實(shí)體器官移植后糖尿病患者降糖藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2024版）

(2024版)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與北京醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)共同組織專(zhuān)家編寫(xiě)了《實(shí)體器官移植后糖尿病患者降糖藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2024版)》,共識(shí)主要器官移植后糖尿病(post-transplantationdiabetes后常見(jiàn)并發(fā)癥。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)器官移植術(shù)后糖尿病診療指南》及2023年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucoseco-transporter2inhibitor,SGLT2i)和胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(glucagon-likepeptide-1receptor了《實(shí)體器官移植后糖尿病患者降糖藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2024版)》,供臨床共識(shí)制定過(guò)程遵循2014年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》及2016年發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》,參照《療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》編寫(xiě)。由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專(zhuān)業(yè)委心臟移植、肺移植)中的推薦意見(jiàn)、安全性(對(duì)肝腎功能的影響)及其與免疫抑gtransplantation,Lifestyleintervention,Anti-hyperglycaemicdrugtazone,repaglinide,nateglinide,sulfonylureabitors,GLP1receptoragonist,SGLT2inhibitor,insulin”和“移植后糖強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)所采納證據(jù)的可靠性由強(qiáng)至據(jù)的性質(zhì)將證據(jù)推薦強(qiáng)度分為A~D共4級(jí)，其中A為推薦，B為可以考慮，D為不推薦(表1)。和推薦標(biāo)準(zhǔn)推薦證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)ABCD患者死亡；有治療之后，無(wú)患者死亡)2a基于隊(duì)列研究的SR(有同質(zhì)性)2b單個(gè)隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量RCT,如<80%隨訪(fǎng))3a基于病例對(duì)照研究的SR(有同質(zhì)性)3b單個(gè)病例對(duì)照研究4病例報(bào)道(低質(zhì)量隊(duì)列研究)推薦意見(jiàn)(表2),編寫(xiě)專(zhuān)家對(duì)有意見(jiàn)分歧的核心問(wèn)題及證據(jù)級(jí)別進(jìn)行討論，確表2本共識(shí)推薦意見(jiàn)匯總一表2本共識(shí)推薦意見(jiàn)匯總一覽表APTDM患病率高，危害嚴(yán)重.增加移植物功能喪失及感染A影響移植受者的長(zhǎng)期生存，需要高度關(guān)注。應(yīng)注2PTDM常合并多重心血管疾病危險(xiǎn)因素.包括高血壓、血2尿酸血癥、肥胖，慢性腎功能不全等，應(yīng)對(duì)PTDMASCVD多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，評(píng)估及綜合管理，以提高B3PTDM的診斷需在免疫抑制劑維持治療階段，無(wú)應(yīng)激、移B3定狀態(tài)(>術(shù)后45d)下進(jìn)行，不包括術(shù)前已診斷的糖尿病及過(guò)性高血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)同WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)用HbA,診斷PTDM,特別是移植術(shù)后1年內(nèi)A建議所有成人移植受者在移植前與移植后均進(jìn)行A方式有AGM(糖皮質(zhì)激素服藥后7-8h)、FPG、HA5建議應(yīng)用SMBG作為器官移植受者糖代謝常規(guī)A5視AGM的檢測(cè)，在移植術(shù)后早期(<術(shù)后45d),AG代謝異常的靈敏度優(yōu)于FPG。