COPD護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

COPD護理查房目錄1234疾病知識病史資料護理措施出院指導(dǎo)1相關(guān)知識慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。與肺部對有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。特征：管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫有關(guān)定義病因及發(fā)病機制職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)空氣污染吸煙蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他：機體的某些內(nèi)在因素感染臨床表現(xiàn)咳嗽季節(jié)性→終年不斷、以晨間較為明顯咳痰白色粘痰漿液泡沫痰，急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染→大量粘液膿性痰喘息隨病程進展，活動后或急性發(fā)作期加重咳嗽咳痰等逐漸加重的呼吸困難嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸衰竭右心功能不全、體循環(huán)淤血COPD早期無異常體癥。若有嚴(yán)重的肺氣腫:體征望診胸廓前后徑增加，呈桶狀。叩診過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。聽診呼吸音減弱，呼氣延長有時雙肺可聞及干濕啰音。觸診觸覺語顫減弱或消失

實驗室和其他檢查血液檢查急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。心電圖早期無變化，并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)低電壓肺心病時可出現(xiàn)肺型P波X線肺含氣量增多兩肺野透亮度增強

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）,正常值83%，評價氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV１占預(yù)計值的百分比可判斷COPD氣流阻塞程度實驗室和其他檢查

X線肺含氣量增多兩肺野透亮度增強、肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直

肺容積增大胸廓前后徑增寬肋骨平直、肋間隙增寬膈肌下降且變平

CT確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量肺功能估計嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進展和預(yù)后。疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%;FEV1

>80%預(yù)計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%預(yù)計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%;30%<FEV1<50%預(yù)計值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計值或FEV1%<50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭COPD嚴(yán)重度的肺功能分級診斷依據(jù)慢支或哮喘病史呼吸困難肺氣腫體征X線所見及肺功能改變早期診斷主要依據(jù)肺功能0102030405診斷關(guān)鍵點呼吸困難進行性加重慢性咳嗽咳痰可以是間斷性的也可是無痰危險因素暴露、吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物COPD家族史01020304COPD的診斷呼吸困難進行性加重慢性咳嗽咳痰可以是間斷性的也可是無痰危險因素暴露、吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物COPD家族史PH動脈血氧分壓（PO2）動脈血二氧化碳分壓（PCO2）動脈血氧飽和度（SaO2）血氣分析COPD的診斷輕度正常進展:PO2下降，PCO2正?；蛳陆耽裥秃粑ソ?、呼堿：換氣功能障礙，PO2＜60mmHg，PCO2正?；蛳陆档脱跹Y（低氧性呼吸衰竭）重度PO2下降，PCO2升高可發(fā)生高碳酸血癥。＞Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸：通氣功能障礙，PO2＜60mmHg，

PCO2＞50

mmHg（高碳酸-低氧性呼吸衰竭）COPD病程分期急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽咳痰、氣短或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱穩(wěn)定期指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性呼吸衰竭在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥自發(fā)性氣胸突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象慢性肺源性心臟病COPD→肺動脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰

COPD有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療目的：減少或消除癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無藥物能改變肺功能下降的速度。COPD常用藥物包括吸入和口服治療。吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果且副作用更小。COPD患者的治療藥物治療01常用有三類：β2受體激動劑、抗膽堿能藥物和茶堿類。支氣管擴張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空（首選為吸入制劑）。COPD患者的治療支氣管擴張劑03COPD患者的治療對重度和極重度患者，反復(fù)加重的患者，長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2腎上腺受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐量，減少急性加重發(fā)作頻率，如異丙托溴按加布地奈德霧化吸入。祛痰藥03糖皮質(zhì)激素04對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有氨溴索，溴己新。指一晝夜吸入低濃度氧15小時以上，并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60mmHg,或SaO2升至90%的一種氧療方法。氧濃度=21+氧流量*4COPD患者的治療長期氧療(LTOT)05糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無二氧化碳潴留。動脈血氣分析是首選的測量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。氧療的指征：PaO2<7.3kPa(55mmHg)。治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動過程中維持SpO2>90%。2病例簡介病史匯報病情患者：周立軍性別：男年齡：79歲床號：11床住院號201801844診斷：COPD急性加重期患者因反復(fù)咳嗽咳痰伴氣喘5年余加重5天于2018-03-06入院，神志清，精神差，咳嗽咳痰，以白色粘痰為主，偶咳黃色膿痰，活動后氣喘加重，既往有腦梗塞病史1年，無后遺癥

