血凝試驗與臨床應(yīng)用

血凝試驗與臨床應(yīng)用1.血凝試驗項目PT：凝血酶原時間（11～14S）INR：國際標準化比值（0.9～1.3）PTA：凝血酶原活動度（80%～120%）APTT：活化部分凝血活酶時間（31～43S）TT：凝血酶時間＜21SFib：纖維蛋白原（2～4g/L）第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.臨床意義第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑴PT、INR、PTA

外源性凝血系統(tǒng)缺陷的過篩試驗第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PT，PTA，INRPT（s）的長短受所用試劑—組織凝血活酶（FⅢ）敏感度的影響。結(jié)果用INR的方式來表示可克服這一缺點。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天INR是用校正了國際敏感度指數(shù)（ISI）的組織凝血活酶計算得到的比值：

INR=（患者PT/正常對照PT）ISI第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天也就是說，使用敏感度不同的試劑測定同一份患者標本，得到的凝固時間（s）不同，但用INR表示時結(jié)果是一樣的。比如，同一份血漿標本，用ISI=1.0的試劑測定PT為35.1s，用ISI=1.8的試劑測定PT=21.8s，兩種試劑測定正常人血漿PT均為12.0s。則

INR1=（35.1/12）1.0=2.93，

INR2=（21.8/12）1.8=2.93。這對用口服抗凝治療的病人監(jiān)測抗凝藥劑量特別重要（表1）。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天表1口服抗凝劑INR的安全有效值范圍

種類 INR范圍預防深靜脈血栓形成1.5～2.5腰部手術(shù)、股骨骨折手術(shù)2.0～2.5治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作2.0～2.8反復性深靜脈血栓形成和反復性肺栓塞2.5～3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5～3.0第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PTA是重癥肝炎判斷預后的一項重要指標。重癥肝炎時，PTA>30%，預后好。

PTA<30%，預后差。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑵APTT

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)缺陷的過篩試驗主要用于肝素治療的監(jiān)護，延長還多見于血友病（血友病A:B:C=138:20:3）；縮短見于DIC。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PT、APTT聯(lián)合檢驗有助于分析凝血因子缺陷的種類（表2）第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天表2PT、APTT聯(lián)合分析凝血因子缺陷

APTT正常 APTT異常PT正常

因子ⅩⅢ定性內(nèi)源凝血途徑缺陷

試驗陽性 有出血癥狀： 因子ⅩⅢ缺陷癥因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷（遺傳性、獲得性）癥（遺傳性、獲得性）無出血癥狀：因子Ⅻ、PK、HMWK缺陷癥（遺傳性、獲得性）PT異常

外源途徑缺陷

共同途徑缺陷 因子Ⅶ缺陷癥因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷癥（遺傳性、獲得性）（遺傳性、獲得性）第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑶TT

反映凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的試驗。延長主要見于纖維蛋白原的質(zhì)和量異常以及應(yīng)用肝素或肝素類抗凝物質(zhì)治療時。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑷Fib增高主要見于急性時相反應(yīng)（炎癥、創(chuàng)傷、心梗、腫瘤等）。減低見于消耗過多，如DIC、胎盤早剝、肺和前列腺手術(shù)、肝病等，先天性纖維蛋白缺乏癥（很罕見）。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3.血栓與止血的生理基礎(chǔ)第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天生理情況下，血液在血管內(nèi)流動，不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)凝固引起血栓。這與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān)。病理情況下，由于這種功能發(fā)生異常，便可引起出血或血栓形成。有關(guān)血栓與止血的基礎(chǔ)，包括血管壁、血小板、血凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等5大系統(tǒng)。血凝試驗主要包括血凝系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)部分功能的過篩試驗。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4.血管壁的作用第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑴血管壁的完整性完整的血管壁對防止出血和血栓形成有重要作用。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑵與凝血有關(guān)的物質(zhì)血管壁產(chǎn)生許多與血凝有關(guān)的物質(zhì)，其中最重要的有：內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的血管性血友病因子（vonwillabrandfactor，vWF），是FⅧ:C的載體和保護因子?；虍惓е聉WF缺乏時引起的出血性疾病稱為血管性血友病（vonwillabranddisease，vWD），是僅次于血友病A的一種常見的出血性疾病。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天組織纖溶酶原激活物（tissuepiasminogenactivator，t-PA），是激活纖溶系統(tǒng)的重要因子。纖溶酶原激活物抑制物-1（plasminogenactivatorinbibitor，PAI-1），可滅活t-PA和u-PA,是重要的纖溶抑制物。凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM），可促進蛋白C的活化，對抗凝血系統(tǒng)有重要所用。內(nèi)皮細胞和中膜層含有豐富的組織因子（tissuefactor，TF，因子Ⅲ），是外源凝血途徑的啟動因子。內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素（endothelin，ET）、血管緊張素等活性物質(zhì)可致血管收縮。第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑶中膜層中膜層含有微纖維、膠原、平滑肌和彈力纖維。對誘導血小板聚集和激活內(nèi)源性凝血途徑有重要作用。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)皮細胞和中膜層含有豐富的組織因子（tissuefactor，TF，因子Ⅲ），是外源凝血途徑的啟動因子。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5.血小板的作用血小板的止血功能主要通過粘附、聚集和釋放反應(yīng)來實現(xiàn)。其中血小板粘附和聚集反應(yīng)可形成白色血栓，堵塞血管壁的漏洞，保護毛細血管的完整性。釋放的活性物質(zhì)在止血和凝血過程中起重要作用，如血小板第3因子（PF3）等。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6.血凝系統(tǒng)第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑴凝血因子目前已確定的凝血因子有14種，包括經(jīng)典途徑12個和激肽系統(tǒng)2個。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天序號 名稱 生成部位半壽期（h）參與凝血途徑

