肺部感染護理查房教學培訓課件

肺部感染護理查房病史介紹01初期護理診斷及護理措施02二次護理診斷及護理措施03目錄病史介紹

一：病史概述患者，余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。單擊編輯標題入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病，血氣示：PH7.475，Pco2,24.4mmHgP0233mmHgHCO318mmol/lBE-5.8mmol/l，SO270%，血生化示：單擊編輯標題一：入院診斷標題二2型糖尿病標題一肺部感染標題三高血壓?。?級）極高危組標題五低鉀高鈉血癥標題四腦梗塞后遺癥期一：診療計劃標題一完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關檢查。標題二應用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號停止）護胃于補液等對癥處理。標題三告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量標題四胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4h.標題五予以留置胃管(于24號拔出）尿管標題六請心內科、神經內科會診。

初期護理診斷與措施

二：護理診斷清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關體溫升高與感染有關潛在并發(fā)癥感染性休克潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒二：清理呼吸道無效關鍵詞關鍵詞關鍵詞關鍵詞1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液的稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應。預期目標：患者意識改變，能咳出痰液

二：體溫升高3)

飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。4)

保持清潔與舒適：①加強口腔護理，應保持口腔清潔：②加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5)

加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等6)

用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。

1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。

2)

休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。預期目標：患者的體溫維持在正常范圍二：潛在并發(fā)癥相關因素：感染性休克病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況控制感染用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內凝血。糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。二：潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷1）預防措施:定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。2）病情監(jiān)測：密切觀察是否出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。3）急救配合與護理：立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理評價：6月28到7月2日血糖控制可預期目標：患者血糖得到有效的控制二：壓瘡的護理1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強調體位及翻身，經常更換體位每2～3小時翻身1次，使用壓瘡防治氣墊床。2保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。3局部護理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無菌手套，用無菌棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒。每天換藥時用20ml注射器先后抽取3%雙氧水，和生理鹽水以2ml/s速度推出水流，由瘡面中心點環(huán)形向外沖洗反復沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤膏，最后用敷料包扎。4除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30cm，1～2次/d，30min/次。照射時應隨時觀察局部情況，以防燙傷。5重點加強營養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調配食物，促進食欲；鼓勵患者多進食，以增強患者的抵抗力，促進傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚等高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，必要時給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。二：胃管護理SOTW單擊編輯標題鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。單擊編輯標題胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內液體流出。單擊編輯標題每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應少于2小時。單擊編輯標題鼻飼服藥時應將藥片研碎，溶解后在注入。二次護理診斷與措施

三：二次護理診斷與措施6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜；5復查電解質、腎功能、血氣分析95%90%55%添加文本添加文本添加文本三：二次護理診斷與措施此處輸入標題03此處輸入標題02此處輸入標題016月28日患者神志清楚、口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在痰鳴音，治療上予以銀杏葉分散片活血、胞磷膽堿鈉護腦治療膚科會診協助診療并改用羅氏芬加強抗感染治療；患者前列腺特異性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺內強光斑。6月29日左耳外耳道流膿，量較多，約3ml，稍有臭味請耳鼻喉科會診耳鼻喉科會診7月2日耳鼻喉科會診：考慮左耳急性中耳炎，局部用3%雙氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療三：護理診斷2011標題2012標題2013標題2014標題2015標題清理呼吸道無效：與痰液積聚有關活動無耐力：與氧的供需失調有關自理生活缺陷:與疾病限制絕對臥床、乏力有關氣體交換受損：與氣道內痰液積聚、肺部感染有關焦慮：與擔心疾病預后有關三：清理呼吸道無效相關因素：與痰液積聚有關BCA添加文本信息評價：7月2日患者偶有咳嗽、氣喘，無咳痰。，呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。添加文本信息添加說明文字添加說明文字添加說明文字添加說明文字護理目標：患者痰鳴音減少。營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物；注意休息；生理和心理；加強心理方面的護理或支持；觀察病情變化；多飲水。三：氣體交換受損相關因素：與氣道內痰液積聚、肺部感染有關予以心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥評價：7月2日患者呼吸尚平穩(wěn)保持室內空氣新鮮給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液的排出三：活動無耐力相關因素：與氧的供需失調有關預期目標：能在床上進行翻身護理措施：1）絕對臥床2）做好生活護理3)制定活動計劃，指導患者進行能夠耐受的活動評價：7月2日患者神志清楚，檢查欠合作，不能在床上進行翻身感謝聆聽肺部感染護理查房病史介紹初期護理診斷及護理措施二次護理診斷及護理措施010203目錄PART01病史介紹請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。在此錄入本章節(jié)的綜合描述說明。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫?；颊?，余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院?！啊摈疚膊坑幸?×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病。病史介紹：“”75%27%91%50%腦梗塞后遺癥期高血壓?。?級）極高危組2型糖尿病肺部感染低鉀高鈉血癥91%病史介紹：診療計劃：1完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關檢查。2應用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號停止）護胃于補液等對癥處理。3告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4h.4予以留置胃管(于24號拔出）尿管5請心內科、神經內科會診。病史介紹：PART02初期護理診斷與措施