護理查體T：36.2℃，P：100次/分,R：20次/分,BP136/89mmHg,SPO298%，兩側(cè)胸廓對稱，呈桶狀胸，呼吸稍促，口唇無明顯紫紺，兩肺叩診過清音，呼吸音粗，聞及少許濕羅音。

輔助檢查查胸部CT示：符合慢支肺氣腫繼發(fā)兩肺少許炎癥影像征象，兩肺多發(fā)陳舊灶，兩側(cè)胸膜增厚伴胸膜鈣化查頭顱CT示：左額葉腔隙腦梗塞、老年性腦改變血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比率78.91%C反應(yīng)蛋白29.1mg/L3護理措施P2清理呼吸道低效：與痰液粘稠年老體弱咳嗽無力有關(guān)P1氣體交換受損:肺功能障礙通氣不足有關(guān)

P4潛在并發(fā)癥：窒息、心力衰竭、呼吸衰竭、肺栓塞、肺性腦病、深靜脈血栓、P3便秘：與臥床、飲食不足、腸蠕動減慢有關(guān)護理診斷P1清理呼吸道低效：與痰液粘稠年老體弱咳無力有關(guān)護理措施01保持呼吸道通暢，給予舒適體位，每日飲水量達2000ml以上，利于痰液稀釋，定時翻身拍背，利于痰液排出。02病情允許下抬高床頭30—45°，遵醫(yī)囑使用霧化吸入，指導(dǎo)有效咳嗽03遵醫(yī)囑使用祛痰藥物觀察用藥療效及不良反應(yīng)。

P2氣體交換受損：肺功能障礙通氣不足有關(guān)

01給予患者半臥位，臥床休息，提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境，保持合適的溫、濕度。02密切觀察呼吸困難的程度，呼吸，脈搏，有無鼻翼煽動，監(jiān)測動脈血氣分析。根據(jù)病情選擇合適的氧療及機械通氣方式03指導(dǎo)患者縮唇呼吸和腹式呼吸04用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素、支氣管舒張藥物及祛痰藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。護理措施

P3便秘：與臥床腸蠕動減慢、飲食不足有關(guān)01指導(dǎo)床上多動，順時針按摩腹部，促進腸蠕動02指導(dǎo)多吃新鮮水果蔬菜，每天可吃5-6餐，每餐不要吃太飽，餐前可以先休息，餐后適量運動。少食可以避免腹脹。03遵醫(yī)囑給予藥物應(yīng)用，酚酞片2顆口服，注意觀察用藥效果

護理措施窒息、心力衰竭、肺栓塞、自發(fā)性氣胸肺心病、肺性腦病、靜脈血栓、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂01保持呼吸道通暢，密切觀察痰液的粘稠度，有無突發(fā)呼吸困難，面色紫紺，以防痰阻發(fā)生，必要時備吸痰器具02觀察患者有無突發(fā)的呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音和濕羅音。

03患者突發(fā)的胸痛、胸悶氣促，呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，胸痛發(fā)生時警惕栓子脫落的危險。04密切觀察患者的神志，呼吸，血氣分析，血生化情況，有無躁動，行為改變，性格異常，胡言亂語等神志改變。

