十至二十課時 重癥醫(yī)學科常見護理常規(guī)

重癥醫(yī)學科常見護理常規(guī)

第十課時

一、ICU一般護理常規(guī)

1、根據病情，準備好所需物品和藥品。明確每個患者的責任護士。

2、妥當安置患者，采取適當體位，保證舒適安全。

3、持續(xù)心電監(jiān)護，定時觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（呼吸、脈搏、體

溫、血壓）。

4、保持氣道通暢，及時吸除呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當吸氧，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度。

對人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。

5、留置導尿管并記錄每小時尿量，維持各引流管通暢。準確記錄24小時出入量，按時總結，

按醫(yī)囑及時補充差額。

6、酌情確定飲食種類、方式。

7、熟悉病情做好基礎、生活及心理護理。

8、建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。

9、及時留送檢驗標本。

10、加強病情觀察，認真做好記錄。病情如有變化，應立即報告醫(yī)師，及時作必要處理。

11、根據病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。

12、對使用呼吸機患者，嚴密觀察記錄各種參數，發(fā)現報警，及時處理。

13、按醫(yī)囑設定電腦輸液泵和微量注射泵參數，根據病情需要作及時調整。

14、對于動脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz導管和心內膜臨時起搏電極導管的患者，

除配合醫(yī)生操作外，應定時用12.5-25IU/ml肝素溶液沖管，加強局部護理和觀察，及忖記

錄有關參數。

二、氣管插管護理常規(guī)

1、用物插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、

銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2%利多卡因。

2、操作與配合

⑴經口插管

①協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。

②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續(xù)

向前推，顯露喉頭、聲門。

③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導管輕柔地經聲門插入氣管內，經過聲門時立即拔出管芯。

⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。

⑥連接麻醉裝置或呼吸機。

⑵經鼻插管術

①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。

③從通氣良好的?側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通

氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插

入。

④向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。

⑤膠布固定導管，連接呼吸機。

3、癥狀護理

①行床旁胸片確定氣管插管的深度。

②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時

間。

③固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1?2cm,插管過深導致一側肺

不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。

④保持人工氣道通暢、濕化，定時給予氣道內滴注濕化液、加強氣道沖洗霧化吸入及吸痰。

⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生，并給予相應處理。

⑥吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內一口腔?鼻腔。每次吸

痰時間不能超過15秒。

⑦每12小時監(jiān)測氣囊壓力?次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。

⑧做好預防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理。

⑨氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。

4、一般護理

①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內溫濕度適宜

②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。

③保證充足的液體入量，液體入量保持每1I2500—3000ml.

吸入。

⑦肺部感染嚴重者，加強吸痰，全身應用抗菌素，還可以氣管內局部滴入抗菌藥物或行霧化

吸入用藥。

四、深靜脈置管護理常規(guī)

1、用3M敷貼固定，膠布上注明名稱、置管時間及置入長度，由操作者在護理記錄單上記錄

置入長度，每周更換3M敷貼及肝素帽兩次

2、嚴格無菌操作。

3、輸液完畢后必須正確正壓封管。

4、局部皮膚保持清潔干燥，觀察穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應。

5、每班動態(tài)觀察，有異常及時處理。做好交接班。

6、做好健康指導。

第十一課時

五、動脈置管護理常規(guī)

1、置管前的護理

①用物準備：動脈穿刺套管針一個、無菌手套、無菌巾、碘酒酒精、無菌棉簽、膠布、敷貼、

生理鹽水、壓力袋及一次性壓力傳感器、。

②環(huán)境準備：病室安靜整潔，溫濕度適宜，采光良好。

③病人準備：A、向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理護理

以消除病人的顧慮和恐懼。B、以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。C、選擇插管動脈:常用的插管

部位有股動脈、肱動脈、撓動脈、足背動脈。D、梯動脈穿刺前應該常規(guī)做Allen'S試驗,

陰性者方可插管。

2、動脈導管及測壓的護理

①鹽水持續(xù)沖洗導管，以維持導管通暢和預防血栓形成，如果無條件持續(xù)沖洗者，至少每小

時要沖洗一次，導管內有回血時隨時沖洗。

②每次經測壓管抽取動脈血后，均應快速用鹽水沖洗導管，以防凝血。

③管道內如果有血塊堵塞時應立即抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈血栓。

④保持測壓管道通暢，妥善固定導管及延長管，防止導管受壓扭曲。對于躁動的病人應該嚴

密觀察，必要時約束或鎮(zhèn)靜，防止導管或接頭松脫導致大量出血。

⑤各管道三通換能器之間必須連接緊密不能有漏氣漏液，進行每次操作時注意嚴防空氣進入

管道，形成空氣栓塞。

⑥觀察局部皮膚，尤其是穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。有分泌物時及時消毒

穿刺點，更換敷貼。每3天更換一次敷貼。置管時間一般為3天，最多不超過6天，時間

過長易發(fā)生感染和栓塞。

⑦嚴格無菌操作原則，防止感染。當病人出現寒戰(zhàn)、高熱及時尋找感染源，必要時拔除導管

作血培養(yǎng)。拔管后局部加壓止血，壓迫5分鐘，無活動性出血后加壓包扎30分鐘。

⑧加強置管側肢體的觀察和護理。要嚴密觀察肢體的溫度、皮膚的顏色、肢體的感覺及有無

腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動關節(jié)促進血液循環(huán)，減少血栓形成。

⑨持續(xù)監(jiān)測血壓，間斷調零，換能器位置與零點持平，即右心房水平（腋中線第四肋間）。

注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測過程中出現波形改變，應分析原因做相應的處理。

⑩行直接動脈血壓監(jiān)測同時，應間斷測量無創(chuàng)動脈血壓對照，排除其它干擾因素。

3、拔除動脈置管的護理

①病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動脈血壓監(jiān)測o

②股動脈、槎動脈穿刺置管拔管時，以無菌紗布按壓止血5?10分鐘后，無活動性出血者,

再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺穿刺側肢體麻木為準。局部穿刺點以沙袋加壓固定，

上肢制動2小時，下肢制動24小時，并觀察穿刺側肢體末梢循環(huán)情況。

③足背動脈穿刺置管拔管后，以干棉簽按壓局部穿刺點至無活動性出血后，以紗布加壓包扎。

六、PICC護理常規(guī)