HbA不適用于血紅植受者。OGTT是診斷糖代謝異常的金標(biāo)準(zhǔn)，A6血糖篩查頻率：建議在移植術(shù)后早期(≤術(shù)后45d)A6SMBG,優(yōu)先推薦AGM檢測(cè)，術(shù)后3、6、12個(gè)月各進(jìn)合HhA,篩查。此后每年進(jìn)行至少1次上述篩查B7移植后穩(wěn)定期(>術(shù)后45d)血糖控制目標(biāo)如下，在群B7下.FPG<7.0mmol/L,2hPG<10.0mmol/L.HhA,8BPTDM患者均需進(jìn)行SMBG,監(jiān)測(cè)頻次參考成人2型糖8BB9CGM可應(yīng)用于血糖波動(dòng)大、存在無(wú)法解釋的高血糖、B9A生活方式干預(yù)是PTDM管理的基礎(chǔ)，對(duì)單純生活A(yù)二甲雙胍可用于PTDM的治療.包括腎移植受者、心臟移植受者和肝腎移植B;心臟移植A:肝移腎移植2a12二甲雙胍應(yīng)用于PTDM患者可降低腎移植受者移植險(xiǎn)、全因死亡率和急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，可降低心臟移植受者移植心臟血管病變和惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，H不增13瑞格列奈可用于PTDM患者的治療，包括腎移植受者，肝移植受者B14DPP-4i可用于腎移植受者PTDM的治療，如西格列汀、維格列汀、利A西格列汀la;維格列汀1b;格列汀15SGLT2i可用于PTDM患者的治療.包括腎移植受者、心臟移植受者、腎移植B;心臟移植B;肝移腎移植la;心肝移植受者和肺移植受者植B;肺移植C移植2b;肺移植416GLP-IRA可用于PTDM患者的治療，包括腎移植受者，心臟移植受腎移植B;心臟移植B;肝移腎移植2a;心臟移者、肝移植受者和肺移植受者植B;肺移植C17存在以下情況時(shí)建議起始胰島素治療，在生活方式和非馳島素降糖藥治療的基礎(chǔ)上，血糖仍未達(dá)標(biāo)者；合并應(yīng)激狀態(tài)，如重癥感染、手術(shù)等；診斷PTDM時(shí)HbA,>9.0%或FPG≥11.Immol/L,同時(shí)伴明胰島素的治療必須高度個(gè)體化.包括不同胰島素治療方案的選擇、B 起始劑量、劑量調(diào)整等四、利益沖突聲明與管理本共識(shí)執(zhí)筆者、編寫(xiě)專(zhuān)家、審核專(zhuān)家、顧問(wèn)、通信作者均填寫(xiě)利益聲明表，訪(fǎng)管理(A級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))2a類(lèi)證據(jù))患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致和移植器官種類(lèi)不同而略有差異，腎移植受者為2%~50%[2],心臟移植受者為20%~30%[3-4],肝移植受者為20%~40%[5],肺移植受者為20%~40%[6]。PTDM患病的高危因素，除肥胖、年齡、易感基因、制劑(如糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑)的應(yīng)用、病毒感染、移植后體重增加等[7]。高及移植受者生存率下降，嚴(yán)重影響其預(yù)后[8-10]。此外，器官移植受者中于血糖正常人群。腎移植受者高血壓患病率>70%,血脂異常患病率超過(guò)60%,肥胖患病率在30%以上(病態(tài)肥胖為10%),嚴(yán)重影響移植受者的預(yù)后[11]。腎移植受者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的10倍，而致死性或非致死性心血管事件的患病率高出一般人群50倍[10]。預(yù)后帶來(lái)諸多不良影響，因此臨床亟須早期篩查和診斷穩(wěn)定狀態(tài)(>術(shù)后45d)下進(jìn)行，不包括術(shù)前已診斷的糖尿病及術(shù)后一過(guò)性高血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)同WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議單獨(dú)使用糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinAlc,HbAlc)診斷PTDM,特別是移植術(shù)后1年內(nèi)(B級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))saftertransplantation,NODAT)此2014年移植后糖尿病國(guó)際共識(shí)會(huì)議建議，由于在移植前無(wú)法做到有效篩查糖尿病，包括在移植前存在但未被診斷的糖尿病[11]。PTDM的診斷需在免疫抑制劑維持治療階段、無(wú)應(yīng)激、移植物功能穩(wěn)定狀態(tài)(>術(shù)后45d)下進(jìn)行，包括多食、不明原因體重下降)且存在以下4項(xiàng)指標(biāo)之一即可診斷為PTDM。