間質(zhì)性肺病的診斷和治療

間質(zhì)性肺病的診斷和治療總論第2頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肺間質(zhì)由位于肺泡之間的組織所組成。這些組織結(jié)構(gòu)包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維(結(jié)締組織)、毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。

肺實(shí)質(zhì)主要是指肺泡上皮和肺泡腔。

臨床實(shí)踐中，這些術(shù)語(yǔ)常與胸部X線表現(xiàn)相關(guān)連?；靖拍畹?頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本概念★間質(zhì)性肺疾病指肺間質(zhì)損傷而產(chǎn)生的一類(lèi)疾病。這是一組異原性疾病，病變涉及到肺泡壁和肺泡周?chē)M織。★病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺小動(dòng)靜脈。第4頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn)★臨床癥狀、胸部影像學(xué)、肺功能和肺部病理生理改變非常類(lèi)似：①運(yùn)動(dòng)性呼吸困難；②胸相呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)；③限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)PaO2異常；④組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變。

第5頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)境／職業(yè)相關(guān)的ILD

無(wú)機(jī)粉塵(矽肺、石棉肺等)

有機(jī)粉塵(外源性過(guò)敏性肺泡炎)

氣體／煙霧(二氧化硫等)藥物／治療相關(guān)的ILD

抗生素及化學(xué)藥物(呋喃妥因等)

非甾體類(lèi)抗炎制劑心血管藥物(胺碘酮等)

抗腫瘤藥物(博萊霉素等)

違禁藥物(海格因等)肺感染相關(guān)的ILD

血型播散性肺結(jié)核病毒性肺炎卡氏肺囊蟲(chóng)感染慢性心臟疾病相關(guān)的ILD

左心室衰竭左至右分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的ILD移植物排宿主反應(yīng)相關(guān)的ILD

ILD的原因---已知原因第6頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）包括急性間質(zhì)性肺炎（AIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)隱原性機(jī)化性肺炎(COP)結(jié)節(jié)病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關(guān)的ILD

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)

進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

多肌炎和皮肌炎(PM／DM)

干燥綜合征混合性結(jié)締組織病(MCTD)

強(qiáng)直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病

Goodpasture綜合征彌漫性肺泡出血綜合征肺泡蛋白沉積癥(PAP)

慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(CEP)肺血管炎相關(guān)的ILD

Wegener肉芽腫

Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎(MPA)

壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累

淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫)遺傳性疾病

家族性肺纖維化結(jié)節(jié)狀硬化病神經(jīng)纖維瘤病肝病相關(guān)的ILD

慢性活動(dòng)性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化腸道病相關(guān)的ILDWhipple病

潰瘍性結(jié)腸炎克隆(Crohn)病其他ILD

免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病淀粉樣變性支氣管中心性肉芽腫

Langerhans組織細(xì)胞增生癥(LCH)原因不明第7頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)第8頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病其他類(lèi)型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。―PLD）間質(zhì)性肺病的分類(lèi)第9頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD主要癥狀(1)進(jìn)行性呼吸困難：特征性癥狀，最初只發(fā)生于運(yùn)動(dòng)時(shí)，偶可發(fā)生于靜息時(shí)，呼吸淺快，紫紺，無(wú)端坐呼吸。(2)干咳、咯血：早期不嚴(yán)重，晚期有刺激性干咳，勞動(dòng)或用力呼吸而誘發(fā)。繼發(fā)感染時(shí)有膿痰。少數(shù)有血痰第10頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)胸痛：不常見(jiàn)，但類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、混合結(jié)締組織病和藥物誘發(fā)的疾病，可有胸膜胸痛。結(jié)節(jié)病患者常有胸骨后疼痛。(4)肺外表現(xiàn)：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、光過(guò)敏現(xiàn)象、雷諾氏現(xiàn)象、胸膜炎、眼干、口干等?！锱紶柦Y(jié)締組織疾病的肺部表現(xiàn)可以先出現(xiàn)于系統(tǒng)癥狀之前約數(shù)月或數(shù)年，尤其是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE和多發(fā)性肌炎—皮肌炎(PM—DM)。第11頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查(1)肺部聽(tīng)診：表淺、細(xì)小、高調(diào)的濕羅音，稱(chēng)為爆裂音（Crackle）或Velcro音（似尼龍帶拉開(kāi)音）。與慢性氣管炎或支氣管擴(kuò)張等粗濕性羅音完全不一樣，爆裂音來(lái)自末梢氣道，分布廣泛，以中下肺和雙肺底居多?！?/p>