1、正常情況下，置管后24小時更換第一次敷貼，以后最多7天更換一次，根據病情需要隨

時更換，更換時嚴格觀察并記錄導管刻度，自下向上小心拆除原有貼膜，避免牽動導管，嚴

禁將導管體外部分移入體內。

2、更換時嚴格無菌操作原則，將透明貼膜貼到連接器翼形部分的一半處固定導管，使導管

體外部分完全置于貼膜的保護下。禁止將膠布直接貼于導管體匕

球持續(xù)旋轉擦拭PICC的螺紋口15秒徹底消毒。

4、使用前先注入10-20ml生理鹽水確認導管通暢，嚴禁抽回血。（如有特殊需要，必須確認

導管為5F）

5、每次輸液后用20毫升生理鹽水以脈沖方式沖導管,并正壓封管。（如遇導管欠通暢、高凝

病人，生理鹽水沖管后再用肝稀液10ml封管）

6、每天定時定部位測量其左上臂圍，及時發(fā)現有無水腫及靜脈炎出現，早期發(fā)現早期解決。

如有靜脈炎者，濕熱敷20分鐘/次，4次/天，并抬高患肢，避免劇烈活動，若三天無好轉或

更重者應拔除導管。

7、P1CC導管一般8小時沖管一次，持續(xù)輸液的，每12小時沖管一次。如使用輸液泵控制

輸液的，輸液速度不低于60滴/分，否則予肝素鈉正壓脈沖式封管。

8、輸注粘稠度高或分子量大的物質，如脂肪乳、血制品等時，輸注前后均應沖管，沖管時

用20毫升針筒抽無菌生理鹽水20毫升以脈沖方式推注完，切記忌用20毫升以下針筒以防

止壓力太大造成硅膠導管破裂。

9、使用此導管可進行常規(guī)微量輸液泵給藥，嚴禁高壓泵給藥。嚴禁在穿刺側測血壓。

10、經常觀察PICC輸液速度，如發(fā)現流速明顯降低應及時查明并妥善處理。如果堵管，以

5000單位/毫升尿激醐注入管內，接好肝素帽，溶解血栓，過上4小時后，試抽回血將回血

棄去，千萬不可將回血推入血管內。若不成功，第二次可給1000單位/毫升。

11＞指導好家屬看護好患者，避免做甩手臂動作，防止導管脫出。

12、拔管及使用過程中如發(fā)生斷管，不要慌張，立即用止血帶結扎左上臂，防止斷管隨血跡

移動，止血帶松緊以不影響動脈血供為

13、PICC拔管后，局部用密封妙膜封住傷口3天，因為血管穿刺處穿刺孔大，防止反復拉

伸運動致氣體進入血管發(fā)生氣栓。④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。

⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。

⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通

暢。

⑦給予病人適當的心理護理，減輕病人的焦慮和不安。

七、心跳呼吸驟停護理

心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴重的?種

情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。

（-）臨床表現

突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓

測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅

較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約

占80。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失

了收縮功能。（3）電一機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種

不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。

心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。

（二）護理要點

1,按心血管疾病一般護理常規(guī)。

2、按昏迷病人護理常規(guī)。

3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地匕或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加.心跳未恢復者，立即行胸外心臟

按壓。如確認心跳呼吸同時停止，應先口對口吹氣2次，即行胸外心臟按壓30次，如此反

復。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。

6、保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。

7、心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。8、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶

救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。

9、隨時密切觀察患者病情變化（包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等），

并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓶備查。

10、復蘇后的處理：①設專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/

分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②

腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管

處,保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60

分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60MMHG,血壓測不到，應協助醫(yī)生查明原因。④復蘇

后的呼吸功能不健全，可表現為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵

病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小

時尿量，以判斷病情.⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌

素。

第十二課時

八、壓瘡護理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。

褥瘡這一術語正逐漸被壓力性潰瘍（PressureUlcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據臨床表現，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使

局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現青紫色。

II水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，

充血，組織硬結更加明顯。

III潰瘍期

?淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底

部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢

痕組織形成。

?深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現為創(chuàng)面

呈現黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel（1989）標準分級

Stage1:皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.

Stage2:皮膚損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍.（水泡，擦傷等）

Stage3:傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯肌膜.（火山狀傷口）

Stage4:傷口壞死至肌肉層，骨骼，肌腱等

依據國際壓瘡顧問委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮

完整或呈現充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩

蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。

我國常用的分期方法:

I期：淤血紅潤期II期：炎性浸潤期川期：淺度潰瘍期IV期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關因素的評估目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內容評分及依據

1分2分3分4分

感覺:對壓迫有關的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞

潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕

活動度:體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經常步行

可動性:改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制

營養(yǎng):通常的攝食情況惡劣不足適當良好

摩擦力和剪切力有潛在危險無無無

其危險評分從6分到23分,分數越低危險性越大，小于16分者,為高?；颊摺?/p>

（三）PU的預防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班?次。翻身根據皮膚受壓情況而定。

（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。

（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。

（6）改善營養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的

內容，對大多數病人要保持他們現有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的

時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護理對策

I期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

n期：在無菌操作下抽出皰內滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。

III期一w期：清創(chuàng)處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧?。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結。

有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。

不可分期：減壓，清創(chuàng)。

(五)PU護理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口

誤區(qū)二：按摩受壓皮膚

誤區(qū)三：保持傷口干燥誤區(qū)四：使用氣墊圈

誤區(qū)五：使用烤燈

九、疼痛護理

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。痛覺

-個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經驗、情緒和文化背景的影響，患者衰現

為痛苦、焦慮。痛反應-機體對疼痛刺激產生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、

瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等。

(-)疼痛評估

長海痛尺0-10分

0-1：無痛2-3：輕度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：中度疼痛，適當，影響睡眠，需用

止痛藥物6-7：重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉、止痛劑8-9：劇烈疼痛，影響睡眠較重,