(1)隨機(jī)血糖≥200mg/dl(11.1mmolerancetest,OGTT)糖負(fù)荷后2h血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L);(4)HbA1c≥6.5%。推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制(美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃、中國(guó)糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可應(yīng)用HbA1cM,特別是移植術(shù)后1年內(nèi)。無(wú)糖尿病典型癥狀者，診斷需要在同一時(shí)間或在兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)得兩個(gè)異常測(cè)試結(jié)果(如HbAlc和FPG)作為診斷依據(jù)[12]。推薦意見(jiàn)4建議所有成人移植受者在移植前與移植后均進(jìn)行糖代謝篩查，發(fā)現(xiàn)糖代謝異常[6,13-17]。推薦意見(jiàn)5建議應(yīng)用自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoringofbloodgluco移植術(shù)后早期(≤術(shù)后45d),AGM用于篩查糖代謝異常的靈敏度優(yōu)于FPG(A級(jí)推薦，1b類(lèi)證據(jù))。HbA1c不適用于血紅蛋白異常的移植受者(A級(jí)推薦，1b類(lèi)證據(jù))。OGTT是診斷糖代謝異常的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于其他篩查方法提示的 (1)AGM:對(duì)服用糖皮質(zhì)激素的患者通過(guò)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(continuousglucosemonitoring,CGM)發(fā)現(xiàn)，高血糖效應(yīng)在給藥后7~8h達(dá)到高峰。在腎移植受者術(shù)后6周內(nèi)接受含糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療時(shí)，采用4pm(16:00)毛細(xì)血管血糖移植后早期高血糖狀態(tài)是PTDM發(fā)生的高危因素[20-21]。(2)FPG:推薦FPG作為PTDM的篩查手段，但僅使用FPG篩查PTDM容易漏診，故對(duì)于PTDM高危查出糖代謝異常人群，以對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)[22]。推薦意見(jiàn)6血糖篩查頻率：建議在移植術(shù)后早期(≤術(shù)后45d)每日至少bAlc篩查。此后每年進(jìn)行至少1次上述篩查，對(duì)于高危受者應(yīng)增加血糖監(jiān)測(cè)頻推薦意見(jiàn)7移植后穩(wěn)定期(>術(shù)后45d)血糖控制目標(biāo)如下，在避免低血糖的情況下，F(xiàn)PG<7.0mmol/L,餐后2h血糖(2h-postprandialplasmaglucose,2hPG)<7.0%;控制目標(biāo)應(yīng)考慮受者年齡、糖尿病合并癥/并發(fā)癥、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期壽命和主觀意愿等(B級(jí)推薦，1c類(lèi)證據(jù))預(yù)期壽命和患者主觀意愿等[23]。目前不同指南、共識(shí)及專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)移植受者血糖峰值<8.88mmol/L,或HbA1c<7.0%[24]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》建議類(lèi)固醇糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為餐前血糖<7.0mmol/L,2hPbAlc的長(zhǎng)期控制目標(biāo)<7.5%[6]。則；根據(jù)個(gè)體情況，每3~6個(gè)月對(duì)HbAlc進(jìn)行檢測(cè)(B級(jí)推薦，2b類(lèi)證據(jù))據(jù)病情和治療的實(shí)際需求制定相應(yīng)的個(gè)體化方案。血糖監(jiān)測(cè)可以選擇1d中的不同時(shí)間點(diǎn)，包括三餐前、三餐后2h、16:00、睡前及夜間(一般為凌晨2:002.HbA1c:HbA1c能反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3個(gè)月的平均血糖水平，用于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血、接受促解釋的高血糖或降糖方案/抗排斥方案調(diào)整階段的患者。