ILD偶有喘嗚音，可出現(xiàn)在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、Churg-Strauss綜合征等。第12頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)杵狀指：在IPF時(shí)發(fā)生率尤為頻，40～80％有杵狀指，出現(xiàn)早程度重。★結(jié)節(jié)病等罕有杵狀指。(3)紫紺：23～53％ILD病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚期。(4)肺動(dòng)脈高壓癥象：晚期有明顯的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。(5)周身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱。第13頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD的合并癥1．心血管系統(tǒng)并發(fā)癥慢性缺氧、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓合并右心室肥厚和肺心??；左心室衰竭常見(jiàn)，與缺血性心臟病有關(guān)；2．肺部感染

ILD患者的肺部感染發(fā)生率增加；肺部感染與皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物應(yīng)用相關(guān)；3．肺栓塞

ILD臨床表現(xiàn)的惡化有時(shí)與肺栓塞有關(guān)；突然呼吸困難、不能解釋的血?dú)鈵夯绮皇欠尾扛腥?，?yīng)考慮肺栓塞，必要時(shí)作肺V/Q掃描或肺動(dòng)脈造影。第14頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．惡性疾病

IPF和硬皮病患者患惡性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)。5．氣胸6．治療的合并癥皮質(zhì)激素治療：肌病、消化性潰瘍、電解質(zhì)異常、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和易感染；細(xì)胞毒藥物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。第15頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸細(xì)胞增多癥：見(jiàn)于嗜酸性肺炎；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增加：結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常：①血沉增快：80－94％，>60mm/小時(shí)占36％；②γ球蛋白水平升高見(jiàn)于17－44％，升高的γ球蛋白可為IgA,IgM,IgG或一種以上；③特異性自身抗體：類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；抗核抗體陽(yáng)性；LE細(xì)胞陽(yáng)性；冷免疫球蛋白陽(yáng)性；抗Jo-1陽(yáng)性。第16頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能檢查★ILD肺功能特征：限制型通氣障礙通氣血流比例失調(diào)氣體交換(彌散)功能障礙?！锓喂δ苷；蜃枞酝夤δ苷系K不能作為排除間質(zhì)性肺疾病的依據(jù)，如結(jié)節(jié)病、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及淋巴管肌瘤病?！锛膊≡缙?，肺功能可無(wú)異常；★吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時(shí)合并肺氣腫所致，HRCT可發(fā)現(xiàn)肺氣腫病變。第17頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.限制性通氣障礙：

肺活量減少，肺總量明顯降低，功能殘氣量和殘氣量也減少?！锵拗菩酝夤δ苷系K主要是由于肺間質(zhì)的纖維化導(dǎo)致肺組織的彈性變小，肺僵硬不易膨脹，故肺活量減少；另外肺泡間隔增厚和肺泡腔被炎癥組織填充也導(dǎo)致肺容量的降低。★肺間質(zhì)纖維化時(shí)，氣管因受周?chē)w維瘢痕組織的牽引擴(kuò)張，使氣流速度相對(duì)于肺容積有可能保持高于正常的水平，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣容量與用力肺活量之比值（FEV1/FVC）正?；蚱摺Ａ魉偃萘壳€：(MEFV)的最大峰值，V50，V25均增加。第18頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.彌散功能（DLCO）降低：