05患者有無下肢紅腫熱痛，以防深靜脈血栓的形成，教會患者踝泵運動。

06囑其患者多食粗纖維，易消化飲食，保持大便通暢，如：韭菜、芹菜、香蕉等。P6潛在并發(fā)癥護理措施4出院指導(dǎo)健康指導(dǎo)01疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。02祛除病因和誘因：告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。03患者突發(fā)的胸痛、胸悶氣促，呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，胸痛發(fā)生時警惕栓子脫落的危險。04密切觀察患者的神志，呼吸，血氣分析，血生化情況，有無躁動，行為改變，性格異常，胡言亂語等神志改變。

05患者有無下肢紅腫熱痛，以防深靜脈血栓的形成，教會患者踝泵運動。

功能鍛煉縮唇呼吸

縮唇呼吸可以幫助你控制呼吸頻率。它使更多的氣體進入你的肺，減少呼吸功耗。

方法：

1.通過你的鼻子緩慢深吸氣直到無法吸入為止。

2.縮唇，如吹口哨那樣。

3.保持縮唇姿勢緩慢呼氣。

4.作兩次呼吸呼出吸入的氣體。

5.不需用力將肺排空。屏住呼吸屏住呼吸可延長肺內(nèi)氧氣和二氧化碳交換時間，使更多氧氣進入血液中。

方法：

1.吸氣。

2.屏住呼吸3秒鐘

3.呼氣。功能鍛煉（三）腹式呼吸腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收縮而進行的一種呼吸方式。肺氣腫患者胸式呼吸效率差。通過腹式呼吸鍛煉，加強膈肌活動，可以增加肺通氣量。膈肌位于胸腔底部，呈穹隆狀向上隆起。當(dāng)膈肌收縮時，穹隆部下降，從而使胸腔上、下徑增大，肺隨之?dāng)U張，產(chǎn)生吸氣。在吸氣時腹肌放松，腹部隆起；呼氣時腹肌收縮，膈肌復(fù)原，腹部凹陷。

放松雙肩11左手置胸部，右手置腹部、2

通過鼻子吸氣時腹部膨出。3

收緊腹部肌肉。4縮唇呼氣。感覺腹部下沉。5每次休息兩分鐘，重復(fù)三次為一組。6每天重復(fù)此練習(xí)多次。7鍛煉時取仰臥位，也可取坐位或站位，身體稍向前傾。方法:功能鍛煉舒利迭使用方法打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至完全打開。推開向外推動滑桿發(fā)出咔噠聲，一個標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已經(jīng)準(zhǔn)備好以供吸入，注意不要隨意撥動滑桿以免造成藥物的浪費。吸入盡量呼氣，注意不要把氣呼入準(zhǔn)納器內(nèi).將吸嘴放入口中,由準(zhǔn)納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物.將準(zhǔn)納器從口中拿出,屏氣約10秒鐘.再鼻子呼氣。左推動手柄，發(fā)出咔噠聲關(guān)閉準(zhǔn)納器（嗽口）！胸部叩擊注意事項①叩擊前確認(rèn)無禁忌證(咯血、未引流的氣胸、肋骨骨折等)。向患者說明叩擊的意義及方法，以取得患者的配合，并進行肺部聽診。②叩擊應(yīng)在肺野進行，避開心臟、乳房。為預(yù)防直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，可用單層薄布保護皮膚，勿用較厚物，會降低叩擊時所產(chǎn)生的震動而影響效果。叩擊力量要適中，以不使患者感到疼痛為宜

應(yīng)在餐前進行，并至少在餐前半小時完成。如在餐后進行，至少要在餐后2小時;時間一般在3～5分鐘。③叩擊時注意觀察患者的反應(yīng)，叩擊后詢問患者的感受，觀察咳痰情況，復(fù)查肺部呼吸音及羅音變化。原理借助叩擊所產(chǎn)生的振動和重力作用，使滯留在氣道內(nèi)的分泌物松動，并移行到中心氣道，最后通過咳嗽排出體外。方法患者取坐位或仰臥位，護士站在患者的后方或側(cè)后方，兩手手指并攏狀，用手腕的力量自下而上，由外向內(nèi)，力量均勻地叩擊胸背部。叩擊時若發(fā)生空而擊音表示叩擊手法正確。

