室肥大，且具有較高的診斷特異性。第63頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心室肥大

（1）在被證實(shí)有價(jià)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，不推薦應(yīng)用單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)年齡、性別、種族和體型進(jìn)行校正；（3）對(duì)右心室肥大的診斷應(yīng)結(jié)合臨床情況，如：先天性心臟病、心臟瓣膜病或慢性肺部疾病病史等。第64頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天右束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥大：在有右束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，診斷右心室肥大至今仍缺乏可靠的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心電圖出現(xiàn)心電軸明顯右偏（＞+110°）；V1導(dǎo)聯(lián)R'波振幅明顯增高（＞1.5mV）；V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波明顯加深（>0.5mV），可提示合并右心室肥大。左束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥大：左束支傳導(dǎo)阻滯常掩蓋右心室肥大，使診斷右心室肥大變得十分困難。第65頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙心室肥大

（1）診斷雙心室肥大必須符合右心室肥大和左心室肥大兩個(gè)診斷指標(biāo)，但敏感性較低；（2）左心室肥大時(shí)電軸右偏、多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復(fù)合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥大。68-第66頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房(P波)異常

（1）不正常的P波應(yīng)稱為左、右心房異常，而不是心房擴(kuò)大、負(fù)荷過重、勞損或肥厚；（2）診斷心房異常應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用多種心電圖診斷指標(biāo)；（3）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬但不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高時(shí)。68-第67頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第六部分：急性缺血/梗死本部分目的是重新審查現(xiàn)有心電圖標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于缺血/梗死的部分。建議關(guān)注：1.急性冠脈綜合征超急性期ST段改變；

2.再灌注后期T波改變；

3.慢性期QRS波改變。68-第68頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要討論內(nèi)容：（1）ST段抬高、壓低的意義和重要性；（2）解剖學(xué)上鄰近導(dǎo)聯(lián)的概念；（3）ST段改變的閾值；（4）ST段抬