請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。在此錄入本章節(jié)的綜合描述說明。初期護理診斷與措施輸入標題輸入標題輸入標題6月21日入院當天:檢查結果回報：WBC16.82g/LN90.7%、L5.4%，提示感染；血氣分析示PH7.595，Pco231.7mmHgP0236mmHgHCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/lDB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；初期護理診斷與措施標題1標題2標題4標題3體溫升高潛在并發(fā)癥與感染有關糖尿病酮癥酸中毒與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥感染性休克初期護理診斷與措施相關因素：與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關清理呼吸道無效評價：患者神志清楚，能回答問題，但吐詞不清，無明顯氣喘、咳嗽、咳痰1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液的稀釋和排出。預期目標：患者意識改變，能咳出痰液3）霧化吸入和胸部叩擊4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應。初期護理診斷與措施體溫升高相關因素：與感染有關

預期目標：患者的體溫維持在正常范圍降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。保持清潔與舒適：①加強口腔護理，應保持口腔清潔：②加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。

體溫升高相關因素：與感染有關

初期護理診斷與措施預期目標：患者感染得到有效控制，未出現休克1.病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。2.吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況3.補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內凝血。4.用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物5.控制感染6.糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。評價：7月2號呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音潛在并發(fā)癥相關因素：感染性休克初期護理診斷與措施潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。預防措施密切觀察是否出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。病情監(jiān)測急救配合與護理立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理。PART03二次護理診斷與措施

請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。在此錄入本章節(jié)的綜合描述說明。二次護理診斷與措施完成情況6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。完成情況治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜；5復查電解質、腎功能、血氣分析二次護理診斷與措施思考成績6月22日20:00檢查結果回報：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測示Glu6.87mol/l電解質示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見異常；腎功能示點擊輸入標題文字Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/lGFR（腎小球率過濾）51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重；血氣分析示PH7.499Pco2P0254mmHgHCO3-30.3mmol/lSO290.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代堿，較前有所好轉。點擊輸入標題文字二次護理診斷與措施添加標題6月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語，但言語混亂，吐詞不清楚，血糖波動在8.0-15.7mmol/l治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護腎治療；患者肺部聽診無啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。添加標題6月24日心內科會診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3.治療繼予抗感染、護腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護胃，補液等支持及對癥處理。二次護理診斷與措施6月24日檢查結果回報：腹部彩超示膽囊結石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內強光斑，考慮結石或鈣化。消化內科會診：1.完善腫瘤標志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2.予抗感染及“洛賽克”40mg靜推Qd，防止應激性潰瘍。二次護理診斷與措施6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無明顯咳痰，檢查結果回報：血氣PH7.530，PCO