間(timeinrange,TIR)是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍(成人非妊娠狀態(tài)通常為3.9~10.0mmol/L)內(nèi)的時(shí)間(用min表示)或其所占的百分比(用%表示),薦絕大多數(shù)的PTDM患者TIR的控制目標(biāo)參考成人2型糖尿病TIR目標(biāo)值范圍(TIR>70%),此外，血糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間占比(血糖<3.9mmol/L)<4%,血糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間占比(血糖>10mmol/L)<25%,特殊情況下患者實(shí)行個(gè)體化控制目標(biāo)[26-30]。4.GA:GA是血液中葡萄糖與白蛋白發(fā)生非酶糖化反應(yīng)的早期糖基化產(chǎn)物，糖仍不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合降糖藥物治療(A級(jí)推薦，2b類(lèi)證據(jù))hiazolidinedione,TZD)、a-糖苷酶抑制劑(alpha-glycosidaseinhibi(一)二甲雙胍二甲雙胍通過(guò)減少肝糖輸出、改善胰島素抵a類(lèi)證據(jù))、心臟移植受者(A級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))、肝移植受者(A級(jí)推薦，2b類(lèi)證據(jù))推薦意見(jiàn)12二甲雙胍應(yīng)用于PTDM患者可降低腎移植受者移植物功能喪失變和惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))1.證據(jù)摘要：來(lái)自美國(guó)國(guó)家移植數(shù)據(jù)庫(kù)的14144例腎移植受者的研究顯示，服用二甲雙胍(占4.7%)的PTDM受者全因死亡率、惡性腫瘤相關(guān)死亡率和感染臟血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低90%,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低91%[33]。一項(xiàng)納入497例心臟移植受者的回顧性研究(隨訪(fǎng)15年)顯示，服用二甲雙胍者生存率增加、惡性腫瘤發(fā)生率明顯降低[34]。一項(xiàng)納入237例心臟移植受者隨訪(fǎng)15年的前瞻性顯下降(分別為4%和62%),并且明顯低于非糖尿病的移植受者(27%)[35]。肝功能不全[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(glutamicpyruvictransaminase,ALT)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(glutamicoxaloacetictransaminase,AST)大于正常值上限3倍]、以恢復(fù)用藥。雖然有文獻(xiàn)表明二甲雙胍對(duì)腎臟疾病有臨床益處[36-37],但是傷并增加其死亡率[38]。一項(xiàng)隊(duì)列研究也得出了與此一致的結(jié)論[33.二甲雙胍與免疫抑制劑的相互作用：他克莫司(Tacrolimus,TAC)、環(huán)孢素(Cyclosporin,CsA)和西羅莫司(Sirolimus,SRL)主要經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P4503A4酶(cytochromeP4503A4enzyme,CYP3(二)噻唑烷二酮類(lèi)源自腎移植受者(近10年無(wú)新增證據(jù))。研究顯示，TZD單藥或聯(lián)合其他降糖心衰風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑濃度無(wú)明顯影響[40-41]。心力衰竭(美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上)、活動(dòng)性肝病或A正常上限2.5倍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、有骨折病史的患者。(三)a-糖苷酶抑制劑性和安全性的研究。阿卡波糖口服后，僅有1%~2%被腸道直接吸收，另有約34%類(lèi)食物糾正低血糖的效果差[25]。以下情況禁用阿卡波糖：(1)有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂，尤其是炎癥性腸??；(2化的疾病(如胃心綜合征、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻或有腸梗阻傾向、腸潰瘍等);(3)嚴(yán)重腎功能損害[eGFR<25ml·min1·(1.73m2)~1];(4)嚴(yán)重肝功能不2.