伴有其他癥狀10分：無法忍受，嚴重影響睡眠，伴其癥狀或被動體位

(二)PCA臨床分類

靜脈PCA(PCIA)：操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應癥廣

硬膜外腔PCA(PCEA)：用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠、持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響

小

皮下PCA(PCSA)：適用于外周靜脈不好或難以長久置管者

外周神經根、從PCA(PCNA)：適用于臂叢神經、股神經等外周神經的阻滯鎮(zhèn)痛

(三)常見鎮(zhèn)痛泵的藥物：芬太尼+樞丹+生理鹽水或諾楊+樞丹+生理鹽水

(四)PCA常見不良反應

鎮(zhèn)痛效果不佳、呼吸抑制、血壓下降、惡心、嘔吐、尿儲留、睡眠障礙和鎮(zhèn)靜、雙下肢麻木、

皮膚受損

（五）PCA的護理

1、評估患者的基本情況

2、認真交接班

3、掌握PCA的使用、參數設定、藥物特性

4、指導患者正確使用PCA

5、確保PCA正常運行

6、PCIA使用單獨的靜脈通道

7、定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果

8、防止感染

9、防止并發(fā)癥

10、PCEA者拔管注意事項

（六）疼痛護理措施

1、注意傾聽病人主訴，準確評估疼痛程度和性質。

2、避免激發(fā)或加劇術后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外傷引起的疼痛，應根據情況采

取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手術后因為咳嗽、深呼吸引起傷口疼痛，應協助病人按

壓傷口后，再鼓勵咳痰和深呼吸。避免各項操作增加患者疼痛程度。

3、藥物止痛藥物止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎

管內給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類。非麻醉性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、

止痛片等，具有解熱止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、關節(jié)痛、頭痛、痛經等，此

類藥大多對胃粘膜有刺激，宜飯后服用。麻醉性止痛藥如嗎啡、度冷丁等，用于難以控制的

疼痛，止痛效果好，但有成癮性和呼吸抑制的副作用。

4、心理護理

（1）尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系。護士不能以自己的體驗來評判

病人的感受。

（2）解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情、

緒，從而緩解疼痛壓力。

（3）通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散

病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。

(4)盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛(wèi)生護

理；保持室內環(huán)境舒適等。

(5)做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合。

5、中醫(yī)療法如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經絡，有較好的止痛效果。

6、物理止痛應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

7、早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥

十、腦室引流管護理

腦室引流：是經過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。

1、部位：常選擇半球額角或枕角進行穿刺。

2、目的：①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內高壓危急狀態(tài)的病人，如枕骨大孔疝；

②自引流管注入造影劑進行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢查，以明確診斷及定位；注

入抗生素控制感染：③腦室內手術后安放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預

防腦膜腦粘連和蛛網膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能：此外，引流術后早期

還可起到控制顱內壓的作用。

3、護理要點:

①引流管的位置：待病人回病房后，立即在嚴格無菌的條件下連接引流袋，妥善固定引流管

及引流袋，引流管開口需高于側腦室平面10T5cm,以維持正常的顱內壓。

②引流速度及量：術后早期尤因注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，

導致意外發(fā)生。因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內壓力平衡后再

放低。此外，因正常腦脊液每II分泌400-500ml,故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內感

染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以避免水電解質平衡。

③保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應適當限制病人頭部活動范圍

,活動及翻身時應避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流

出、管內的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動多表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，

應查明原因。

④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后「2天腦脊液

可略呈血性，以后轉為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常

提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血，需緊急手術止血。腦室引流時間一般不宜超過5-7

日，時間過長有可能發(fā)生顱內感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱

內感染的全身及局部表現。

⑤嚴格遵守無菌操作原則：每「I定時更換引流袋時，應先夾閉引流管以免管內腦脊液逆流入

腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。

⑥拔管：開顱術后腦室引流管一般放置3-4日，此時腦水腫期已過，顱內壓開始逐漸降低。

拔管前一天應試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱

內壓再閃升高的表現。若病人出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高的癥狀，應立即放低引流袋或開

放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時應先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室引起感染。

拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內感染。

十一、胸腔閉式引流管護理

1、準確安裝閉式引流及其裝置，保持管道的密閉和無菌，并妥善固定。

2、患者取半臥位，水封瓶應置于患者胸部水平60-100CM處。

3、保持引流通暢，注意水柱波動（正常在4-6CM）,波動過高，可能肺不張；無波動則示引

流不暢或肺已復張。每30—60分鐘擠壓一次引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。如有阻塞,

可用少量無菌生理鹽水沖洗。

4、預防感染。定時更換引流瓶，嚴守無菌操作規(guī)程，鼓勵患者作咳嗽，深呼吸運動。引流

瓶每日以無菌的生理鹽水更換引流液，并做好標記，便于觀察引流量。

5、搬動患者時要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。

6、觀察、記錄引流液的量、性狀、水柱波動的范圍，并準確記錄。如術后每小時引流量超

過200毫升，連續(xù)4小時不減或每小時超過100毫升，連續(xù)5小時不減，應及時通知醫(yī)生，

并做好再次開胸的準備。

7、48小時后,若肺已復張,24小時內引流液少于50ML,膿液少于10ML,X線胸片示肺

完全復張，即可拔管。

8、拔管后要觀察患者是否有呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、氣胸和皮下氣腫。

第十三課時

十一?、CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)護理

CRRT,連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名床旁血液濾過(continueblood

purification,CBP)?定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間,連續(xù)的

體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應用目標是清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電

解質紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質?？捎糜冢?/p>

各種心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能

障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝

性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

(-)分類

目前CRRT包括9種技術：

①連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)

②連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)

③動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)

④連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)

⑤連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)

⑥連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)

⑦連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)

⑧連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

⑨連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)

(二)護理要點

1、嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、

血氧飽和度、中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)護，平穩(wěn)者每小時監(jiān)測一次，每4h測體溫一次，病

情變化者隨時監(jiān)測，準確記錄每小時液體出入量，包括置換液出入量、濾出量、營養(yǎng)液入量、

自主尿量等，及時發(fā)現和處理各種異常情況并觀察療效。

2、監(jiān)測血電解質及腎功能急性腎功能不全患者電解質及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入

