進(jìn)修心得：腸鏡診療應(yīng)知的那些事兒

進(jìn)修心得：腸鏡診療應(yīng)知的那些事兒中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)規(guī)模最大、學(xué)術(shù)力量最雄厚的腫瘤學(xué)醫(yī)教研基地之一，其內(nèi)鏡科各種內(nèi)鏡設(shè)備及配件齊全，布局合理、日常開展消化內(nèi)鏡診療病例數(shù)多，更重要的是在徐國良主任帶領(lǐng)下的內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)技術(shù)精湛，對腫瘤的內(nèi)鏡診斷、評估，良性腫瘤以及早期癌的內(nèi)鏡治療，尤其是對于術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的內(nèi)鏡處理，都具有獨(dú)到的水平。很榮幸，在醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)的支持和大力鼓勵下，本人于2015年8月1日至2015年10月31日在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科順利完成為期三個(gè)月進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)修的科目為消化內(nèi)鏡（胃、腸鏡），在學(xué)習(xí)過程中，本人很快融入內(nèi)鏡科這個(gè)大家庭中，開展日常消化內(nèi)鏡操作學(xué)習(xí)，但由于本人為胃腸外科醫(yī)生，無內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)一度遇到較大困難，高曉燕、羅廣裕教授，林世永醫(yī)生等帶教老師給了我很多鼓勵，不厭其煩的向我講解消化內(nèi)鏡操作各項(xiàng)要點(diǎn)，并針對我個(gè)人具體情況，建議我從相對容易的胃鏡操作入手，再學(xué)習(xí)腸鏡操作，不能操之過急。果然，在學(xué)習(xí)胃鏡過程中，逐漸熟練內(nèi)鏡的操控，融會貫通，使得之后學(xué)習(xí)腸鏡操作時(shí)，難度大大降低，學(xué)習(xí)進(jìn)度得到帶教老師及一起進(jìn)修的同行高度認(rèn)可。為期3個(gè)月的進(jìn)修生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,收獲頗多，故而感覺時(shí)間過得真快，期間掌握了胃、腸鏡的基本操作技巧及注意事項(xiàng)，熟悉了解胃、腸鏡相關(guān)的治療適應(yīng)癥和禁忌癥以及術(shù)后并發(fā)癥的處理，較好地完成了進(jìn)修的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故，收獲令我受益匪淺并將受益終身。在多數(shù)醫(yī)院胃腸鏡操作為消化內(nèi)科醫(yī)生執(zhí)行的今天，本人以一個(gè)胃腸外科醫(yī)生的身份參與到胃腸鏡操作診療活動中去，換了個(gè)角度了解胃腸鏡診療，頓覺耳目一新，往常的一些想法，現(xiàn)在想來甚是幼稚，起碼缺乏全面了解，想必早已給人留下無知印象。通過初步的進(jìn)修學(xué)習(xí)，感覺關(guān)于腸鏡診療，以下事兒雖小，但不一定為所有醫(yī)務(wù)工作者甚至胃腸外科醫(yī)生所熟知，有必要將自己的粗淺認(rèn)知及感受說說。一、腸鏡為什么只有130cm長？是不是越長越好？大腸是指從盲腸到肛門之間的腸管，如果伸展開大約有1.5~1.8m長，收縮狀態(tài)下大約長70~80cm。目前市面上常見的腸鏡長度規(guī)格有130cm、150cm、170cm。由于現(xiàn)在流行單人操作法采用軸保持短縮法（如圖1），插入長度一般在80cm內(nèi)即可達(dá)到回盲部，有些甚至40-50cm即可達(dá)到回盲部，所以選擇130cm腸鏡就足夠了。