阿卡波糖與免疫抑制劑的相互作用：無(wú)證據(jù)說(shuō)(四)胰島素促泌劑(磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi))推薦意見(jiàn)13瑞格列奈可用于PTDM患者的治療，包括腎移植受者(B級(jí)推薦，1b類(lèi)證據(jù))、肝移植受者(B級(jí)推薦，2b類(lèi)證據(jù))確切，對(duì)免疫抑制劑(CsA、TAC、SRL)Niu等[43]開(kāi)展的前瞻性研究證實(shí)肝移植后糖尿病患者服用瑞格列奈的療效肯用或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用(磺脲類(lèi)除外);瑞格列奈、那格列奈可用于慢性腎臟病5期患者；禁用于嚴(yán)重肝功能不全者；服用吉非藥物[44]。3.格列奈類(lèi)藥物與免疫抑制劑的相互作用：瑞格列奈由細(xì)胞色素P4502C8瑞格列奈(0.25mg)與CsA(100mg/次)合用，可使瑞格列奈的血藥濃度峰值及血藥濃度曲線(xiàn)下面積升高，尿中瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物排泄量增加[45]。應(yīng)盡(五)二肽基肽酶IV抑制劑DPP-4i延長(zhǎng)內(nèi)源性胰高糖素樣肽-1(glucagon-likepeptide-1,GLP-1)的作用，促進(jìn)胰島素分泌，減少胰高糖素分泌，無(wú)體重增加或低血糖風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)14DPP-4i可用于腎移植受者PTDM的治療，如西薦，la類(lèi)證據(jù))、維格列汀(A級(jí)推薦，1b類(lèi)證據(jù))、利格列汀(A級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))ntrolledtrial,RCT)研究顯示，應(yīng)用維格列汀治療PTDM,HbA1c降低0.4%,響[50]。兩項(xiàng)腎移植病例對(duì)照研究顯示，應(yīng)用利格列汀單藥治療PTDM,HbA1c降低0.6%~0.8%,TAC血藥濃度、腎功能無(wú)顯著變化，不良反應(yīng)輕微[51-52]。一項(xiàng)薈萃分析評(píng)價(jià)了DPP-4(i西格列汀、利格列汀、維格列汀)治療腎移植受i具有良好的降糖作用，且沒(méi)有eGFR和TAC水平的顯著變化[53]。證實(shí)了DP2.DPP-4i類(lèi)藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)重高甘油三酯血癥(甘油三酯>5.7mmol/L)或有急性胰腺炎病史者慎用。(2)西格列汀大約80%以原型通過(guò)尿液排出，輕度腎功能不全[eGFR>50ml·min1·(1.73m2)~']無(wú)須調(diào)整劑量，中度[eGFR30~50ml·min1·(1.73m2)1]或重度[e腎功能不全，推薦應(yīng)用半劑量(每日50mg)或1/4劑量(每日25mg)[54]。(3)維格列汀主要由肝臟代謝，部分(27%)由腎臟代謝。ALT或AST大于正常值上限3倍時(shí)禁用維格列汀。對(duì)于中度、重度腎功能不全或終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)患者，推薦半劑量(每日50mg)[55]。(4)利格列汀主要在糞便中排泄(>84%),對(duì)肝腎功能無(wú)影響，在肝腎功能不全的患者3.DPP-4i類(lèi)藥物與免疫抑制劑的相互作用：個(gè)別研究顯示西格列汀增加CsA血藥濃度，維格列汀、利格列汀對(duì)CsA血藥濃度沒(méi)有明顯影響[56]。(六)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑SGLT2i選擇性地作用于腎小管鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2,抑制腎臟近曲小管對(duì)葡萄糖的重吸收(降低腎糖閾)、促進(jìn)尿糖排泄，進(jìn)而降低血糖。多項(xiàng)心血管結(jié)局研究顯示，SGLT2i可降低2型糖尿病患者主要的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)和心或不伴2型糖尿病慢性腎臟疾病患者的ESRD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少大量蛋白尿，并延la類(lèi)證據(jù))、心臟移植受者(B級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))、肝移植受者(B級(jí)推薦，2b類(lèi)證據(jù))和肺移植受者(C級(jí)推薦，4類(lèi)證據(jù))險(xiǎn)。有兩項(xiàng)[57-58]關(guān)于腎移植受者中應(yīng)用SGLT2i的薈萃分析(包括一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)),其中一項(xiàng)薈萃分析納入8項(xiàng)研究132例研究對(duì)象，其結(jié)果顯示SGLT2i可降低患者HbA1(c0.57%)和體重(2.15kg),且eGFR、血清肌酐、尿格列凈降低HbA1c和收縮壓更顯著。在安全性方面，14例患者出現(xiàn)尿路感染，證明了SGLT2i降低HbA1c、體重的療效以及安全性[59]。