康復醫(yī)學（六組出品）

第一章、康復醫(yī)學概述康復1、★定義：指通過綜合、協(xié)調地應用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功能障礙，達到或保持最佳功能水平，增強自立能力，使其重返社會，提高生存質量。2、★內涵：（1）范疇：采用各種措施包括醫(yī)學、工程、教育、社會、職業(yè)等手段，分別稱為醫(yī)療康復、康復工程、教育康復、社會康復、職業(yè)康復，從而構成全面康復。（2）目的：針對病、傷、殘者的功能障礙,以提高整體或者局部功能水平為主線，以整體的人為對象，以提高病、傷、殘者的生存質量，最終融入社會為目標。（3）康復是一種理念、指導思想。必須滲透到整個醫(yī)療系統(tǒng)，包括預防、早期識別、門診、住院和出院后的患者的醫(yī)療計劃中。醫(yī)務人員必須具有三維的思維模式，即不僅治病救命，還要特別注意其實際功能。3、★康復服務方式：A.機構康復；B.上門康復服務；C.社區(qū)康復（CBR）或基層康復。4、醫(yī)學康復：又稱醫(yī)療康復，指用過醫(yī)學或醫(yī)療的手段來解決病、傷、殘者的功能障礙，或者說是通過醫(yī)學的手段來達到康復的目的。5、最能體現(xiàn)醫(yī)學康復內涵的事件——20世紀90年代，“三項康復”：脊髓灰質炎后遺癥的手術矯正、白內障的手術復明、聾啞兒童的語言訓練。二、康復醫(yī)學1、★定義：是以研究病、傷、殘者的功能障礙的預防、評定和治療為主要任務，以改善軀體功能、提高生活自理能力、改善生存質量為目的的一個醫(yī)學?？啤Ｅc內外婦兒同屬臨床一級學科。注：康復是一個事業(yè)，醫(yī)學康復是一個領域，康復醫(yī)學是一個具體的專業(yè)或專科。對象、范圍：①各種原因引起的功能障礙者；②老年人群康復醫(yī)學的組成：康復預防、康復評定和康復治療康復預防：指通過一系列有效手段預防各類殘疾的發(fā)生，延緩殘疾的發(fā)展?！锶夘A防：A.一級預防：減少各種病損的發(fā)生。最為有效，可降低殘疾發(fā)生率70％。Eg：優(yōu)生優(yōu)育、產前檢查、預防接種、合理營養(yǎng)、合理用藥、防止意外事故等B.二級預防：限制或逆轉由病損造成的活動受限或殘疾?？山档蜌埣舶l(fā)生率10％～20％。Eg：早期發(fā)現(xiàn)病傷殘，早期治療病傷殘。C.三級預防：防止活動受限或殘疾轉化為參與受限或殘障。減輕殘疾、殘障給個人、家庭和社會所造成的影響。Eg：康復醫(yī)療、教育康復、職業(yè)康復、社會康復、社會教育等。4、康復評定：指客觀、準確地評定功能障礙的原因、性質、部位、范圍、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預后和轉歸，為制定有效的康復治療計劃打下牢固的科學基礎。至少在治療的前、中、后各進行一次。5、康復治療：指通過各種有效的?？浦委熓侄?，最大限度的改善病、傷、殘者的功能障礙。特點：具有教育特性、強調主動參與、主張綜合性治療、貫穿治療的始終原則：早期介入、綜合實施、循序漸進、主動參與。常用手段：物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理咨詢、康復工程、文體治療、康復護理、社會服務、中國傳統(tǒng)醫(yī)學治療?？祻椭委焾F隊：領隊為康復醫(yī)師，包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、假肢和矯形器師、文體治療師、康復護士和社會工作者。注：20世紀80年代引入我國，衛(wèi)生部規(guī)定二級以上的綜合醫(yī)院必須設立康復醫(yī)學科；康復的最佳場所——綜合醫(yī)院。20世紀20年代以前—初創(chuàng)期；20~40年代末—建立期；50~80年代—成熟期；80年代以后—發(fā)展壯大期。三、殘疾1、定義：指因外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素造成明顯的身心功能障礙，以致不同程度地喪失正常生活、工作和學習的一種狀態(tài)。廣義的殘疾包括病損、殘障在內，成為人體身心功能障礙的總稱。2、★國際殘疾的分類（1）1980年ICIDH模式：①病損：又稱身體結構受損，是指心理上、生理上或解剖結構上或功能上的任何喪失或異常，是生物器官系統(tǒng)水平上的殘疾。分為：智力、心理、語言、聽力、視力、內臟、骨骼殘損、畸形、多種綜合的殘損。9類。②殘疾：又稱活動受限，是由于殘損使能力受限或缺乏，以致患者不能按正常的方式和范圍進行活動。是個體水平上的殘疾。分行為、交流、運動、生活自理、環(huán)境適應、身體姿勢和活動、技能活動、特殊技能殘疾、其他活動方面的殘疾。9類。③殘障：又稱參與限制，是由于殘損或殘疾，而限制或阻礙患者發(fā)揮正常的(按年齡、性別、社會和文化等因素)社會作用，是社會水平的殘疾。分：行動、就業(yè)、定向識別、身體自主、社會活動、經濟自立殘障、其他殘障。7類。（2）2001年ICF分類：①功能和殘疾；②背景性因素：環(huán)境因素和個人因素?！镂覈臍埣卜诸悾阂暳埣?、聽力殘疾、語言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾、精神殘疾。每年的12月3日是“國際殘疾人日”。第二章、腦卒中康復【要求】1.了解腦卒中康復的概述。2.熟悉腦卒中的康復評定，常見并發(fā)癥的康復。3.掌握腦卒中康復的治療原則和方法。一、概述。（了解）定義：腦卒中（stroke）又稱腦血管意外，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。