一氧化碳(CO)彌散量可降至正常值的1/2～1/5，氣體交換障礙是由于肺泡毛細(xì)血管的破壞導(dǎo)致氣體交換面積減少，肺內(nèi)V/Q比例失調(diào)，及肺泡－毛細(xì)血管膜和肺泡間隔增厚使彌散距離增加，及毛細(xì)血管床的減少所致?！飫?dòng)脈血氧分壓降低：PaO2：66～96mmHg?！锓闻輨?dòng)脈氧分壓差增大。第19頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)1.細(xì)胞性成分：即肺泡中的炎性和效應(yīng)細(xì)胞的類(lèi)型和數(shù)目。各種間質(zhì)性肺纖維化中，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的計(jì)數(shù)有如下改變：①I(mǎi)PF和膠原－血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化中性粒細(xì)胞增多。②過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病時(shí)：淋巴細(xì)胞增多。③嗜酸粒細(xì)胞性肺炎：嗜酸粒細(xì)胞增加。

第20頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺組織活檢經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）；外科開(kāi)胸肺活檢（OLB）兩大類(lèi)。經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其是電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢（VATS肺活檢）的開(kāi)展，使外科肺活檢更便于進(jìn)行。小開(kāi)胸肺活檢與開(kāi)胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范圍廣，損傷小，病人易于接受。第21頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天間質(zhì)性肺疾病的影像學(xué)檢查一、胸部X線平片：X線平片是ILD的第一線索，甚至在無(wú)病狀時(shí)，X線可出現(xiàn)ILD表現(xiàn)。ILD異常胸片有：(1)“毛玻璃”樣改變；(2)網(wǎng)狀改變；(3)結(jié)節(jié)；(4)蜂窩肺。第22頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、ILD的HRCT常見(jiàn)表現(xiàn)(1）胸膜下弧線狀影胸膜下0.5cm以內(nèi)的于胸壁內(nèi)面弧度一致的曲線形影，長(zhǎng)5－10cm，邊緣較清楚。

病理基礎(chǔ)為支氣管周?chē)w維性改變及周?chē)闻菸s。(2）線狀影

胸膜面垂直的細(xì)線形影，長(zhǎng)1－2cm，寬1mm，兩下葉多見(jiàn)。為胸膜下的小葉間隔增厚所致。雙肺中內(nèi)帶的分支狀線形陰影,

病理基礎(chǔ)為肺內(nèi)小葉間隔增厚所致。第23頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3）實(shí)變影：病變?cè)缙谟行∪~狀影，邊緣不規(guī)則，中間可見(jiàn)含氣支氣管影。病理基礎(chǔ)為支氣管周?chē)闻菸s及纖維增生。多見(jiàn)于雙下肺外，后基底段。(4)小結(jié)節(jié)影：在蜂窩、網(wǎng)、線索影的基礎(chǔ)上可見(jiàn)小結(jié)節(jié)影，邊緣較清楚。病理基礎(chǔ)為條索狀纖維病變的軸位象。(5)蜂窩狀影：兩肺下葉膈面和背面多見(jiàn)，邊緣清楚的空腔。病理基礎(chǔ)為較小的空腔為肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張，有的為肺泡性氣腫所致。第24頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天(6)肺氣腫①小葉中心性肺氣腫，為肺內(nèi)散在圓形無(wú)明確邊緣的低密度區(qū)；②全小葉肺氣腫，為局部大葉或更大范圍內(nèi)含氣量的增加。(7)支氣管擴(kuò)張：多數(shù)為拄狀支氣管擴(kuò)張，可與支氣管扭曲并存。第25頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種類(lèi)型肺纖維化