多項(xiàng)小樣本臨床試驗(yàn)和觀察性研究顯示，SGLT2i在腎移植受者中應(yīng)用是安全有效的[57-62]?；颊唧w重降低2.0kg,體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)下降1.3kg/m2,HbAlc降低2.75%[63]。一項(xiàng)關(guān)于心臟移植后糖尿病的回顧性研究顯示，聯(lián)合GLP-1Alc和體重，近1/3的患者能夠完全停止胰島素治療[64]。但是也有報(bào)道顯示，入49例PTDM受者(26例肝移植、18例腎移植、4例肺移植和1例肝腎聯(lián)合移尿路感染和腦卒中各1例[66]。SGLT2i在器官移植人群中應(yīng)用是否有心血管反應(yīng)，建議eGFR≥45ml·min1·(1.73m2)'的移植受者，在移植物功能穩(wěn)定、(七)胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑GLP-1RA模擬天然GLP-1激活GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式促度拉糖肽提供了獨(dú)立于降糖之外的心血管保護(hù)作用的證據(jù)。GLP-1RA通過(guò)增強(qiáng)腸促胰島素分泌，改善免疫抑制劑對(duì)胰島素分泌的干擾[67]。器官移植受者往往需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，體重增加是較普遍現(xiàn)象，由于GLP-1RA通過(guò)抑制食推薦意見(jiàn)16GLP-1RA可用于PTDM患者的治療，包括腎移植受者(B級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))、心臟移植受者(B級(jí)推薦，2a類(lèi)證據(jù))、肝移植受者(B級(jí)推薦，2b類(lèi)證據(jù))和肺移植受者(C級(jí)推薦，4類(lèi)證據(jù))艾塞那肽等)在器官移植受者中的應(yīng)用研究主要為回顧性研究[58,67-75],研究結(jié)果顯示GLP-1RA可降低腎移植受者、心臟移植受者和肝移植受者的血糖為0.41%~0.75%,12個(gè)月體重平均降幅4.86kg,并可減少胰島素需求，長(zhǎng)期應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低[68-73]。移植受者大多對(duì)其耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重不良事件，發(fā)病率增加[67]。其與免疫抑制藥物無(wú)相互作用，不影響TAC藥物功能[70]。但是否帶來(lái)心血管獲益尚不明確。腹脹、便秘等胃腸道不良反應(yīng)，也可見(jiàn)頭暈、頭痛。單獨(dú)應(yīng)用GLP-1RA者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，與促泌劑及胰島素聯(lián)合時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。GLP-1RA禁用于有甲狀腺髓樣癌病史或家族史、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病GLP-1RA過(guò)敏者。在輕度、中度或重度腎功能損害或輕中度肝功能損害的移植謝不涉及細(xì)胞色素酶P450或轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)，理論上與免疫抑制藥物目前尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GLP-1RA導(dǎo)致免疫(八)胰島素?fù)?jù)我國(guó)2型糖尿病胰島素應(yīng)用相關(guān)指南共識(shí)意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)17存在以下情況時(shí)建議起始胰島素治療，在生活方式和非胰島素M合并消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良者(B級(jí)推薦，1c類(lèi)證據(jù))推薦意見(jiàn)18胰島素的治療必須高度個(gè)體化，包括不同胰島素治療方案的選擇、起始劑量、劑量調(diào)整等(B級(jí)推薦，1c類(lèi)證據(jù))1.證據(jù)摘要：一項(xiàng)納入50例腎移植合并2型糖尿病患者的RCT研究分為2組，其中德谷胰島素組28例，甘精胰島素組22例。觀察52周后結(jié)果顯示，兩點(diǎn)，胰島素(包括其類(lèi)似物)分為餐時(shí)胰島素(即短效/超短效胰島素)、基礎(chǔ)胰島素(即中效/長(zhǎng)效胰島素)、預(yù)混胰島素和雙胰島素。預(yù)混人胰島素是指將重組人胰島素(短效)與精蛋白鋅重組人胰島素(中效)按一定比例混合而成的胰島素制劑，預(yù)混胰島素類(lèi)似物是指將速效胰島素類(lèi)似物素制劑(德谷門(mén)冬雙胰島素70/30)含70%德谷胰島素和30%門(mén)冬胰島素。