包括缺血性卒中和出血性卒中。前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死；后者包括腦出血和蛛網膜下腔出血。流行病學：發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率。（5高）是我國人群總死亡第一位原因。危險因素：①可調控因素：高血壓（最重要和獨立）、心臟病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、②可改變的因素：吸煙和酗酒、不良的飲食習慣、體力活動減少、超重、等。③不可改變的因素：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史、短暫性腦缺血與卒中病史。臨床表現(xiàn)：運動與感覺功能障礙、交流功能障礙、認知功能障礙、心理障礙、其他功能障礙。腦卒中的三級康復網絡一級康復：腦卒中急性期的治療+早期規(guī)范的康復治療（卒中單元），積極防治各種并發(fā)癥。二級康復：卒中恢復早期的康復治療。目的：改善功能，提高日常生活能力。三級康復：卒中恢復中后期和后遺癥期的康復治療，提高參與社會生活的能力。卒中康復的理論基礎：腦的可塑性（化學和解剖學），皮質網絡重組，大腦皮質代表區(qū)、皮質地形圖可以改變。內科治療原則：①超早期治療：溶栓治療、降低腦代謝、控制腦水腫、保護腦細胞，挽救半暗帶；②個體化治療；③防止并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素異常分泌綜合征、多器官衰竭等；④整體化治療。腦卒中的康復評定（熟悉）p152腦損害嚴重程度的評定：(一)格拉斯哥昏迷量表：睜眼、口語、運動反應（二）臨床神經功能缺損程度評分標準，（三）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)運動功能評定：（一）Burnnstrom腦卒中運動功能評定：分6期。1期：患者無隨意運動。2期：開始出現(xiàn)隨意運動，并能引出聯(lián)合反應、共同運動；3期：異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運動。4期：異常肌張力開始下降，其共同運動模式被打破，開始出現(xiàn)分離運動。5期：肌張力逐漸恢復，出現(xiàn)精細運動。6期：運動功能接近正常水平，但運動速度和準確性比健側慢。Fugl-Meyer評定法：肢體運動、關節(jié)被動活動度積分、平衡與感覺積分。平衡功能評定：（1）三級平衡檢測法1級：靜態(tài)不借助外力的條件下，可保持坐或站立位平衡。2級：在支撐面不動的條件下，身體的某個或幾個部位運動可以時可以保持平衡。3級：在有外力作用或干擾的情況下，可保持坐或站立位平衡。（2）Berg平衡量表：最常用。共14項，每一項分5級（0-4）。分數(shù)越高平衡能力越好4、日常生活活動能力（ADL）評定：Barthel指數(shù)（BI）5、生存質量評定（QOL）：分為主觀取向、客觀取向、疾病相關的QOL。量表有：生活滿意度量表、WHOQOL-100量表、SF-36量表等。6、其他功能障礙的評定：感覺功能、認知功能、失語癥、構音障礙評定、心理量表三、康復治療1、康復目標：利用一切有效措施預防卒中后可能發(fā)生的并發(fā)癥，最大限度地改善患者受損的功能，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會，提高患者的生活質量?？祻蜁r機：在生命體征穩(wěn)定48h以后，原發(fā)神經病學疾患無加重或有改善的情況下。★2、康復治療的原則：①選擇合適的病例和早期康復時機。一般在生命體征平穩(wěn)48小時后。②康復評定貫穿于腦卒中治療的全過程，做到循序漸進。③康復治療計劃是建立在康復評定的基礎上，由康復治療小組共同制訂，并在實施過程中逐步加以修正和完善。④綜合康復治療要與日常生活和健康教育相結合，并有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合。⑤積極防治并發(fā)癥，做好卒中的二級預防。3、腦卒中康復的適應征：①病情穩(wěn)定，即神經功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制；②有明確的持續(xù)性神經功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞咽障礙等；③有耐受主動性康復訓練的體質④預計可以達到康復治療的目的。禁忌癥：①病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴重的精神障礙、血壓過高、神經病學癥狀仍在進行發(fā)展中等；②伴有嚴重的合并癥，如嚴重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；③存在嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風濕，嚴重的精神病等。5、急性期康復治療一般是在發(fā)病后1-2周，相當于Burnnstrom分期1-2期。在神經內科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行，為一級康復。本期康復治療的目的是預防可能出現(xiàn)的壓瘡、關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時，配合患側各種感覺刺激和心理疏導，以及相關的康復治療如吞咽功能訓練，發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。