第26頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP的臨床表現(xiàn)UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在50~70歲，男女比接近2：1UIP多為隱襲性，就診時(shí)通常已有1~3年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見(jiàn)發(fā)熱等全身性癥狀較少見(jiàn)病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，僅10~15%病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳。UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預(yù)后最差的一種類(lèi)型，死亡率達(dá)65~75%，平均存活時(shí)間3~5年。第27頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF的臨床特征進(jìn)行性呼吸困難和刺激性干咳雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤(rùn)影肺功能呈限制性通氣功能障礙,氣體交換（彌散）障礙第28頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF的診斷手段主要檢查：常規(guī)胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢IPF病理學(xué)類(lèi)型的認(rèn)識(shí)是近年IPF診斷的重要進(jìn)展HRCT的開(kāi)展使IPF的影像學(xué)診斷水平有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。第29頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP病理學(xué)特點(diǎn)病變?cè)诳臻g分布和時(shí)間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性：正常與病變肺組織互相錯(cuò)雜，不同部位病變新舊參差。低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動(dòng)性炎癥期，有些處于明顯纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織第30頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP病理學(xué)特點(diǎn)可見(jiàn)成纖維細(xì)胞灶散布于上述各種病變之間成纖維細(xì)胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時(shí)存在是判斷時(shí)間異質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關(guān)鍵。組織學(xué)呈UIP并不限于IPF，其他肺間質(zhì)病如結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病、藥物引起間質(zhì)性肺病及石棉肺在病理學(xué)也可有上述改變。第31頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP：DIP相對(duì)少見(jiàn)主要見(jiàn)于40～50歲的吸煙者。大多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸困難和咳嗽，呈亞急性發(fā)病(數(shù)周到數(shù)月)。胸部X線片與IPF相比并不十分嚴(yán)重，20%病例胸片可正常。胸部HRCT表現(xiàn)為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見(jiàn)于中、下肺野。肺功能為限制性通氣功能障礙伴有DLco下降和低氧血癥。DIP患者的預(yù)后比IPF為佳，60%以上的病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)。DIP的5年死亡率只有5%。第32頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天RBILD臨床特點(diǎn)RBILD的病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學(xué)與DIP都很相似Katzenstein認(rèn)為DIP/RBILD這兩者實(shí)際上是同一疾病的不同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個(gè)錯(cuò)誤命名，改稱(chēng)RBILD更為合適病人多在30~50歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時(shí)通常已有6~12個(gè)月的病史60%以上的病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，部分病人能自行緩解第33頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP病理學(xué)特點(diǎn)1965年由Liebow等提出病理學(xué)特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨噬細(xì)胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對(duì)較輕肺泡結(jié)構(gòu)通常無(wú)明顯破壞，蜂窩樣改變或成纖維細(xì)胞灶極少見(jiàn)肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞過(guò)去被誤認(rèn)為是從肺泡壁脫落的上皮細(xì)胞，故稱(chēng)之為脫屑性第34頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP病理學(xué)特點(diǎn)病變呈彌漫分布鏡下各視野所見(jiàn)大致相同，但常以細(xì)支氣管周?chē)@著若肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集現(xiàn)象僅限于細(xì)支氣管旁區(qū)域，而較遠(yuǎn)的肺泡未被累及時(shí)，則稱(chēng)為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）第35頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天AIP：罕見(jiàn)的暴發(fā)性肺損傷呈急性發(fā)作，常發(fā)生于原先體健者。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣短。胸部影像學(xué)示彌漫性、雙側(cè)肺泡腔內(nèi)陰影。CT示雙側(cè)斑片狀、對(duì)稱(chēng)性磨玻璃樣改變，有雙側(cè)肺泡腔內(nèi)實(shí)變影，主要病變主要分布于胸膜下。與ARDS相似。大部分患者有中到重度的低氧血癥，易發(fā)生呼吸衰竭。AIP死亡率高（＞60%），多數(shù)死于6個(gè)月內(nèi)。治療主要是支持療法。AIP的診斷需要有特發(fā)性ARDS的臨床表現(xiàn)和經(jīng)病理證實(shí)的機(jī)化性彌漫性肺泡損傷（DAD）。

第36頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天AIP的病理學(xué)特點(diǎn)Hamman和Rich所描述病例實(shí)際上與AIP最相符AIP的病理學(xué)特點(diǎn)為嚴(yán)重的彌漫性肺泡損傷（