大量含生理濃度電解質及堿基的置換液，能有效糾正這種內環(huán)境紊亂。電解質的測定可以提

示患者的電解質情況，血尿素氮及肌酎的變化可以反應腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴

格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，嚴格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過

程中，應定期檢測患者內環(huán)境狀況，根據檢測結果隨時調整置換液配方，現配現用，以保證

患者內環(huán)境穩(wěn)定。遵醫(yī)囑每2-3H查一次生化、凝血功能、血氣分析，發(fā)現異常及時處理。

每日查尿電解質、肌酎、尿素氮排除出率。

3、血管通路的管理首次血濾時在嚴格無菌操作下行股靜脈留置管，血濾結束后用生理鹽

水沖凈動、靜脈管針后，分別注滿肝素鹽水，在下一次血濾時丟棄，上好無菌肝素帽，以無

菌紗布包裹，以后每次血濾前用20ml針筒分別抽吸動、靜脈管針是否通暢，若導管不暢，

切忌強行向導管內推注生理鹽水等，以防血凝塊進入體內形成血栓。若穿刺部位有情況發(fā)生

及時現換敷料并加壓包扎，以防繼續(xù)出血，血濾結束后適當給予魚精蛋白中和肝素，并觀察

穿刺部位有無感染現象，若有感染及時應用抗生素或及時拔管。囑患者腿的放置與活動勿

與軀干成90°,或做大幅度運動，以防留置管反折或意外脫落。

4、血濾監(jiān)護經常性觀察血濾器內血液顏色，如濾器內血液顏色變深甚至發(fā)黑，提示濾器

凝血的可能，將宜接影響超濾的效率，應及時報告，通過調整肝素用量、加強濾器前置換液

輸入等方法解決，必要時更換濾器。密切注意各個連接管有無松脫、漏血等，尤其血泵內部

分管道由于連續(xù)摩擦易至破損。

5、嚴密監(jiān)測超濾和置換液輸入速度，強調總出入量的基本平衡，如超濾量超過入量，將直

接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應每小時計算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現超濾過多

應及時調整，相反，超濾量不足會導致患者容量過負荷，達不到CVVHDF的治療目的，應

分析原因；如超濾效率低下或超濾速度控制過慢，并采取相應措施。

6、并發(fā)癥的觀察及預防

1）出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在需血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增

加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦、皮膚、氣道、消化道、和泌

尿系統(tǒng)等出血情況，防止因肝素使用不當導致出血。并做好記錄，及早發(fā)現，及時調整抗凝

劑的使用或使用無肝素技術，如果肝素用量過大，尤其在全身肝素化的時候，應注意觀察傷

口及穿刺點出血情況，如有持續(xù)滲血，又不能降低肝素用量，則多采取局部壓迫止血。

2）凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為

此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min,再以生理鹽水沖凈肝素后方開始

CRRT,且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。

同時應密切檢測靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取

處理措施。當血路中顏色變暗，溫度下降，濾出量明顯減少，表明即將或已經發(fā)生凝血。如

發(fā)現較早，應立即中斷血濾，以肝素鹽水灌洗全套濾過裝置，并檢查處理致凝血原因。如有

嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。

3）感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖

而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。配制置換液和

透析液及更換時嚴格無菌操作，減少致熱反應的發(fā)生，做好留置置管的護理，防止醫(yī)源性感

染。保持尿管通暢，預防泌尿系感染。

7、做好基礎護理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應做

好口腔、皮膚等基礎護理，動作應輕柔、仔細，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無

出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時通風，并每天空氣

消毒2次。加強生活護理，協助患者被動運動，每2h翻身預防褥瘡的發(fā)生。

8、心理護理患者及其家屬對血液濾過治療心存疑慮，做好思想工作，說明血液濾過的療

效及其必要性，護士應熟練掌握儀器操作技巧，在操作儀器的同時，應注意鎮(zhèn)靜，同時操作

時應注意自己的語言，安慰患者，講成功患者的經驗效果。使病人消除顧慮，自覺及時接受

血濾治療。

9、常見故障的處理方法

（1）機械治療過程中，突然出現黑屏機械運轉時間過長、端電、供電波動電壓不穩(wěn)。選

擇單一電源或加用UPSo

（2）出現廢液泵旋轉突然加速，原因可能為有些夾子未打開。

（3）AP反映濾器壓狀況PFILE過高時處理：①敲打濾器;②提高血流速;③降低血流速;

④提高置換液CVVHDF時BLOOD盡可能提高。

（4）出口壓過負的處理：正常值ACCESS-10--200mmHg?

過負原因：夾子未打開、檢查穿刺部位處理：先STOP,后將壓力傳感器卸下再重新裝上。

調整穿刺針的位置。在機械自檢過程中無法進行任何操作，這時需要更換液袋怎么辦？只有

等得未有空氣進入，更換新袋后，像輸液一樣進行排氣，將氣體派入液袋中。報警后根據提

示進行處理，并及時清除。為了延長濾器使用壽命，每小時沖洗濾器一次。右側壓力為護士

觀察記錄的內容，要求每班護士接班時記錄壓力范圍，發(fā)現壓力波動過大，要進行調整。只

結算脫水量，因置換液、透析液不參與體內液體交換。

十三、石膏固定護理

一般護理

1.凡新上石膏患者應進行臨床交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹、

感覺及運動情況，遇有血液循環(huán)障礙，立即報告醫(yī)師，并協助處理。

2.石膏未干前搬運患者時，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護石膏，不要變形與

折斷。

3.石膏包扎不宜過緊而產生壓迫感。將患肢抬高，預防腫脹、出血，上肢可用枕墊墊起，使

患肢高于心臟15厘米，抬高下肢可用枕墊或懸吊法。

預防褥瘡

1.經常觀察和檢查露在石膏外面的皮膚，石膏邊緣及足跟、肘部等未包石膏的骨突處，每日

按摩2次以促進血循環(huán)。檢查有無水腫、擦傷等早期褥瘡癥狀，防止褥瘡形成。

2.要加強按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏邊緣里按摩，促進局部血液循環(huán)。