Ⅰ 纖維蛋白原肝 46～144 共同

Ⅱ 凝血酶原 肝48～60共同

Ⅲ 組織因子 腦、肺等組織外源

Ⅳ 鈣離子

Ⅴ 易變因子肝12～15共同

Ⅶ 穩(wěn)定因子肝4～6外源

Ⅷ

抗血友病球蛋白 不明8～12內(nèi)源

Ⅸ 血漿凝血活酶成分肝24～48內(nèi)源

Ⅹ Stuart-Prower因子 肝48～72 共同

Ⅺ 血漿凝血活酶前質(zhì)肝48～84 內(nèi)源

Ⅻ 接觸因子肝 48～60內(nèi)源

ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子肝,巨核細胞,共同 血小板48～122PK 激肽釋放酶原 肝 內(nèi)源HMWK高分子量激肽原 肝144 內(nèi)源第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑵凝血機制在生理條件下，凝血因子處于無活性狀態(tài)，當凝血因子被激活后，就發(fā)生了一系列酶促反應(yīng)（瀑布學說）。凝血過程通常分為內(nèi)源性、外源性和共同途徑。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)表面接觸K血管損傷

HMWK，KHMWKⅫⅫaHMWKPK組織因子

ⅡaⅪⅪaCa2+ⅨⅨaTFPF3Ca2+Ca2+K，ⅫaⅡaⅦaⅦⅧⅧaⅨa,Ⅱa,Ca2+Ca2+ⅩⅩa

凝血酶原PF3Ca2+

纖維蛋白原Ca2+Ⅱa

Ca2+凝血酶ⅤaⅤ

可溶性纖維蛋白單體

Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Fb第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天7.抗凝系統(tǒng)在正常情況下，即使有少量凝血因子被激活或促凝物質(zhì)進入血循環(huán)，血液也不會凝固，這與人體存在著完善的抗凝血機制有關(guān)。正常的抗凝機制包括細胞和體液兩個方面，其中體液抗凝系統(tǒng)的主要因子有：第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑴抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ），由肝細胞、血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞合成。與肝素結(jié)合后，可抑制凝血酶、FⅩa、Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、纖溶酶、K等以絲氨酸蛋白酶為活性中心的凝血因子。第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑵肝素輔因子Ⅱ（heparincofactorⅡ，HCⅡ），由肝合成?？蓽缁钅?。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

⑶蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白C（proteinc，PC）、蛋白S（proteins，PS）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）和活化蛋白C抑制物，由肝細胞、血管內(nèi)皮細胞等合成。作用包括4個方面：①

在磷脂和Ca2+的參與下，滅活FⅤa和

FⅧa；

②

抑制FⅩa與血小板膜磷脂的結(jié)合；

③

滅活纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）,激活纖溶系統(tǒng)；

④

增強AT-Ⅲ與凝血酶的結(jié)合。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑷組織因子途徑抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）,由血管內(nèi)皮細胞、血小板、單核細胞和肝細胞合成，是TF-Ⅶa復合物的抑制物。

第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑸肝素：由肥大細胞合成，與AT-Ⅲ結(jié)合滅活以絲氨酸蛋白酶為活性中心的凝血因子。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天8.纖溶系統(tǒng)纖溶是指纖溶酶原（PLG）轉(zhuǎn)變成纖溶酶（PL），以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其他蛋白質(zhì)的過程。纖溶系統(tǒng)是維持人體生理功能所必需，纖溶活性亢進易發(fā)生出血，減低則可導致血栓形成。