DAD)鏡下可見(jiàn)彌漫性分布的間質(zhì)纖維化主要由增殖的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞構(gòu)成,膠原沉積程度很輕可見(jiàn)急性肺損傷的其他表現(xiàn):透明膜、小動(dòng)脈血栓形成和鱗狀上皮化生第37頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NSIP臨床特點(diǎn)KatzensteinFiorelli于1994年提出的一個(gè)IPF的病理學(xué)類(lèi)型,有一部分病人病理學(xué)上并不能按UIP、DIP或AIP這三種類(lèi)型劃分,將其另分為一組，稱(chēng)為非特異性間質(zhì)性肺炎，含不能分類(lèi)意思越來(lái)越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合,這些病例許多臨床共性足以與其他類(lèi)型IPF相區(qū)別作為一個(gè)獨(dú)立臨床-病理學(xué)實(shí)體看待，病理學(xué)上最需要與UIP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi)第38頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP的臨床特點(diǎn)發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人>40歲，也有20歲以下發(fā)病。起病方式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很少超過(guò)1年。NSIP的臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下肺爆裂音，22~33%的病人有發(fā)熱。杵狀指少見(jiàn)，僅13%，與UIP正好相反。NSIP對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，5年內(nèi)死亡率為15-20%。第39頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP的特點(diǎn)：部分NSIP病人伴有可能與病因相關(guān)的因素如結(jié)締組織病、有機(jī)灰塵吸入及過(guò)去急性肺損傷史合并結(jié)締組織病的病例，肺部表現(xiàn)可先于其他系統(tǒng)的癥狀絕大部分病人癥狀能改善甚至完全緩解死亡的都是伴有纖維化的病例第40頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP病理特點(diǎn)：在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布在時(shí)間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個(gè)狹窄的時(shí)間段內(nèi)的損傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進(jìn)程中的同一階段；同一標(biāo)本上見(jiàn)不到UIP的新老病灶共存的現(xiàn)象第41頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP的病理特點(diǎn)：第一組：只有細(xì)胞性炎癥而幾乎沒(méi)有纖維化，約占50%肺泡間隔內(nèi)有明顯的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞密集程度超過(guò)其他各型IPF。浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見(jiàn)膠原束和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞互混雜，偶有成纖維細(xì)胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見(jiàn)不到象蜂窩樣變明顯的結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密的間質(zhì)膠原沉積為主，占10%左右缺乏炎癥及活動(dòng)性纖維化表現(xiàn)者病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無(wú)

疾病活動(dòng)的表現(xiàn)第42頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天BOOP的主要特征BOOP名稱(chēng)在1985年正式提出，并逐漸得到廣泛接受病理學(xué)家早就注意到這組病人BOOP的主要特征:從細(xì)支氣管到肺泡管內(nèi)都有肉芽組織形成，肺泡腔內(nèi)也可見(jiàn)到泡沫巨噬細(xì)胞，肺泡壁有輕度慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)第43頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天BOOP的主要特征BOOP樣改變有多種病因，繼發(fā)性BOOP中最常見(jiàn)是結(jié)締組織病伴發(fā)病變找不到明確病因，則稱(chēng)為特發(fā)性BOOP病人年齡以40~60歲為多，通常病程1~6個(gè)月以內(nèi)，部分患者發(fā)病時(shí)有類(lèi)似流感的癥狀如發(fā)熱、咽痛、渾身不適一般無(wú)杵狀指。第44頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天BOOP的主要特征病理學(xué)上有閉塞性細(xì)支氣管炎，BOOP在肺功能檢查時(shí)并無(wú)阻塞性通氣功能障礙的表現(xiàn)特發(fā)性BOOP預(yù)后良好80%以上對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)少數(shù)可自行緩解，死亡率約10%第45頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天高分辨CT與普通CT相比主要有兩處改進(jìn)：通過(guò)薄層掃描（1~2mm）減少了影像疊加造成的圖形模糊圖形重建時(shí)采用高空間頻率算法，減少了圖像的光滑度，增加了空間分辨率