出血觀察

1.石膏里面切口出血時，可滲到石膏表面，出血多時可沿石膏內壁流到石膏外面，污染床單,

所以除了觀察石膏邊緣及床單位有無血跡。

2.為了判斷石膏表面上的血跡是否在擴大，可沿血跡邊界用鉛筆做記號，并注明時間，如發(fā)

現血跡邊界不斷擴大，應報告醫(yī)師。

健康教育

1.早期做石膏固定內的肌肉等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。

2.做健康肢體的主動活動及石膏固定外的正常關節(jié)活動。

3.石膏拆除后重點做石膏固定部位的關節(jié)活動。

十四、牽引護理

1.對新牽引的患者，尤其皮牽引患者，因密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢之端可因紗布纏繞

過緊而壓迫血管，神經，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運動障礙，應仔細檢查,

及時報告，或松開繃帶重新纏繞，可解除壓迫。

2.對皮膚牽引患者，應隨時注意膠布或繃帶有無松散脫落，并及時整理。

3.為保持反牽引，床尾應抬高，?般皮膚牽引抬高10—15cm,股牽引抬高20-2

5cm.而顱骨牽引抬高床頭。

4.為保持牽引效能，經常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時矯正。

(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。

(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線卜一。

(3)在牽引過程中，身體過分的向床頭、床尾滑動，以至頭或角抵住了床頭和床尾欄桿，

而失去身體的反牽引作用，應及時糾正。

(4)牽引的重量是根據病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重量應保持懸空，如墜落在

地上或觸靠床欄上，都會失去牽引作用，也應及時糾正。

5.預防并發(fā)癥

(1)預防褥瘡；牽引患者由于長期仰臥，舐尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生褥瘡，所以應保

持床單位的整潔、干燥.護理人員要在晨、晚間護理時,用50%乙醇按摩骨突處，搽涂滑

石粉，如要幫助患者改變體位，應保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲頭顱，翻

身時頭部與身體保持一致。

(2)調節(jié)飲食，增加營養(yǎng)的攝入：由于患者長期臥床，腸蠕動減慢，應多進水果、蔬菜。

增加植物纖維，防止便秘。

(3)預防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于牽引患者經常仰臥，容易引起排痰不暢和排尿不完

全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應鼓勵患者利用

牽引加上拉手抬起上身，以加強深呼吸，促進血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。

(4)預防垂足畸形(足下垂)：膝關節(jié)外側腓骨小頭下方有腓總神經通過，由于位置比較表

淺，容易受壓，腓總神經受傷后，可導致足背神經無力發(fā)現垂足畸形，所以牽引患者應防止

被褥等物壓于足背，保持踝關節(jié)至90°。

6.防止感染，用75%乙醇每日2次點滴著孔處，直至拔除。如局部滲出、結痂，形成一個保

護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣服，可用空抗生素藥瓶

套上(青霉素過敏者，忌用青霉素瓶)。

7.注意檢查皮膚牽引所引起的皮膚潰瘍膠布粘貼時會刺激皮膚，可引起皮炎或皮膚潰瘍。采

用一次性皮膚牽引帶，可防止皮膚炎癥的發(fā)生。

8.定期做床上淋浴，以促進血液循環(huán)，并保持患肢全身的清潔。冬天注意保暖，可用特制的

牽引被蓋嚴軀體。

9.功能鍛煉在整個牽引期間，為防止肌肉萎縮與關節(jié)僵硬，除固定關節(jié)外，凡不被限制活動

的部位都要保持活動，進行鍛煉。

第十四課時

十五、使用降溫毯的護理常規(guī)

降溫毯是運用計算機程序控制冷循環(huán)系統(tǒng)，經毯面與病人身體進行熱交換，降低病人體

溫。它可以同時對兩位病人進行各自獨立的降溫治療，以及冰毯和冰帽同時使用。適用于因

各種原因引起的持續(xù)性高熱及需要進行亞低溫治療的病人。

護理措施

1.嚴格遵照操作規(guī)程進行操作。

2.在使用前要檢查水箱中的水位應保持在規(guī)定的范圍內，缺水時要及時補充。

3.使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。

4.根據醫(yī)囑準確設定所需水溫、體溫的控制范圍。

5.病人在使用冰毯降溫時，一定要嚴密觀察皮膚的顏色體表溫度，定時按摩皮膚，以防凍

傷，并記錄。

6.嚴密注意溫度探頭的位置是否正確，謹防溫度探頭脫出。

十六、全身麻醉后護理

1、床頭備好吸引器、拉舌鉗、開口器、壓舌板、吸痰管、氧氣等搶救物品。

2、手術結束后轉入復蘇室，專人守護。按醫(yī)咽測血壓、脈搏、呼吸至清醒，然后送入病房。

3、讓病人去枕平臥，頭側向一旁，床邊放彎盤、紗布備用。如病人嘔吐，以彎盤承接，防

止嘔吐物吸入氣管。如吸氧者，每12h更換鼻導管一次。

4、觀察面色、神志、瞳孔、生命體征及神經反射，必要時監(jiān)測中心靜脈和每小時尿量。

5、保暖，防止墜床，保護傷口敷料，不使脫落。

6、觀察呼吸道通暢情況、呼吸幅度和頻率。如發(fā)現病人呼吸困難，應立即查看是否有舌后

墜，輕托下頜向前或用鉗拉住舌頭，有痰鳴音，需作吸痰處理。

7、嚴密觀察病情，保持輸液通暢及引流管通暢，防止脫出等。

8、適當應用鎮(zhèn)痛藥，鼓勵咳嗽及深呼吸，以防并發(fā)癥。

十七、全身低溫麻醉護理

1、按全麻護理常規(guī)

2、病人回病房后，如體溫已在32~35℃（肛溫），則讓其自然復溫，需做好保暖工作。

3、按醫(yī)囑嚴密觀察體溫變化。如肛溫超過38℃應做降溫處理。

4、術后24h內應嚴密觀察血壓、脈搏變化，如血壓下降時，可用升壓藥物維持血壓，使收

縮壓維持在12kPa.