（1）體位與患肢的擺放：患側臥位:多主張、健側臥位:患者最舒適、仰臥位:盡量少用（2）患肢關節(jié)的被動活動：防肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、變形等，促進全身功能恢復活動順序應從近端關節(jié)到遠端關節(jié)，每日2-3次，每次5分鐘以上。床上和床邊活動訓練物理因子治療：機械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋、局部氣壓治療傳統(tǒng)療法：按摩、針刺。6、亞急性期康復治療本期于發(fā)病后3-4周，約相當于Brunnstrom運動功能分期的2-3期，主要治療目標除前述的預防常見并發(fā)癥以外，應減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進分離運動恢復，加強患側肢體的主動活動并與日常生活活動相結合。為二級康復。1.床上與床邊活動、2.坐位活動、3.站立活動、4.平衡杠內行走、5.室內行走與戶外活動6.物理因子治療、7.傳統(tǒng)康復療法、8.作業(yè)治療、9.步行架與輪椅的應用、10.言語治療7、恢復中期的康復治療本期指發(fā)病后4-12周，約相當于Brunstrom運動分期的3～4期，此期患者肌肉痙攣明顯，能主動活動患肢，但均為共同運動。直到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動。主要治療目標是加強協(xié)調性和選擇性隨意運動為主，并結合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練，同時注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運動功能訓練的重點應放在正常運動模式和運動控制能力的恢復上。為二級康復向三級康復過渡。方法：上肢與手的治療性活動、下肢的治療性活動、作業(yè)性治療活動、認知功能訓練8、恢復后期的康復治療本期指發(fā)病后4-6個月，約相當于Brunstrom運動分期的5～6期，主要治療目標是加強協(xié)調性和選擇性隨意運動為主，并結合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練，同時注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運動功能訓練的重點應放在正常運動模式和運動控制能力的恢復上。為三級康復。方法：1.上肢和手的功能訓練：由近到遠，由粗到細；2．下肢功能訓練；3．日常生活活動能力訓練；4．言語訓練；5．認知功能訓練；6.心理治療；7.支具和矯形器的應用9、恢復慢性期的康復治療多在發(fā)病后1-2年，有的在發(fā)病后6-12個月。本期的康復治療應加強殘存和已有的功能，即代償性功能訓練，以適應日常生活的需要，同時注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當?shù)膽敉饣顒?，注意多與患者交流和必要的心理疏導，激發(fā)其主動參與的意識。為三級康復。腦卒中特殊臨床病癥處理：肩-手綜合征、肌痙攣與關節(jié)痙攣、吞咽困難、下肢深靜脈血栓形成、肺炎、壓瘡、抑郁

（1）肩-手綜合征(SHS)：表現(xiàn)肩痛、手浮腫和疼痛（被動屈曲手指時尤劇）、皮溫升高、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮。常于卒中后1-3個月發(fā)生。分三期：第Ⅰ期，手突然浮腫，被動活動時疼痛；出現(xiàn)癥狀立刻治療可以控制其發(fā)展，否則很快進入第二期。第Ⅱ期，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點，手的水腫可減輕；血管通透性變化，手皮膚肌肉明顯萎縮，指關節(jié)活動漸進受累。第Ⅲ期，又稱后遺癥期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經治療的手，活動能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手。治療：抬高患側上肢，腕關節(jié)背曲、鼓勵主動活動，活動受限或無主動活動時加用被動活動，向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷療、糖皮質激素局部注射治療等。肌痙攣與關節(jié)痙攣：1.運動療法；2.物理療法（濕、熱、冷、振動、電）；3.支具治療；4.生物反饋治療；5.藥物治療；6.神經肉毒毒素局部注射法；7.神經阻滯；8.外科治療下肢深靜脈血栓形成：臨床表現(xiàn)：患側下肢腫脹、皮溫升高，關節(jié)活動受限，嚴重可出現(xiàn)發(fā)紺、肢體遠端壞死，并可出現(xiàn)肺栓塞。早期預防：下肢主動運動和被動運動，抬高下肢和穿彈力襪，下肢外部氣壓循環(huán)治療，下肢肌肉功能性電刺激，藥物。治療：藥物（肝素抗凝，尿激酶溶栓）及手術。腦卒中的預后①經神經內科常規(guī)治療，受損功能完全恢復，臨床痊愈；②經神經內、外科治療，仍留有不同程度的功能障礙；③經積極搶救無效、死亡。癱瘓恢復的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠端。肩功能恢復早于手，拇指功能恢復最慢。