第46頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天高分辨CT以上兩方面的改進(jìn)，HRCT的圖像幾乎可與大體解剖學(xué)標(biāo)本相媲美肺臟觀察能達(dá)到次級(jí)肺小葉水平HRCT能清楚顯示細(xì)小血管和支氣管分支以及小葉間隔等細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而為間質(zhì)性肺病的無(wú)創(chuàng)性診斷提供了一個(gè)有力手段第47頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF在HRCT的基本改變磨玻璃樣改變不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影牽引性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張斑片狀實(shí)變影、小結(jié)節(jié)影蜂窩樣改變第48頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF在HRCT的基本改變當(dāng)磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分當(dāng)磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，所對(duì)應(yīng)的病理改變通常就是細(xì)胞性炎癥牽引性支氣管擴(kuò)張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴(kuò)張，較少累及中心性支氣管第49頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF在HRCT的基本改變不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化片狀實(shí)變影：原有氣腔被細(xì)胞性或非細(xì)胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細(xì)胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實(shí)變影小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞的結(jié)果蜂窩樣改變:晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的結(jié)果，胸膜下區(qū)最明顯第50頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP在HRCT的特征雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴(kuò)張常見(jiàn)，也可見(jiàn)到磨玻璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變?cè)谔瞧べ|(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變無(wú)胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷第51頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP在HRCT的特征以雙側(cè)磨玻璃樣影為主要特征病變?cè)诜植忌吓cUIP相似，60%的病人以胸膜下分布為主半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影30%病人可見(jiàn)類(lèi)似蜂窩樣變的小囊狀影分布于磨玻璃樣變區(qū)內(nèi)，占總體病變的10%不引起支氣管合肺血管紋理走行的改變第52頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天AIP在HRCT的主要特征彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實(shí)變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點(diǎn)，AIP很容易

與其他類(lèi)型的IPF相區(qū)別第53頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP在HRCT的特征雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見(jiàn)于胸膜下區(qū)域，常伴小片實(shí)變影可見(jiàn)不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張蜂窩樣變報(bào)道很不一致，發(fā)生率0~25.8%不等即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小伴蜂窩樣變的患者在組織學(xué)上以第三組（纖維化型）病人為主第54頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天BOOP在HRCT表現(xiàn)雙側(cè)實(shí)變影,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布可見(jiàn)到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒(méi)有蜂窩樣改變與NSIP相比，BOOP以實(shí)變?yōu)橹鞫鳱SIP以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且BOOP很少導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)畸形第55頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT在診斷IIP中的作用結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床表現(xiàn)，憑HRCT診斷UIP的準(zhǔn)確率可達(dá)85~90%其他各型IPF一般不難與UIP相鑒別DIP、NSIP和BOOP這些類(lèi)型之間有時(shí)互相難以區(qū)分，需要組織學(xué)證據(jù)方能診斷第56頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF：肺功能檢查

可大致評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度反映疾病的變化肺活量和一氧化碳彌散率最常用。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的價(jià)值仍有爭(zhēng)議，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定運(yùn)動(dòng)前后PaO2或PA-aO2的變化能更好地反映疾病的總體程度，但也有相反結(jié)果第57頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF：支氣管肺泡灌洗對(duì)IPF沒(méi)有確診作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉積癥、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及一些職業(yè)性肺病BAL對(duì)結(jié)節(jié)病和外原性過(guò)敏性肺泡炎有提示診斷的作用第58頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF；支氣管肺泡灌洗的價(jià)值僅限于幫助估測(cè)治療反應(yīng)和預(yù)后BALF中以淋巴細(xì)胞增多為主者對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后相應(yīng)較好嗜中性細(xì)胞和嗜算細(xì)胞增多為主者，糖皮質(zhì)激素效果不如細(xì)胞毒性藥物，這些病人預(yù)后較差第59頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管肺泡灌洗的價(jià)值BALF中淋巴細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)并不能反映疾病活動(dòng)度不同類(lèi)型IIP病人BALF中T細(xì)胞亞群也有差異NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均為0.63炎癥為主患者倒置更為明顯，可達(dá)0.3；UIP患者CD4:CD8平均為1.65第60頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天