過長的鏡身使腸鏡靈巧性消失，旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)變得困難，同時(shí)影響右手對鏡身頭端所處狀態(tài)的感覺。就像玩具蛇一樣（如圖2），只有取直鏡身，保持鏡身自由度，才能對腸鏡掌控自如，鏡隨心動。圖表SEQ圖表\*ARABIC1軸保持短縮法圖表SEQ圖表\*ARABIC2二、腸鏡下是如何定位病變所處腸段的？既然大腸伸展與收縮狀態(tài)下長度波動范圍如此之大，那腸鏡檢查時(shí)是如何定位病變所處腸段的，首先了解一下大腸的走行：如圖3所示圖表SEQ圖表\*ARABIC3在取直鏡身，腸鏡不結(jié)襻情況下，從肛門口到直腸乙狀結(jié)腸交界處為15-20cm(A-B),到乙狀結(jié)腸降結(jié)腸交界處為30cm（A-C），到脾曲為40cm（A-D），到肝曲為60cm（A-E），到盲腸為70-80cm（A-F），可據(jù)此距離定位腸段。在無法判斷是否完全取直鏡身時(shí)，尚可根據(jù)大腸的鏡下形態(tài)來判斷所處位置（如圖4），當(dāng)然，腸鏡下的定位受各種因素的限制，不能完全準(zhǔn)確，臨床尚需結(jié)合諸如大腸造影、腹部CT等影像學(xué)資料來精準(zhǔn)定位。圖表SEQ圖表\*ARABIC4大腸鏡下形態(tài)特征三、進(jìn)鏡困難不等于技術(shù)差？回盲部進(jìn)鏡率和息肉檢出率是評價(jià)腸鏡檢查醫(yī)師水平的重要指標(biāo)，但不是所有腸鏡檢查都可以進(jìn)鏡至回盲部，除外檢查醫(yī)師本身技術(shù)水平、腸道準(zhǔn)備好壞及腫瘤所致腸腔狹窄程度等因素，尚有很多其他客觀因素可影響插鏡難度。圖表SEQ圖表\*ARABIC5手術(shù)及炎癥的影響圖表SEQ圖表\*ARABIC6憩室對進(jìn)鏡的影響所以對于初學(xué)者來說，一般選擇中年強(qiáng)壯男性患者，最好是做過乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸切除的患者來檢查，較易上手，并結(jié)合體位的轉(zhuǎn)換，輔助手法壓迫，方可順利完成結(jié)腸鏡檢查。四、單人操作腸鏡的優(yōu)勢20世紀(jì)70年代后期，美國學(xué)者Waye等創(chuàng)立了結(jié)腸鏡單人操作法，隨后傳至日本并得到推廣應(yīng)用。結(jié)腸鏡單人操作法左手操作控制部旋鈕，右手推進(jìn)鏡身，能更充分地發(fā)揮內(nèi)鏡本身的靈活性，術(shù)者對內(nèi)鏡能有較好的感知性，能更加準(zhǔn)確地觀察病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，配合旋轉(zhuǎn)等技巧使被檢查者的不適進(jìn)一步減少,能提高內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平，使EMR/ESD等內(nèi)鏡單人操作成為可能，同時(shí)也大大地節(jié)約人力資源，而成為當(dāng)今國際結(jié)腸鏡操作的主流。除了一些凹陷型病變或是不容易再找出的小息肉，腸鏡檢查一般是在退鏡時(shí)觀察病變情況，退鏡觀察的細(xì)致程度與病變發(fā)現(xiàn)率成正相關(guān)，一般要求退鏡時(shí)間不少于10分鐘（也有說6分鐘）。由于腸道解剖與內(nèi)鏡本身特性，腸道存在較多觀察不良或觀察特別不良的地方（如圖7），如升結(jié)腸受深大皺褶遮擋，直腸受Houston瓣遮擋，背側(cè)均無法觀察，適當(dāng)反鏡觀察（見），可減少漏診，但不是所有腸段適合反鏡，不是所有內(nèi)鏡醫(yī)生能夠反鏡操作。另外，槽糕的腸道準(zhǔn)備也是導(dǎo)致漏診的常見原因。圖表SEQ圖表\*ARABIC7腸鏡檢查盲區(qū)圖表SEQ圖表\*ARABIC8升結(jié)腸反鏡觀察圖表SEQ圖表\*ARABIC9直腸反鏡觀察八、無痛腸鏡不是你想象的那么安全？拋開鎮(zhèn)靜藥本身對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響不說，使用鎮(zhèn)靜藥或全