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復較肩部功能恢復快12、并發(fā)癥的防治①肺部感染；②應急性消化道潰瘍；③稀釋性低鈉血癥，因抗利尿激素分泌減少尿排鈉增多所致，應限水（800ml～1000ml）補鈉（9g～12g）；④腦耗鹽綜合癥，心鈉素分泌過多導致低鈉血癥，應輸液補鈉；⑤癲癇發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓形成；⑧便秘等。第三章、脊髓損傷康復【大綱】了解脊髓損傷的原因、解剖、病理生理；熟悉脊髓損傷臨床表現(xiàn)特點和國際脊髓損傷協(xié)會推薦的損傷后評估和預后結局判定；掌握脊髓損傷的康復治療的原則、目標、步驟，常見的并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理。一、概述脊髓損傷（SCI）：是由于各種原因引起脊髓結構和功能損害，造成損傷平面以下脊髓神經功能（運動、感覺、括約肌及植物神經功能）的障礙。最常見的病因：高處墜落。男性較多。16~30歲最多。四肢癱58%，頸髓截癱42%，胸髓35%。脊髓損傷后6h內是搶救的黃金時期。脊柱最易損傷的部位：下段頸椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L2共31對脊神經，頸段8對、胸段12對、腰段5對、骶段5對、尾段1對。頸膨大相當于C5至T2水平，腰膨大相當于L1至S2水平。排便中樞－－第2～4骶節(jié)脊髓側角僅見于T1-L3節(jié)段。脊髓具有傳導功能和反射功能。脊髓各節(jié)段位置比相應脊椎為高：①頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨；②上中段胸髓較相應胸椎高2節(jié)椎骨；③下胸髓較相應胸椎高3節(jié)椎骨；④腰髓相當于第10-12胸椎水平；⑤骶髓相當于第12胸椎和第1腰椎水平★4、脊髓損傷分類：脊髓震蕩：指暫時性、可逆性的脊髓或馬尾神經生理功能喪失。脊髓實質無明顯改變；傷后早期變現(xiàn)為不完全截癱（可見反射亢進，但無肌肉痙攣），24小時內開始恢復，且在2-6周完全恢復；為一回顧性診斷?！锛顾栊菘耍杭顾璞粰M斷與高級中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時喪失反射活動，處于無反應狀態(tài)。脊髓休克只是暫時現(xiàn)象，可逐漸恢復；脊髓休克恢復順序：先簡單反射（屈肌反射，腱反射）；再復雜反射（對側伸肌反射，搔爬反射等）；之后，血壓恢復，內臟反射恢復。脊髓不完全性損傷、（4）脊髓完全性損傷（5）★脊髓半切綜合征：又稱Brown-sequard綜合征，常見于刀傷或槍傷，只損傷脊髓半側，表現(xiàn)為損傷平面以下同側出現(xiàn)肢體本體感覺和運動喪失；對側半軀體的痛溫覺減退或喪失，但觸覺存在。（6）特殊類型的脊髓損傷綜合征：①脊髓圓錐綜合征：主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射。②馬尾綜合征：指椎管內腰骶神經根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質實際上是外周神經，因此有可能出現(xiàn)神經再生，而導致神經功能逐步恢復。外周神經的生長速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經功能的恢復有可能需要2年左右的時間。③中央束綜合征：常見于頸髓的損傷。上肢功能障礙比下肢明顯。④前束綜合征：損傷平面以下運動覺和痛溫覺喪失，而本體覺存在。⑤后束綜合征：相反。★脊髓損傷的臨床特征：脊髓休克、運動和感覺障礙、體溫控制障礙、痙攣、排便功能障礙、性功能障礙、不同平面脊髓損傷臨床表現(xiàn)?！?、脊髓休克◆定義：指脊髓被橫斷與高級中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時喪失反射活動，處于無反應狀態(tài)的現(xiàn)象。3~4周◆主要表現(xiàn)：在斷面以下脊髓所支配的骨骼肌緊張性減退或消失，外周血管擴張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失（表明斷面以下軀體和內臟反射均減退或消失）◆休克消失的指征1、出現(xiàn)球海綿體反射，但在正常人中也有15%-30%左右不出現(xiàn)2、損傷平面以下出現(xiàn)感覺、運動或肌肉張力升高與痙攣康復評定四肢癱(胸1及以上節(jié)段）：指頸脊髓損傷造成上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害。不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經損傷?！锝匕c（胸1以下節(jié)段）：指胸段以下脊髓損傷之后，造成軀干、下肢及盆腔臟器功能障礙而未累及上肢。包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經的損傷★皮節(jié)(dermatome)：每個脊髓節(jié)段神經的感覺神經軸突所支配的相應皮膚區(qū)域。