連接方式

面罩無創(chuàng)呼吸機按鍵選擇呼吸機與患者連接的方式感謝聆聽

CPR術(shù)后患者

護理查房主要內(nèi)容知識鏈接病史匯報病情發(fā)展護理問題相關(guān)知識心跳驟停

定義:是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴(yán)重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)意識喪失大動脈搏動消失測不到血壓自主呼吸停止瞳孔散大心臟驟停的原因心源性約80%的心臟驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷?，尤其是在急性心肌梗塞早期。其他還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。心臟驟停的原因非心源性溺水和窒息電擊和雷擊麻醉和手術(shù)中的意外酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂藥物過敏或中毒嚴(yán)重心律失常而引起心臟驟停某些侵襲性手術(shù)心臟驟停在心電圖上的表現(xiàn)心室纖顫，又稱室顫：心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的蠕動，心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代以連續(xù)而快慢不規(guī)則、振幅不一的心室纖顫波，頻率200~500∕min，此時心臟不能搏血。心臟驟停時病理生理組織器官血液灌流減少或停止腦組織對缺血缺氧最敏感，4-6分鐘腦組織就可出現(xiàn)不可逆性損傷心臟對缺血缺氧的敏感性僅次于腦組織三期九步基礎(chǔ)生命支持C、胸外心臟按壓A、呼吸道通暢B、人工呼吸高級生命支持D、藥物和液體治療E、心電圖監(jiān)測F、心室纖顫的治療長期生命支持G、確認(rèn)心搏驟停的原因并治療H、腦復(fù)蘇I、加強監(jiān)護治療

提高CPR質(zhì)量的主要因素1、將重點繼續(xù)放在高質(zhì)量的CPR上2、按壓頻率至少100次/分3、胸骨下陷深度至少5㎝4、按壓后保證胸骨完全回彈5、胸外按壓時最大限度地減少中斷6、避免過度通氣

除顫早期除顫是促進自主循環(huán)恢復(fù)和改善預(yù)后最重要的手段。室顫最有效的治療方法是非同步電位除顫成人---單相波360J,雙向波200J兒童---2-4J/Kg，最大不超過10J/Kg負(fù)極：心尖部正極：胸骨右緣第二肋間腦復(fù)蘇1.減輕腦水腫，改善腦灌注--脫水2.亞低溫--藥物、物理3.皮質(zhì)激素4.鈣拮抗劑--尼莫地平5.巴比妥鹽6.腦代謝營養(yǎng)藥物病史匯報姓名：床號：性別：男年齡診斷：CPR術(shù)后

缺血缺氧性腦病肺占位（左下肺葉切除術(shù)后）

入院情況

2015年08月17日23:30患者因“心肺復(fù)蘇”由

區(qū)經(jīng)口氣管插管接皮囊輔助呼吸轉(zhuǎn)入我科。入科時患者昏迷，GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑4.0mm,對光反射遲鈍。心電監(jiān)護示HR:112次/分、BP:119/73mmHg、SPO2:99％、f:28次/分、T:35℃，立即于經(jīng)口氣管插管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸。左側(cè)胸腔閉式引流管一根在位暢，引流出血性液體200ml,左側(cè)縱膈引流管一根在位暢，引流出血性液體100ml。皮膚完整，Braden評分9分，自理能力評分0分。主要治療氣切導(dǎo)管接呼吸機輔助呼吸監(jiān)測血糖，維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定等治療循環(huán)支持、控制癲癇低溫腦保護、脫水降顱、抗感染、護胃