5、用心電監(jiān)護監(jiān)沒心率、心律的變化。如發(fā)現心律不齊，心率過快或過慢（心率每分鐘大

于120次或小于60次），心律異常，做心電圖監(jiān)測并及時報告醫(yī)生。

十八、機械通氣的護理

機械通氣是利用呼吸機把氣體送入及排出肺部的一種技術,是搶救危重病人和治療呼吸功

能不全的重要工具和有效方法。目的：機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解

呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

（一）適應癥：

任何情況當肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時應用。

1、中樞控制衰竭。

2、外圍肌肉神經衰竭。

3、胸部受傷。

4、肺部感染。

5、心跳驟停后的支持。

6、大型手術后的支持。

7、長期全身麻醉后的支持。

（二）相對禁忌證：

因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休

克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘦。但在出現致命性通氣和氧合障礙時，應在

積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機

械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通氣無絕對禁忌癥。

（三）通氣模式與參數調節(jié)

1、BIPAP：雙相氣道正壓，自主呼吸時交替給予兩種不同水平的氣道正壓。應用此模

式時，病人的基本呼吸方式是連續(xù)氣道正壓（CPAP），但CPAP水平不是恒定的，而

是交替的高壓力水平（highPAP）與低壓力水平（lowPAP）之間定時切換，利用從

IPAP切換至EPAP時功能殘氣量的減少，增加呼出氣量，從而通氣輔助。缺點：病

人需要有較穩(wěn)定的自主呼吸。

2、1PPV：間歇正壓通氣，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數

為病人間歇正壓通氣，主要用于無自主呼吸的病人，它在吸氣相是正壓，呼氣相壓

力降為零。

3、SIMV：同步間歇指令通氣，呼吸機在每分鐘內按事先設置的呼吸參數（頻率、流速、

流量、容量、呼吸比等）給予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸

的頻率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸機的影響，而均由病人自己控制和

調節(jié)。

4、呼吸末正壓，吸氣山患者自發(fā)或呼吸機發(fā)生，而呼吸終末借助于裝在呼氣端的限制

氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓。這種呼氣末正壓能使肺泡在呼氣末仍保持膨

脹，防止小氣道閉合，因而有利于減少肺泡委陷，增加功能殘氣量，改善肺順應性。

不良作用：

減少排心血量一調整PEEP過程中應監(jiān)測血流動力學

高PEEP可導致吸氣過程中肺泡膨脹過度一減少潮氣量

單側肺疾病時，PEEP能導致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙

5、CPAP：持續(xù)氣道正壓，患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流進行自主呼吸，正

壓氣流大于吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣

期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機內裝有靈敏的氣道側壓和調節(jié)系統(tǒng)，隨時調整正壓

氣流的流速，維持氣道基本恒定在預調的CPAP水平，波動較小。

6、PSV：壓力支持通氣，自主呼吸期間，患者吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣并使

氣道壓迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這水平，當自主吸氣流速降低

到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，患者開始呼氣，也就是說呼吸機開始送氣和

停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流來啟動的。

7、PRVC：其特點是呼吸機連續(xù)測定呼吸系統(tǒng)順應性（受肺、胸廓、氣道阻力影響），自

動調整壓力切換水平，保證潮氣量。呼吸機首次送氣的壓力為5cmHQ,呼吸機自動

計算該壓力下獲得的通氣量。在隨后的三次通氣中，呼吸機逐步調整壓力水平，達

到預定潮氣量的75%,此后呼吸機根據前一次通氣計算出的順應性，自動調節(jié)吸氣

壓力以便達到預定肺容積。每次通氣之間的壓力差不超過3。而似），最大壓力不超過

預定壓力（壓力上限）下5頷也0。

設置初始參數

FI02：40%

潮氣量8T2ml/kg,小兒為5-6ml/kg

呼吸頻率成人：12-16次/分兒童：16—25次/分嬰兒：28—30次/分新生兒：

40—50次/分

峰流速FLOW：30L/min左右（如使用壓力控制模式須調大流速）

靈敏度：-2~-0.5cmH；0（壓力），2—5/分（流量）

PEEP（根據病情需要調節(jié)）3-12cmH20,一般不超過15cmH20

吸呼比1：1.5~2。

報警限的調節(jié)：

1.高壓報警限的調節(jié)：A.最高氣道壓力加上10T5H20的壓力

B.直接設為40cmH20。（成人）

2.低壓報警限的調節(jié)：根據呼吸機的不同來調節(jié)。

設置通常比氣道峰壓低10cmH20；比PEEP高5cmH20。

3.低分鐘通氣量報警限的調節(jié)：3—5升/分

4.高分鐘通氣量報警限的調節(jié)：病人實際分鐘通氣量上加50%。

5.呼吸頻率：要根據病人的病情及具體應用的呼吸模式，

一一般上限設置為30次/分，下限設置未8次/分。

6、高Vt：不超過基礎Vt的1.5倍

（四）護理

1、檢查并記錄病人的神志、血壓、心率、呼吸次數、SPO2、呼吸機參數Q1H。

2、機械通氣中的監(jiān)測血氣分析和電解質，及時調整呼吸機參數。重視呼吸機報警信號，及

時查明原因并處理。

3、檢查人機系統(tǒng)情況：①管路是否密封②報警限設定③病人是否舒適④管路對插管有無牽

引⑤升起護欄、束縛

4、保證簡易呼吸器面罩緊靠呼吸機放置。

5、病人吸入氣體必須加溫、濕化。檢查呼吸機管道中是否有積水，如有及時傾倒，切忌返

流入濕化器內。

6、為病人做胸部物理治療q2-3h。

7、持續(xù)機械通氣者應12小時測氣囊壓力一次：白班和前夜班各記錄一次，勿忘！

要求氣管導/套管氣囊壓力：28-35cmH?。

氣管粘膜閉合壓：動脈30-35mmHg靜脈18-20mmHg淋巴管4.5-8mmHg

8、按需吸痰，注意無菌操作。

9、每日更換氣管插管位置，同時給予口腔護理，妥善固定氣管插管、及時更換氣管插管的

膠布。開U紗布每日更換2次，分泌物多時隨時更換，保持清潔干燥，并經常檢查傷口及周

圍皮膚有無感染。

10、隨時與清醒病人溝通，做好心理護理?；杳曰蛟陝硬∪私o予適當鎮(zhèn)定劑和必要的約束，

以防意外拔管。

第十五課時

十九、胸部物理治療(chestphysiotherapy,CPT)