肌節(jié)(myotome)：受每個脊髓節(jié)段神經的運動神經軸突所支配的相應的一組肌群。感覺平面：是指身體兩側具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。運動平面：指身體兩側具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。★鞍區(qū)保留：指查體時發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺或運動功能（即S4-5存在輕觸覺或針刺覺，或存在肛門深部壓覺或肛門括約肌自主收縮）。★神經平面：指身體雙側有正常的運動和感覺功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運動功能完全正常。神經平面=感覺平面+運動平面注意：脊髓損傷的神經平面一般以運動損傷平面確定，但T2~L1以感覺損傷平面確定。是通過檢查關鍵肌的徒手肌力、關鍵感覺點的輕觸覺和針刺覺來確定。確定損傷平面時，該平面關鍵肌的肌力必須≧3級，該平面以上關鍵肌的肌力必須正常，★肌力分級：0級：完全癱瘓；1級：可觸及或可見肌收縮；2級：去重力狀態(tài)下進行全關節(jié)活動范圍（ROM）的主動活動；3級：對抗重力下進行全ROM的主動活動；4級：肌肉特殊體位的中等阻力情況下進行全ROM的主動活動；5級（正常）：肌肉特殊體位的最大阻力情況下進行全ROM的主動活動?？祻椭委熆祻陀柧氃瓌t：早期開始；循序漸進，從易到難；從功能需要進行鍛煉，達到恢復該功能目的；力量和耐力訓練。脊髓損傷患者功能性活動訓練的基本原則（1）技巧從簡單到復雜排序；（2）將整個作業(yè)分解成簡單部分；（3）御用身體費癱瘓部分的沖力和肌肉代償；（4）訓練中可用身體重量作為阻力；（5）肌群的訓練應在功能性體位訓練。3、急性期的康復目的：及時處理并發(fā)癥，防止廢用綜合征，為以后的康復治療創(chuàng)造條件。方法：1.體位擺放：功能位；2關節(jié)被動運動；3.體位變換；4.早期坐起訓練；5.站立訓練；6.呼吸及排痰訓練；7.二便的處理恢復期的康復方法：1.肌力訓練：重點：肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌，上肢肌和腹肌。肌力≧3級的采用主動運動；2級時采用助力運動、主動運動；1級時只采用功能性電刺激、被動運動的方式。目標：使肌力達到3級以上。墊上訓練；3.坐位訓練；4.轉移訓練；5.步行訓練；6.輪椅訓練；7.矯形器的使用；8.日常生活活動能力訓練；9.物理因子的應用；10.心理治療。并發(fā)癥的處理最嚴重——壓瘡并發(fā)敗血癥、尿路感染并發(fā)腎功能不全。最危急——自主神經反射亢進?！?、自主神經反射亢進：是脊髓損傷特有的威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥，多見于T6以上脊髓損傷的患者。主要癥狀是頭痛，主要體征是突發(fā)的高血壓。最重要也最有效的治療方法是去除致病因素。最常見的致病因素是膀胱和腸道的過度膨脹。第四章、骨折的康復【PPT要求】熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。熟悉骨折的并發(fā)癥、臨床愈合標準、骨折的治療原則。掌握骨折的康復評定內容。掌握骨折后的康復治療原則及方法。掌握常見骨折的康復治療。概述骨折：骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生離斷臨床特征：外傷史、全身表現(xiàn)、專有體征（畸形、異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮校?、一般體征（疼痛及壓痛、腫脹及功能障礙）等。治療原則：復位、固定、康復治療。4.并發(fā)癥：（1）早期并發(fā)癥：休克、脂肪栓塞、臟器損傷、血管損傷、脊髓損傷、周圍神經損傷、骨筋膜綜合癥（2）晚期并發(fā)癥：壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、墜積性肺炎、損傷性骨化、關節(jié)僵硬、缺血性骨壞死、缺血性攣縮、創(chuàng)傷性關節(jié)炎康復評定1、評定內容：骨折對位對線，骨痂形成情況檢查；關節(jié)活動度測定；肌力評定；肢體長度及周徑測量；感覺功能評定；ADL能力評定。長期臥床者，特別是老年患者，應注意對心、肺等功能的檢查。骨折臨床愈合的標準是：①局部無壓痛及縱向扣擊痛；②局部無異?；顒樱虎踃線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；③拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。康復治療1、骨折愈合分6期：撞擊期、誘導期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期、重建期。2、康復治療的作用①促進腫脹消退；②預防肌肉萎縮；③防止關節(jié)攣縮；④促進骨折愈合★治療方法：骨折固定期（早期）：①主動運動：a.傷肢近端和遠端未被固定的關節(jié)：全范圍關節(jié)活動；b.骨折固定部位：肌肉有節(jié)奏的等長收縮訓練；c.關節(jié)內骨折：固定2-3周后取下外固定裝置，在保護下行受損關節(jié)不負重的主動運動，運動后繼續(xù)維持固定。D.健肢和軀干：維持正常活動，盡早起床。②患肢抬高；③物理因子治療：溫熱療法、超短波療法、低頻磁療、音頻電或超神波治療。骨折愈合期（后期）：①恢復關節(jié)的活動度：a.主動運動；b.阻力運動和被動運動；c.關節(jié)松動技術；d.關節(jié)功能牽引。②恢復肌力；③物理因子治療：紫外線、紅外線、蠟療、音頻電、超聲波；④恢復ADL能力和工作能力；⑤平衡及協(xié)調功能練習。常見的骨折康復肱骨干骨折：肘關節(jié)屈曲90度、前臂中立位。8-10周肱骨髁上骨折：伸展型：90度屈肘功能位。屈曲型：肘關節(jié)伸直位。4-6周第五章、人工關節(jié)置換術后康復一、概述：1、適應證：退行性關節(jié)??；破壞性類風濕關節(jié)炎和某種程度的創(chuàng)傷后關節(jié)炎。