常用胰島素制劑的分類(lèi)和作用時(shí)間見(jiàn)表3[25]。在維持血糖穩(wěn)態(tài)的生理過(guò)程中，基狀況的不同(如胰島素抵抗)、患者生活方式的差異(飲食量和食物種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)等),以及伴隨的其他疾病和藥物(感染增加胰島素抵抗、某些藥物影響胰島素峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)問(wèn)(h)短效人胰島素(RI)門(mén)冬胰島素中效人胰島素(NPH)2.5-3h長(zhǎng)效胰島素(PZI)預(yù)混人胰島素(30R,70/30)預(yù)混人胰島素(40R)預(yù)混人胰島素(50R)門(mén)冬胰島素3門(mén)冬胰島素50 注：甘精胰島素U100是指胰島素含量100L/ml.H精胰島素U300指胰島素含量300U/ml;預(yù)混人胰島素(30R.70/30)含3和70%中效胰島素；預(yù)混人胰島素(40R)含40%短效胰島素和60%中效胰島素；預(yù)混人胰島素(50R)含50%中效胰島素和50%短效胰島素；門(mén)冬胰島素30含30%門(mén)冬胰島素和70%精蛋白門(mén)冬胰島素；門(mén)冬胰島素50含50%精蛋白門(mén)冬胰島素和50%門(mén)冬胰島素；賴(lài)脯胰島素25含25%賴(lài)脯胰島素和75%精蛋白鋅賴(lài)脯胰島素；賴(lài)脯胰島素50含50%賴(lài)脯胰島素和50%精蛋白鋅賴(lài)脯胰島素；德谷門(mén)冬雙胰島素(2)起始胰島素治療方案及胰島素劑量的調(diào)整：①基礎(chǔ)胰島素：適用于FPG不達(dá)標(biāo)者，可在原有藥物基礎(chǔ)上直接加用，胰島素起始劑量根據(jù)體重計(jì)算，通常為0.1~0.3U·kg1·d'。HbA1c>8.0%者，0.2~0.3U·kg1·d1;BMI≥25kg/m2起始甘精胰島素時(shí)，可考慮按照0.3U·kg-1·d-1起始。起始基礎(chǔ)胰島素治療后，在盡量避免低血糖的情況下，根據(jù)FPG及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，每周調(diào)整2~6U或每3天調(diào)整2U或每天調(diào)整1U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)[77]。②預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類(lèi)似物：適用于整體血糖較高者，更適合于使用糖皮質(zhì)激素治療的移植受者，預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30min皮下注射，預(yù)混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射。每日1次的方案，起始劑量一般為0.2U·kg1·d',于晚餐前注射；每日2次的方案，起始劑量一般為0.2~0.4U·kg1·d1或10~12U/d,按1:1分配到早餐前和晚餐前；每日3次的方案，建議選擇預(yù)混胰島素類(lèi)似物，起始劑量一般為0.2~0.4U·kg1·d',午餐前胰島素劑量占每日總量的10%午餐后或晚餐前血糖調(diào)整午餐前劑量[78]。腎功能受損的移植受者宜小劑量起胰島素，起始劑量為每日0.1~0.2U/kg,每日1~2次主餐前注射。德谷胰島素達(dá)穩(wěn)態(tài)需要48~72h,在未達(dá)到穩(wěn)態(tài)之前不建議進(jìn)行劑量調(diào)整[79]。④胰島素強(qiáng)化治療：采用基礎(chǔ)胰島素(長(zhǎng)效)聯(lián)合餐時(shí)胰島素(超短效或短效)或胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注的方案，起始劑量一般為每日0.2~0.4U/kg,肥胖或血糖較最好按3:7,根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整劑量[80]。⑤經(jīng)治療若血糖仍然不能控險(xiǎn)因素、癥狀并掌握自救措施[25]。M的報(bào)道和研究，且大多數(shù)研究證實(shí)其在保證適應(yīng)證的情況下均安全有效。但TZD、AGI和胰島素促泌劑近10年來(lái)的新增臨床研究證據(jù)極少。近年來(lái)二甲雙胍是什么,降糖藥物治療PTDM的長(zhǎng)期獲益如何等，尚需要大規(guī)模、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的臨床證據(jù)。此外，尚未檢索到復(fù)方制劑和剛上市的降糖藥物(物激活受體全激動(dòng)劑、葡萄糖激酶激動(dòng)劑等)在PTDM中注注：PTDM為器官移植后糖尿??