白細(xì)胞總數(shù)淋巴細(xì)胞(%)中性粒細(xì)胞(%)嗜酸細(xì)胞

(%)

肥大細(xì)胞

(%)正常人(不吸煙)12.9±2.0×104/μl11.8±1.1(7%～15%)1.6±0.07(0%～2%)0.2±0.06(0%～1%)<1正常人(吸煙者)41.8±4.5×5.2±0.91.6±0.20.6±0.1<1石棉肺

N+++N硅肺++或NNNN慢性鈹病++++N或+NN特發(fā)性肺纖維化++++++N結(jié)締組織疾病合并肺纖維化++++N結(jié)節(jié)病+++N或+NN過(guò)敏性肺炎++++N或+N+韋格納肉芽腫+N+++慢性嗜酸性肺炎+NN+++

BOOP+++

+/－某些間質(zhì)性肺疾病支氣管肺泡灌洗液的常見(jiàn)細(xì)胞分類(lèi)

第61頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天BALF對(duì)某些ILD的診斷價(jià)值

相關(guān)疾病BALF發(fā)現(xiàn)淋巴管癌，肺泡癌，肺淋巴瘤惡性細(xì)胞彌漫性肺泡內(nèi)出血充滿含鐵血黃素細(xì)胞，紅細(xì)胞肺泡蛋白沉著癥肺泡內(nèi)充滿脂蛋白樣物質(zhì)(PAS染色陽(yáng)性)脂質(zhì)肺炎巨噬細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒嗜酸性肉芽腫單克隆抗體(T6)陽(yáng)性組織細(xì)胞電鏡發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞中有Birbeck顆粒石棉–

相關(guān)的肺部疾病鐵銹色小體脂質(zhì)沉積癥肺泡巨噬細(xì)胞中脂肪色素沉著鈹病對(duì)鈹鹽淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)陽(yáng)性硅肺偏振光顯微鏡可發(fā)現(xiàn)粉塵顆粒韋格納肉芽腫ANCA+第62頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF：肺組織活檢經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）外科開(kāi)胸肺活檢（OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢開(kāi)展，使外科肺活檢便于進(jìn)行與開(kāi)胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范圍廣，損傷小易于接受并能縮短術(shù)后住院時(shí)間第63頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF：臨上經(jīng)常遇到的問(wèn)題--開(kāi)胸肺活檢指征年齡在65歲以下無(wú)家族史，無(wú)結(jié)締組織病，病情進(jìn)展較快，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等系統(tǒng)性癥狀有咯血、反復(fù)氣胸、外周血管炎或不能解釋的肺動(dòng)脈高壓影像學(xué)表現(xiàn)不典型：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結(jié)節(jié)狀影為主分布上的不典型以上肺葉為主或呈單側(cè)或中心性分布肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大有胸膜炎或胸膜增厚第64頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF：臨上經(jīng)常遇到的問(wèn)題對(duì)于高齡（65歲以上）患者心肺功能極差安靜時(shí)亦有明顯低氧的病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，通常不提倡外科肺活檢為排除特殊疾病，可考慮經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗不愿意有創(chuàng)性檢查病人，可先做經(jīng)驗(yàn)性治療，如無(wú)效則再動(dòng)員肺組織活檢第65頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF：TBLB受取材部位和標(biāo)本量的限制，對(duì)彌漫性肺疾病診斷價(jià)值有限只能對(duì)25%的病例作出診斷以TBLB診斷的通常是病變呈支氣管中心性分布的疾病以肉芽腫性疾病為主，如結(jié)節(jié)病、BOOP、過(guò)敏性肺泡炎、淋巴管炎樣癌病等第66頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天IPF：TBLBTBLB也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌或肺泡癌疑診IPF病例，因病變可能呈灶性分布，標(biāo)本過(guò)小則根本不能反映病理學(xué)改變?nèi)睺BLB所取少量組織無(wú)論反映是炎癥還是纖維化，均只能作為非特異性病變，不能據(jù)此診斷或排除IPF第67頁(yè),共75頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)胸肺活檢的診斷價(jià)值診斷IPF