一般下肢關節(jié)置換的必要性高于上肢。2、禁忌證絕對禁忌證：近期患有化膿性關節(jié)炎；被置換關節(jié)的周圍出現(xiàn)麻痹；神經病性關節(jié)炎相對禁忌證：嚴重骨質疏松；關節(jié)周圍嚴重且無法矯正的韌帶缺損；其他某種程度的生理或心理性缺陷。3、并發(fā)癥：深靜脈血栓、深部感染、假體松動、柄斷裂、假體關節(jié)脫位、異位骨化二、康復評定1、術前評定：全身整體狀況、肢體功能狀態(tài)上下肢肌力、關節(jié)活動度、步態(tài)、患肢長度、X線片檢查術后評定：住院患肢：術后1-2天、1周、2周。出院患者：術后1月、3月、半年。傷口情況、關節(jié)情況（腫脹、疼痛、活動情況、穩(wěn)定性）、肢體肌力、活動及轉移能力?！锟祻椭委熢瓌t：個體化原則、循序漸進原則、全面康復原則術前康復治療：①術前康復教育：介紹手術過程、并發(fā)癥及術后康復；②進行增加患肢及其他肢體的肌力訓練；③讓患者學會深呼吸和咳嗽：預防術后臥床引起的肺部感染；④讓患者了解術后應用的康復方法：如床上轉移、各關節(jié)的主動-助力活動、助行器的使用；⑤指導患者使用必要的輔助器具：如手杖等。術后康復治療物理治療：冰療、經皮神經電刺激體位的擺放：髖關節(jié)置換術后避免以下體位：①患髖關節(jié)屈曲超過90度；②患肢內收超過身體中線；③患者伸髖外旋；④患者屈髖內旋。預防并發(fā)癥的聯(lián)系：深呼吸、咳嗽等增強肌力的訓練：術后1-2天進行手術關節(jié)周圍肌肉的等長收縮，以及非手術關節(jié)下肢和雙上肢的主動運動和抗阻訓練，以保持肢體的力量和柔韌性。術后1周的漸進性抗阻訓練，增加上肢的肌肉力量練習。關節(jié)活動范圍的訓練：①持續(xù)被動運動；②關節(jié)助力-主動運動與主動運動；③牽伸運動。轉移能力的訓練；（7）負重訓練和步態(tài)訓練；（8）功能性獨立能力的訓練；（9）心理咨詢與支持第六章、截肢后的康復一、概述1、截肢：指截除沒有生機和（或）功能及因疾病嚴重威脅生命的肢體。最常見的原因：創(chuàng)傷、腫瘤、周圍血管疾病。康復目的：訓練殘肢、安裝假肢，重建喪失的肢體功能，回歸社會。3、適應癥：外傷、腫瘤、血管閉塞、糖尿病、先天畸形、感染、神經性疾病、燒傷或凍傷4、理想殘肢：（1）殘肢無畸形；（2）關節(jié)活動正常；（3）皮膚及軟組織條件良好；（4）皮膚感覺正常；（5）肌力正常；（6）血運良好；（7）無幻肢痛和殘肢痛5、理想的康復流程①截肢前心理治療和假肢咨詢；②截肢手術或非理想殘肢矯治手術③殘肢康復訓練和并發(fā)癥處理；④假肢處方；⑤安裝臨時假肢⑥臨時假肢功能訓練及初評；⑦安裝正式假肢；⑧假肢適配檢查⑨假肢裝配后功能訓練；⑩終期適配檢查和功能評定并發(fā)癥及處理：（1）殘肢皮膚破潰、竇道、瘢痕和角化：修整接受腔、創(chuàng)面換藥、行紫外線、超短波。（2）殘端骨外突、外形不良（3）殘肢關節(jié)攣縮：良肢體位、主動和被動的關節(jié)活動訓練。（4）殘肢痛：超短波、低中頻電治療和鎮(zhèn)痛藥物。（5）幻肢痛：心理治療、超短波和低中頻電治療、針炙和中樞性鎮(zhèn)靜藥，如阿米替林、丙咪嗪和卡馬西平等。7、幻肢：截肢術后仍存在有已截除手和腳的幻覺?；弥矗喊l(fā)生在該幻肢的疼痛。二、康復評定1.殘肢的評定：①皮膚情況；②殘肢外形：以圓柱狀為佳。③殘肢長度：理想的小腿截肢長度為膝下15cm左右，理想的大腿殘肢長度為25cm左右。④殘肢畸形：大腿截肢容易出現(xiàn)髖關節(jié)屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝關節(jié)屈曲畸形或腓骨外展畸形。⑤殘端神經瘤情況。感覺功能評定：殘端疼痛、幻肢痛、幻肢覺視覺模擬評分法、數(shù)字等級評分法、壓痛積分、感覺評定運動功能評定：關節(jié)活動度、肌力檢查（主要肌群肌力<3級時不宜裝假肢）、步態(tài)分析平衡功能測定：平衡功能評估、協(xié)調性評估、運動控制能力評估穿戴臨時假肢后的評定①接受腔適合程度:松緊是否適合，是否全面接觸和全面承重，有無壓迫和疼痛。②臨時假肢對線:生理力線是否正常，站立時有無身體向前或向后傾倒的感覺。③假肢懸吊能力；④穿戴假肢后殘肢的情況；⑤步態(tài)；⑥操控系統(tǒng)；⑦假肢功能穿戴正式假肢后的評定①上肢假肢的日常生活評定；②下肢假肢的步態(tài)評定；③行走能力評定；④假肢部件及整體質量的評定。7、活動與參與評定三、★康復治療1、康復治療方法：（1）物理治療：物理因子治療、運動治療（2）作業(yè)治療：進行術后日常生活的指導（3）假肢技術、（4）康復護理、（5）心理康復、（6）并發(fā)癥的處理2、穿戴臨時假肢的訓練：1)穿戴假肢方法的訓練：教會患者穿戴假肢方法，要求殘肢與接受腔全面接觸，不留有空隙； 2)站立位平衡訓練：平衡杠內雙下肢站立位平衡→單側肢體站立位平衡訓練→假肢側單腿站立，要求假肢側單腿站立能保持一定的時間，一次以站立5～l0秒為標準。 3)邁步訓練：平衡杠內進行，雙足間隔保持10cm左右，從假肢側的邁步訓練過渡到健側肢體的邁步訓練。 4)步行訓練：在平衡杠內進行交替邁步訓練→平衡杠外，由單手扶杠→單獨步行訓練，也可以借助手杖進行步行訓練。3、穿戴永久假肢的條件 ①殘肢條件：殘肢成熟定型是最基本的條件，也就是經過臨時假肢的應用，殘肢彈力繃帶的纏繞，殘肢已無腫脹，皮下脂肪減少，殘肢肌肉不再繼續(xù)萎縮，連續(xù)應用臨時假肢兩周以上殘肢無變化，接受腔適配良好，不需要再修改接受腔。 ②訓練情況：經過穿戴臨時假肢后的各種康復訓練已達到基本目的和要求，也就是穿戴上永久假肢后就可以立即很好地應用假肢。4.穿戴假肢后的注意事項（1)保持適當?shù)捏w重：一般體重增減超過3公斤就會使接受腔變得不適合。