胸部物理治療是幾種維護呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內分泌物排出、預防或逆轉肺萎陷的

方法的總稱。通常是指通過一系列的咳嗽輔助方式幫助清除肺部黏液的方法。

(一)步驟

1、叩擊

利用手掌的拍擊產生空氣震動，使痰液松動，易于排出。手掌彎成碗狀，像在捕捉空氣一樣。

產生一個空的且深的聲響。叩擊部位由下往上，由外向內，每個部位拍廣2分鐘?？蹞魰r，

要避開胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，腎，乳房等位置，每次5~10分鐘，2~4h一次，必要時

可墊以布片，以減少胸壁不適。

2、震顫

利用雙手或用震動器按在聽診有痰鳴音部位之胸壁，山下往上，及由旁邊往中間的方向緩慢

移動，在于吐氣時快速震蕩之，使痰液松動，并誘發(fā)咳嗽反射，幫助肺中分泌物脫落及排出。

重復以上動作2-5分鐘?？蹞艨膳c震顫交替進行加強震動效果。

3、有效咳嗽

(1)采取坐姿且略往前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，抵住腹部使橫膈上升。

(2)先做橫膈式呼吸(腹式呼吸法)：緩慢吸入空氣約2-3次，由鼻吸氣時肚子盡量向外突出，

使橫膈下降;再由口吐氣，肚子盡量內縮，利用腹部力量將橫膈往上頂，吸呼比例為1：2

或3。同時連續(xù)三次咳嗽動作。

(3)吸氣太快時，有時會太早誘發(fā)咳嗽可用「小吸-停-小吸-?！怪绞椒磸臀鼩猓敝劣凶?/p>

夠肺活量再做咳嗽動作;反復練習，可以將深部痰液咳出。

（二）方法

（1）體位法：可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣/血流比例，促進肺復張，促進分泌物的

引流，仰臥及半坐位會顯著地減低功能殘氣量，端坐尤其重要。

（2）呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸

同步現象，加強呼吸肌肉效率及加大氣體交換。

（3）深呼吸運動：幫助肺底部擴張，鼓勵持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣2~3秒可促進并行的

通氣及增強肺泡擴張，慢性肺氣腫病人用撅嘴呼吸，采用此方法要預防通氣過度，肺膨脹過

度，呼吸功增加，可用激勵式呼吸輔助器，鼓勵病人持久的最大吸氣。

（4）體位引流：目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適應于大量膿痰，支氣管擴

張病人或肺膿腫及肺結核大出血者，（1）肺上葉，半坐臥位讓病人前后左右搖（2）中葉，

側臥45~90。尾抬高30°背，腰及兩腿墊軟枕（3）下葉，側臥90°或俯臥，床尾抬高45°

或50°,早晚各一次，每次5~20分鐘，從短時間開始，（高危病人，嚴重心血管疾病和衰

弱者不能使用）體位引流要預防嚴重高血壓、顱內壓增高，心衰，腦/主動脈瘤，氣喘，腹

膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。

（5）扣擊振動法：窩起手掌扣排胸部，痰液從小支氣管到大支氣管，促進分泌物的排出，

多與體位引流法同用，過程中要預防低氧血癥，氣管痙攣加重，肌僵直，呼吸功增加，顱內

壓增加等癥狀。

（6）咳痰：逆關閉的聲門進行強制呼氣，上腹部手術后按住傷口尤其重要。

（7）吸痰：強調無菌操作。注意事項：a吸痰方法為：聽診呼吸音一評估痰積聚部位一體

位排痰一扣背排痰一氣管內吸痰，患者宜坐位同時監(jiān)測生命體征，避免低氧血癥，b防止氣

道損傷，c吸引負壓適當，要依病人的年齡和氣管分泌物的粘稠度而定d更換吸痰管頻率e

嚴格無菌操作。

（三）注意事項

1、順序:扣擊一震顫一有效咳嗽。

2、時間:宜飯前一小時或飯后一小時執(zhí)行，一天最少4次。

3、若無法自行咳出應人為幫助清除痰液。

4、注意呼吸次數脈搏變化，觀察痰液量，顏色，性狀;呼吸費力時須評估是否配合氧氣使用。

若有不正常的表現和行為（如咳血，頭昏，倦怠疲憊，血壓，呼

吸，或脈搏不穩(wěn)等），則應立刻停止。

二十、完全胃腸外營養(yǎng)

將脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、電解質、微量元素、維生素及胰島系等混合于3L袋中

稱全營養(yǎng)混合液(TNA)。目前,PN均采用TNA,其優(yōu)點:①減少護理工作、減少配制時間、簡化

輸注設施;②各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入,有利于機體更好地代謝利用。③減少中心靜脈管接

頭操作的次數，降低氣栓發(fā)生率,減少導管污染或感染的機會。④溶液穩(wěn)定性好,便于配制規(guī)

范化、標準化。

TNA輸注過程中的觀察護理

1、在TPN治療過程中,嚴格觀察患者有無全身不良反應,適應狀態(tài)如何,并做好思想工作，使患

者對TPN有充分認識,以取得配合。開始3天為避免不良反應可在輸入營養(yǎng)液前推注51ng氟美

松。

2、如需要長期接受TPN治療的患者，1周后會出現不同程度的腸粘膜萎縮，使腸功能減退,因此,

應盡早的恢復腸道飲食,確定不能腸內營養(yǎng)者在行TPN治療的同時應配合用谷胱酰胺，以預防

腸粘膜萎縮維持腸道功能。

3、應用TPN治療最好選用中心靜脈,因全營養(yǎng)混合液滲透壓較高,對血管刺激大,選用周圍靜

脈往往會出現靜脈炎或靜脈血栓形成。

4、嚴格無菌操作。保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺點消毒后用無菌敷料覆蓋,最好用透氣良