；TZD為噻喹烷二酮類(lèi)；DFP4i為二肽基肽酶N抑制劑；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-IRA為胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；GLP-1為胰高糖素樣肽-1;DP附錄1非胰島素降糖藥物在PTDM應(yīng)用的臨床研究及證據(jù)等級(jí)匯總四的的中研出處代表的崗的管想者政Vest等(2018年)Kwon等(2023年)Ram等”(2019年)Bedanova等(2021年)Peled等(2017年)腎移植腎移植問(wèn)顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究同顧性隊(duì)列研究Khanwmkia等(2014年)Arashnia等“(2015年)吡格列酮吡格列酮腎移植腎移植非磺脲類(lèi)促泌劑月賦琴等(2016年)Niu等“(2013年)腎移植同顧性隊(duì)列研究Lane等(2011年)Sanyal等(2013年)Attallah和Yassine(2021年)Boermer等(2014年)Haidinger等(2014年)StremHalden等“(2014年)Bae等(2016年)Soliman等”(2013年)腎移植腎移植腎移植腎移植腎移植腎移植腎移植腎移植同顧性隊(duì)列研究問(wèn)顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究(2020年)Oikonomaki等“(2021年)Halden等"(2019年)Lim等(2022年)恩格列凈、卡格列腎移植2.083(使用SGLT2i回顧性隊(duì)列研究者226例.未用者1857例)腎移植回顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究問(wèn)顧性隊(duì)列研究4SanchezFruetuoso等(2023年)恩格列凈、達(dá)格列Hisadome等(2021年)Cchic等(2019年)Sammour等“(2021年)Cha等(2021年)Sweiss等(2023年)恩格列凈、卡格列1回顧性隊(duì)列研究研宏設(shè)研宏設(shè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)回顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究回順性隊(duì)列研究同顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究同順性病例系列研究回顧性病例系列研究同顧性隊(duì)列研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析Oikonomaki等(2021年)SGLT2i(卡格列凈、愿格列凈、達(dá)格魯肽、艾塞那肚、度拉糖肽)腎移植腎移植腎移植魯肽度拉糖肽度拉糖肽利拉魯肽、度拉糖腎移植植腎移植而能山處Sweis等?(2022年)Kukla等”(2020年)度拉糖肽、利拉腎、肝、肝-腎聯(lián)血者效移應(yīng)44[1]Oxfordcentreforevidence-basedmedicinelevelsofevidence[EB/0L].[2024-01-10]./p-77610[2]MontoriVM,BasuA,ErwinPJ,easystematicreviewoftheliterature[J].DiabetesCare,2002,25(3):[3]ChambersDC,PerchacicorgantransplantregistryoandLungTransplantation:thirty-eighthadultlungtransplantationreport—2021;focuson[4]NewmanJD,SchlendorfKH,CoxZL,et[5]LinderKE,BakerWL,RochonC,etal.Evaluationofposttransplantationdiabetesmellitusafterlivertrannsulinadministrationasaentswithsolidorgantransplants[J].NatRevEndocrinol,2019,15(172-188.DOI:10.1038/s415betesmellitus[J].DiabetesTher,2020,11(4):779-801.DOI:10.1007/s13300-020-00790-5.elopmentofnew-onsetdiabetesafterkidneytransplantation[J].AnnAcadMedSingap,2011,40(4):1[9]YehH,LinC,LiYR,etal.Temporaltrendsofincimellitusandsubsequentoutcomes2020,12:34.DOI:10.1186/s13098-020-00541-3.[10]LimWH,LokCE,KimSJ,etal.Impactofpretransplantandnew-diovasculareventsinkidneytransplantrecipients:aedcohortstudy[J].Tra[11]SharifA,HeckingM,deVriesAP,etal.Proce 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