（2)防止殘肢肌肉萎縮：訓練殘肢肌肉防止萎縮;（3)防止殘肢腫脹及脂肪沉積：在不穿戴假肢時一定要纏繞彈力繃帶，（4)保持殘肢皮膚和假肢接受腔的清潔；（5)早期不應該長時間乘坐輪椅，避免發(fā)生髖關節(jié)屈曲外展畸形。頸椎病的康復概述頸椎?。菏怯捎陬i椎間盤退行性病變、膨出、突出，頸椎骨質增生，韌帶增厚、變性、鈣化等原因、刺激或壓迫其周圍的神經、血管、脊髓、肌肉等組織所引起的一系列臨床綜合征。發(fā)病機制退行性變：以椎間盤最為突出，以C5、C6椎體最多見。慢性勞損：不良的睡眠方式、不當?shù)墓ぷ髯藙?、不適當?shù)捏w育鍛煉、精神狀態(tài)異常頭頸部外傷；（4）血管因素；（5）咽喉部炎癥；（6）頸椎的先天畸形3、臨床分型①頸型：癥狀以頸后疼痛、發(fā)僵為主。②神經根型：頸神經根所支配區(qū)域感覺和運動障礙。頸肩部多伴有疼痛，痛點封閉無效。好發(fā)于C5-6，C6-7間隙。椎間孔擠壓實驗陽性，頸神經根牽拉實驗陽性。C5神經根—肩部前臂外側；C6—拇指、肱二頭??；C7或C8—中、小指、肱三頭肌、手內在肌。③脊髓型：“踩棉花感”表現(xiàn)為四肢肌力減退、肌張力增高，行走、持物不穩(wěn)，腱反射活躍或亢進，出現(xiàn)病理反射，嚴重者可出現(xiàn)不完全性痙攣性截癱。亦可伴有脊髓丘腦束損害癥狀，表現(xiàn)痛溫覺減退。④椎動脈型：表現(xiàn)主要為眩暈，惡心、嘔吐、偏頭痛，傾倒，眼部癥狀，但是意識清醒，臥床休息癥狀消失⑤交感神經型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經癥狀⑥混合型康復評定身體功能評定：頸椎的活動范圍測定；肌力的測定；感覺和反射的測定；疼痛的評定。ADL能力評定。專項評定：（1）頸部功能不良指數(shù)NDI：分數(shù)越高，功能越差。（2）日本骨科學會（JOA）評定法：針對脊髓型，分數(shù)越低功能越差。★康復治療臥床休息；物理因子的治療：電療、直流電離子導入、磁療、其他頸椎牽引：坐位，頭前傾15°-30°。適應證：頸椎牽引常作為神經根型、頸型和交感型頸椎病的首選療法。但脊髓型頸椎病脊髓受壓較明顯者和有明顯頸椎節(jié)段性不穩(wěn)者不宜采用。治療作用：P214.牽引角度：C1-4：0度；C5-6：15度；C6-7：20度；C7-T1：25度。角度越大作用節(jié)段越低（4）手法治療：推拿、關節(jié)松動術（5）運動療法：牽伸運動、增強肌力訓練、協(xié)調性訓練、有氧運動（6）矯形支具療法（7）藥物治療：非甾體抗炎藥、局部止痛擦劑或膏貼、糖皮質激素等藥物封閉療法（8）手術治療第八章腰椎間盤突出癥的康復一、概述1、腰椎間盤突出癥：是因腰椎，尤其是L4～L5、L5～S1、L3～L4的椎間盤纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應水平的一側或雙側神經根所引起的一系列癥狀和體征。2、誘發(fā)因素：椎間盤退行性變、職業(yè)、吸煙、心理因素、醫(yī)源性損傷、體育活動及寒冷、肥胖等。3、臨床分型：退變型、膨出型、突出型、脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型、游離型、二、康復評定疼痛評定、腰椎活動度評定、下肢的肌力和感覺評定、步態(tài)分析、日常生活活動能力評定、神經電生理評定等。臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：最突出的癥狀是腰痛和坐骨神經痛（放射性下肢痛）。感覺異常：麻木。（2）體征：①步態(tài)異常：輕者步態(tài)正常，重癥者身體前傾，臀部凸向一側的跛行，患者步幅小。②脊柱變形：腰椎生理性前凸減少或消失及腰椎側凸。③腰椎活動受限；④壓痛點；⑤受累神經支配區(qū)痛觸覺異常（過敏過減退）⑥運動障礙及肌萎縮；⑦腱反射減退或消失⑧直腿抬高試驗陽性、股神經牽拉試驗陽性、頸靜脈壓迫試驗陽性影像學檢查：P219肌電圖和神經電生理檢查：頸神經H反射異?！狶5神經根受累；趾短伸肌F波異?！猄1神經根受累。★康復治療（1）臥床休息：小于1周。腰椎間盤壓力在坐位時最高，站立位居中、平臥位最低。（2）腰椎牽引原則：P220?定義：牽引療法是應用力學中的作用力與反作用力的原理，采用外力（手法、器械或電動牽引裝置）對身體某一部位或關節(jié)施加牽拉，使其發(fā)生一定分離，周圍軟組織得到適當?shù)臓可欤_到治療目的方法。作用機理（1）緩解腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側凸（2）使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對神經根的機械刺激（3）快速牽引時，瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應力明顯加大，對突出物產生向腹側的壓力（4）椎間孔增大，上下關節(jié)突關節(jié)間隙增寬,對關節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛消失。（5）松解神經根粘連，改善神經的感覺和運動功能（6）快速牽引使突出物在三維空間內發(fā)生不同程度的變位變形，增加神經根，硬膜囊的相對空間。禁忌癥：惡性腫瘤、急性軟組織損傷、先天性脊柱畸形、脊柱炎、結核、脊髓明顯受壓、嚴重骨質疏松、高血壓、冠心病、重度環(huán)樞關節(jié)半脫位（3）物理因子治療：鎮(zhèn)痛、消炎，促進組織再生，興奮神經肌肉和松解粘連等作用。