第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑴纖溶系統(tǒng)的組成第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天激活纖溶酶原的成分 組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 存在于組織中，可使PLG轉(zhuǎn)變?yōu)镻L

尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA） 存在于血液和組織中，可使PLG轉(zhuǎn)變?yōu)镻L FⅫa 是內(nèi)源凝血途徑的成分，也是纖溶激肽釋放酶（K） 系統(tǒng)內(nèi)激活途徑中的有關(guān)因子 高分子量激肽原（HMWK） 鏈激酶（SK） β-溶血性鏈球菌的產(chǎn)物，用于溶栓治療 尿激酶（UK） 由腎小管上皮細胞和內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，用于溶栓治療 纖溶酶原（PLG） 纖溶酶的前體 纖溶酶（PL） 在t-PA或u-PA作用下，由PLG轉(zhuǎn)變而來抑制纖溶系統(tǒng)的成分 纖溶酶原激活抑制物（PAI） 與t-PA或u-PA結(jié)合成復合物，使其失活

α2纖溶酶抑制物（α2-PI） 與PL結(jié)合成復合物，使其失活

第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑵

纖溶機制第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①

纖溶酶原激活途徑內(nèi)激活途徑：是由內(nèi)源性凝血途徑（FⅫa和K）裂解PLG形成PL的途徑。是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。外激活途徑：是由血管內(nèi)皮細胞中的t-PA裂解PLG形成PL的途徑。是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。外源激活途徑：是由外界進入體內(nèi)的溶栓藥物如SK和UK，使PLG激活成PL的途徑。是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②

纖維蛋白（原）降解機制與降解產(chǎn)物

凝血酶 FⅩⅢa纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白 交聯(lián)纖維蛋白

纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶

X,Y,D,E, X’,Y’,D,E′X’,Y’,D,E′ Bβ1-42, Bβ15-42, D-二聚體及

A,B,C,H A,B,C,H DD-E復合物等第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天9.原發(fā)性纖溶亢進癥第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性纖溶是由于纖溶酶原激活劑（t-PA，u-PA）增多導致纖溶酶活性增強，降解纖維蛋白原和多種凝血因子，使它們的血漿水平及活性降低。從而引起穿刺部位或手術(shù)創(chuàng)面的滲血難止，皮膚大片狀瘀斑，粘膜和內(nèi)臟過多出血。常見的病因有：胰腺、前列腺、甲狀腺等手術(shù)或過度擠壓，嚴重肝病、惡性腫瘤、凍傷、某些感染等。檢驗結(jié)果顯示纖維蛋白原（Fg）含量明顯減低，血漿優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）明顯縮短，血、尿FDP明顯增高，纖維蛋白肽Bβ1-42增高，纖維蛋白肽Bβ15-42和D-二聚體水平正常。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天10.繼發(fā)性纖溶亢進與DIC第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性纖溶亢進是指交聯(lián)纖維蛋白和多種凝血因子被纖溶酶過度降解，導致血漿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多，凝血因子水平降低，從而引起以全身性廣泛出血為特征的臨床表現(xiàn)。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天彌散性血管內(nèi)凝血（disseminateditravascularcoagulation，DIC）是由于多種病因所引起的病理生理過程的一個中間環(huán)節(jié)。其特點是體內(nèi)有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板，使BPC減少和功能異常，消耗了大量凝血因子使凝血活性減低。同時，通過內(nèi)激活途徑發(fā)生了繼發(fā)性纖溶亢進。因此出現(xiàn)了微血栓病性凝血障礙和出血癥狀。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床上，急性患者有：①廣泛性出血，注射部位和手術(shù)創(chuàng)面滲血難止，大片狀皮膚瘀斑和血腫，以及廣泛性粘膜和內(nèi)臟出血。②微循環(huán)障礙、休克或血壓降低。③微血栓栓塞。④微血管病性溶血性貧血等表現(xiàn)。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1999年10月第七屆全國血栓與止血學術(shù)會議（中華血液學雜志,2000,21(3):165-168）制定的DIC診斷一般標準中，實驗室檢查的主要指標有：第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同時有下列3項以上異常：①血小板計數(shù)<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或是進行性下降；②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L或呈進行性下降；③3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；④PT延長或縮短3s以上（肝病>5s），APTT延長或縮短10s以上；⑤AT-Ⅲ活性<60%（不適用于肝?。┗虻鞍證（PC）活性降低；⑥血漿纖溶酶原抗原（PLg:Ag）<200mg/L；⑦FⅧ:C<50%（肝病必備）；⑧血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平>80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高2倍以上。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天11.抗凝血治療的實驗監(jiān)