藥物治療頭孢尼西抗感染韋迪護胃甘露醇脫水降顱壓神經(jīng)節(jié)苷酯

營養(yǎng)神經(jīng)百普力、氨基酸等

營養(yǎng)支持治療丙泊芬＋咪唑安定

鎮(zhèn)靜丙戊酸鈉抗癲癇氨溴索化痰病情演變08-17

患者因“咳嗽咳痰1個月”入院

區(qū)，診斷肺占位。完善各項檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，于當(dāng)日下午在全麻下行“左肺下葉切除術(shù)”，術(shù)后19:00返回病房監(jiān)護室。病人上床后心率逐漸下降，BP、SPO2測不出，瞳孔散大，立即CPR術(shù)，靜推腎上腺素，19:15恢復(fù)自主心率。多科會診后，考慮病情危重，轉(zhuǎn)入我科。入科后，給予呼吸機輔助呼吸，頭部腦保護、亞低溫治療，保留胃管，胃腸減壓。監(jiān)測Art、CVP，血壓在多巴胺、去甲腎上腺素控制下維持正常水平，丙泊酚、咪唑安定、德巴金控制癲癇。

病情演變08-24停胃腸減壓，改流質(zhì)，百普力500ml/天,08-26百普力1000ml/天08-26起開始發(fā)熱，T：37——38.5℃。留取血培養(yǎng)等。拔除橈動脈08-27經(jīng)皮氣管切開，接呼吸機輔助呼吸

病情演變

抗癲癇

抗癲癇：德巴金32mg/h泵注→+口服德巴金0.5gBid→+口服得理多0.2gBid升壓藥多巴胺+去甲腎上腺素→停多巴胺→去甲腎上腺素13.3ug/min泵注引流管顏色：血性液體→淡血性液體→黃色液體08-22拔除胸腔閉式引流管，現(xiàn)縱膈引流管→黃色液體輔助檢查

血常規(guī)輔助檢查

抗生素：頭孢尼西→美士靈→泰能輔助檢查靜脈滴注白蛋白，鼻飼白普力等輔助檢查輔助檢查目前情況患者昏迷，GCS評分5分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3.5mm，對光反射敏感，T:37-38.5℃。氣切導(dǎo)管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸，PS：10㎝H2O，PEEP：5㎝H2O，F(xiàn)iO2：40％，SPO2:≧99%，f:16—22次/分，氣道內(nèi)吸出中等量黃痰。BP：70-140/55-90mmHg，HR:60-100次/分，右頸內(nèi)靜脈置管（內(nèi)置12cm）在位暢，q4h監(jiān)測CVP5-10cmH2O。q6h血糖5.1-10.0mmol/L。保留胃管（內(nèi)置55cm）在位暢，鼻飼流質(zhì)，百普力1000ml/天。

保留導(dǎo)尿，尿色黃，記每小時尿量,20-200

ml/h。

目前情況現(xiàn)去甲腎上腺素13.3ug/min、丙泊芬30mg/h、咪唑安定4mg/h、德巴金

32mg/h持續(xù)靜脈泵注中。德巴金0.5g+得理多0.2g口服Bid。左側(cè)縱膈引流管一根，在位暢，引流出黃性液體，創(chuàng)面敷料干燥。術(shù)后寧粘貼處皮膚水泡、潰瘍處，予泡沫敷料及透明貼保護，現(xiàn)背后傷口敷料干燥，外觀無滲液。骶尾部皮膚完整，Braden評分9分，導(dǎo)管風(fēng)險評分14分。護理問題首優(yōu)問題

意識障礙低效型呼吸型態(tài)清理呼吸道無效感染組織灌注量的改變有引流不暢的危險次優(yōu)問題營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂等廢用綜合征有深靜脈血栓形成的危險亞低溫治療的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇后顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后低溫麻醉高熱驚厥或超高熱感染中毒性休克早期及顱內(nèi)感染等亞低溫治療的方法冰袋降溫法醫(yī)用冰毯降溫法冷水浸泡或淋浴靜脈輸注低溫液體體外血液冷卻法血液濾過選擇性頭部降溫亞低溫治療的原則低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能。亞低溫治療持續(xù)時間不宜過長，一般為