方法：超短波電療法、直流電藥物離子導入療法、電腦中頻療法、紅外線療法、蠟療法經皮阻滯療法:經皮膚將藥物注射到疼痛部位，阻斷疼痛傳導，以減輕或消除疼痛的方法。常用骶裂孔注射阻滯療法。所用藥液包括維生素B1、維生素B12、利多卡因、地塞米松和生理鹽水等。推拿療法推拿:是一種通過手法作用于人體表面特定部位來防治疾病的治療方法。作用機制：使突出物回納；改變突出物與神經根、神經根與周圍組織的關系；消炎止痛；糾正小關節(jié)紊亂和脊柱偏歪，有助于脊柱生理曲度和力學平衡的恢復，促使內外環(huán)境平衡協(xié)調。手法：肌松類、牽伸類、被動整復類、、軟組織損傷的康復軟組織損傷：指由于多種原因導致的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、腱鞘、血管、神經等軟組織結構和功能的損害。臨床表現(xiàn)：（1）急性：局部的疼痛腫脹、肌肉痙攣、損傷局部出血或瘀血、壓痛、活動痛、活動受限等。（2）慢性：局部的酸脹、疼痛、無力或沉重感，癥狀不強烈、不持續(xù)，在休息或變換體位時減輕，活動過度或勞累時加重。主要功能障礙：功能障礙與結構異常、日常生活活動受限、社會參與受限康復評定：感覺功能、運動功能（關節(jié)活動范圍、肌力、肌耐力、步態(tài)）、平衡功能、日常生活活動能力、社會參與能力、心理評定?！锟祻椭委煟何锢硪蜃又委?、運動治療、作業(yè)治療、康復輔具、藥物治療、健康教育。急性期PRICE處理原則：保護、休息、冰敷、加壓、抬高患肢。第十章、冠心病的康復一、概述1、冠心?。褐赣晒跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。2、主要功能障礙：①心血管功能障礙；②呼吸功能障礙；③全身運動耐力減退；④代謝功能障礙；⑤行為障礙，如不良的生活習慣、心理障礙等。3、心絞痛分級：P2264、★冠心病的康復：指采用積極主動的身體、心理、行為、和社會活動訓練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能、在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質量。同時積極進行二級預防。5、康復治療分期：①Ⅰ期康復:指急性心?；蚣毙怨诿}綜合征的住院期康復。3—7天。②Ⅱ期康復：自患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時間為5-6周。③Ⅲ期康復：病情處于長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱形冠心病。一般為2-3個月?？祻椭委煹脑恚孩佗衿诳祻?通過適當?shù)幕顒?，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響。②Ⅱ期康復：保持適當?shù)捏w力活動，逐步適應家庭生活，等待病情完全穩(wěn)定。③Ⅲ期康復：（1）★外周效應：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應性改變。包括：①肌肉適應性的改善；②運動肌氧利用功能和代謝功能的改善；③交感神經興奮性的降低，血兒茶酚胺含量降低；④肌肉收縮的機械效率提高，定量運動的能量消耗相對減少；⑤最大運動能力提高。（2）★中心效應：指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內在收縮性相應提高。7、★康復治療Ⅰ期的康復治療目標：低水平運動試驗陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100-200m或上下1-2層樓而無癥狀和體征。運動能力達到2-3METs，能夠適應家庭生活，使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心理上適應疾病的發(fā)作和處理生活中的相關問題。方案：床上活動、呼吸訓練、坐位訓練、步行訓練、排便、上樓、心理康復和常識宣教、康復方案的調整與監(jiān)護、出院前評估與治療策略、發(fā)展趨勢。Ⅱ期的康復治療目標：逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等。運動能力達到4-6METs，提高生活質量。Ⅲ期的康復治療目標：鞏固Ⅱ期康復成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發(fā)病前的生活和工作。方案：有氧訓練，循環(huán)抗阻訓練、柔韌性訓練、醫(yī)療體操、作業(yè)訓練、放松訓練，行為治療、心理治療。運動量合適的主要標志：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲勞感和其他不適感。代謝當量METs：是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時對能量代謝水平的常用指標。1MET相當于VO23.5ml(kg.min)。靶強度：指運動訓練必須達到的基本訓練強度。靶強度與最大強度的差值是訓練的安全系數(shù)。運動量的基本要素：強度、時間、頻率。合理的每周總運動量700—2000卡。3-5次/周，30-60min/次。9、有氧訓練的主要作用是什么？消除制動或不運動所導致的不利影響，增強心肺功能和體力活動能力，提高體質，改善機體代謝狀態(tài)和心理狀態(tài)，減少心血管風險因素和心血管疾病發(fā)作，提高生活質量等高體質。第十一章、慢阻肺的康復一、概述1.定義：COPD是一組呼吸道病癥，包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并肺氣腫。?氣流受