好的無菌薄膜敷貼，?般1?2d更換一次,如有浸濕或污染及時更換;輸液器及管道等使用24h

必須更換,接頭處消毒后用無菌敷料包裹,操作嚴格遵守無菌技術;穿刺部位有紅腫、疼痛等

炎癥反應或滲HI、膿性分泌物等,感染征象或有血源性全身感染不需繼續(xù)中心靜脈營養(yǎng)時，

應拔出導管,并將導管尖端?小段送細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導臨床用藥。

5、保持中心靜脈導管通暢,接頭連接緊密牢固，防止導管扭曲折迭,更換3L袋時,宜將病人連

接管道放低并迅速接上,防止空氣進入造成空氣栓塞。

6、TNA液力求24h均勻輸入(最好用容量泵輸入)，特別首次應用，以防止速度時快時慢引起不

良反應,如低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。

7、營養(yǎng)液要現配現用，每日更換輸液管，嚴禁隨意拆卸輸液管接頭以及在營養(yǎng)液中加入其他

藥物，以防增加感染機會。配制好的營養(yǎng)液，應在24h內輸完，如暫不輸入應放在4℃低溫下保

存，但不超過48h。使用前上2小時取出，在室溫下使用。

8、監(jiān)測生命體征及觀察病人反應，如病人面色潮紅、心跳加快、輕度發(fā)熱，見于初次TNA輸入

時，多由脂肪乳劑引起，減慢輸液速度數小時后會自動消失，不良反應加重、高熱、胸悶、氣

緊等時，應及時報告醫(yī)生處理。

9、中心靜脈導管僅用于輸注TNA,禁止從中心靜脈加藥、抽血、輸血或血漿等，以防止污染。

10、每3?5d監(jiān)測血糖、尿糖、血脂、肝腎功能、血電解質、體重、血紅蛋白及有關免疫指

標。如有異常，報告醫(yī)生處理。

11、并發(fā)癥：①糖代謝異常：低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。②補充不足所致：水、電

解質及酸堿失衡、必須脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等；③胃腸外營養(yǎng)本身所致：膽囊結石、

膽汁淤積和肝酶譜升高等。

二十一、發(fā)熱護理

發(fā)熱指產熱增多或散熱減少，均可導致體溫升高稱發(fā)熱。發(fā)熱是一種癥狀，以感染性發(fā)

熱為多見。非感染性發(fā)熱常見于血液病，惡性腫瘤、理化因素等。體溫在38℃以下為低熱,

38℃——39c為中熱，39℃——40℃為高熱，40℃以上為超高熱。體溫上升期由于皮膚血管

收縮，皮溫下降表現皮膚蒼白，無汗，畏寒，體溫升高后，皮膚潮紅而灼熱，呼吸及心率加

快，退熱時因大量出汗，皮膚溫度降低。高熱可出現澹妄、驚厥、錯迷及水、電介質紊亂等

合并癥。

（一）臨床表現

1、發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱程度分為:低熱體溫為37.3℃?38℃。

中度發(fā)熱體溫為38.1℃?39℃。高熱體溫為39.1℃?41℃。超高熱體溫為41℃以上。2、

發(fā)熱的過程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。

①體溫上升期此期主要表現為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)絹，自覺外界非

常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數十分鐘內體溫升至高峰，常達39度

以上，伴寒戰(zhàn)，常見于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應等。

②高溫持續(xù)期是體溫達高峰并保持于一定水平的時期。當體溫升高到一定程度的時候,

體溫調節(jié)中樞會自動加強對體溫的調節(jié)作用，散熱過程開始加強，但由于體內仍受致熱原的

不斷刺激，產熱效應尚未降低，故產熱與散熱在新的基礎上重新建立相對的平衡，使體溫維

持在一定的高水平上。臨床上主要表現為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強，頭痛，煩躁和口

渴等。此時可有小量出汗。此期可持續(xù)數小時或數天，前者如瘧疾，后者如肺炎、傷寒、流

行性出血熱、乙型腦炎、敗血癥等。

③體溫下降期由于機體的自衛(wèi)作用達到了目的，致熱原已被清除，或因病人接受了解

熱藥物治療，體溫調節(jié)中樞會使機體產熱減少、散熱增多，從而導致體溫逐漸下降，達到正

常水平。體溫下降時可呈驟降型或漸降型。驟降型是指病人的體溫于數小時內驟退至正常水

平，常見于瘧疾、大葉性肺炎、恙蟲病、輸液反應等;漸降型是指體溫于數日內才能降至正

常水平，如風濕熱、結核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時常大

量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。

3、熱型

①稽留熱是指體溫明顯升高達39?40℃及以上，24小時內體溫波動相差不超過1°C,

常見于傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲病等的癥狀明顯期。

②弛張熱是指24小時內體溫波動相差超過2℃,但最低點未達正常水平的體溫曲線類

型，常見于傷寒的緩解期、敗血癥、風濕熱、細菌性肝膿腫等。

③間歇熱體溫驟然升達高峰，持續(xù)數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天

至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現，見于瘧疾，急性腎盂腎炎等。

④回歸熱是指急升型高熱持續(xù)數日后自行驟降，但數日后又再出現的體溫曲線類型，

可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤等。

⑤波狀熱是指體溫逐漸上升達39度或以匕發(fā)熱數日后逐漸下降，數日后又再發(fā)熱數

日的熱型，可見于布魯菌病等。

⑥不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)律的熱型，可見于結核病、風濕熱、支氣

管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。

（二）護理要點

1、絕對臥床，因高熱時，新陳代謝率增快，消耗多，進食少；體弱，此時應減少活動。

2、疑為傳染病者，應先行隔離，以防交叉感染。

3、入院后盡早留取大、小便標本及血培養(yǎng)送檢。

4、飲食:給予高熱量、高維生素、可消化流質或半流質飲食；發(fā)熱時鼓勵病人每日飲水3000ml

以上；對不能進食可按醫(yī)囑靜脈補液，糾正水電解質紊亂；昏迷病人給予鼻飼流質飲食。

5、測量T、P、R：每4小時測量T、P、R一次,待體溫恢復正常三日后可改可為每日測量

二次。

6、體溫達38℃以上時行頭部冷敷，體溫達39.5℃時給予物理降