瘢痕子宮再分娩護理查房

瘢痕子宮陰道再分娩(VBAC)護理查房產(chǎn)科三區(qū)護理措施護理目標什么是瘢痕子宮?護理評價健康教育病例介紹查房目標護理診斷是指既往接受過剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔

除等手術的子宮，因為手術造成子宮疤痕形成而出現(xiàn)子宮肌層組織的薄弱之處，

從而導致婦女在懷孕和分娩過程中可能會出現(xiàn)一系列有風險的臨床問題。其中一個最大的問題是如何選擇分娩

方式-剖宮產(chǎn)還是陰道產(chǎn)?什么是瘢痕子宮?子宮子宮切口VBAC指剖宮產(chǎn)術后經(jīng)陰道分娩

(VaginalBirth

After

Cesarean

Section,VBAC),既往一次子宮下段剖宮產(chǎn)術的婦女再次妊

娠選擇陰道分娩，成功的VBAC包括自然分

娩發(fā)動或人工引產(chǎn)后陰道分娩，不成功的

VBAC

是指試產(chǎn)過程中急診改為剖宮產(chǎn)。VBAC的概念剖宮產(chǎn)指征疤痕子宮有指征無指征合計疤痕子宮率有指征率無指征率一

月140108024856.4%43.5%0.00%二

4%37.1%0.34%三

月1301501229244.5%51.3%0.41%四

月121122024349.7%50.2%0.00%五

月138124426651.8%46.6%0.15%六

月101871320150.2%43.2%0.64%七

月1521452432147.3%45.1%0.74%八

月1091151624045.4%47.9%0.66%九

月92971520445.0%47.5%0.79%十

月109106021550.6%49.3%0.00%十一月107113922946.7%49.3%0.39%十二月96119421943.8%54.3%0.18%合計14521384106294249.3%47.0%0.36%2018年剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計201620172018產(chǎn)婦數(shù)701268506307瘢痕子宮總數(shù)160414251452瘢痕子宮入產(chǎn)房數(shù)216179181試產(chǎn)成功數(shù)168138132試產(chǎn)率13.5%12.6%12.5%試產(chǎn)成功總數(shù)77.8%77.1%72.9%失敗率22.2%22.9%27.1%我院近三年的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)情況范x,

女，31歲，因“停經(jīng)9月余，陰道流水2小時”于3月3日

09:30入院。入院診斷：宮內(nèi)孕39+1周，孕2產(chǎn)1(剖1),枕左

前位，疤痕子宮。2013年因“胎兒窘迫”急診行剖宮產(chǎn)術，剖出

一男活嬰，體重3.2kg

?，F(xiàn)體健，無藥物過敏史，無遺傳病史。產(chǎn)科檢查：宮底高度33cm,腹圍107cm,

胎方位LOA;胎心：

140次/分，先露：頭，浮，未銜接，胎膜未破，宮口未開。B超示：單胎頭位，子宮下段厚度3.0mm,胎兒體重3000g.于3月5日10:35在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，手術

順利，術中出血300ml,

術中剖出一男活嬰，術后母生命體征平

穩(wěn)，陰道出血少，給予促宮縮、抗炎、止血補液等治療，新生兒

母乳喂養(yǎng)好，二便正常。于3月8日術愈母嬰出院。病例介紹1于3月5日10:35在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下

段剖宮產(chǎn)術，手術順利，術中出血300ml,

術

中剖出一男活嬰，術后母生命體征平穩(wěn)，陰道

出血少，給予促宮縮、抗炎、止血補液等治療，

新生兒母乳喂養(yǎng)好，二便正常。于3月8日術愈母嬰出院。病例介紹1王

某

，34歲，因停經(jīng)9月余，陰道流水2小時。。2小時前有少量陰道流水伴腹部墜脹，急

入我院。于2013年因“巨大兒”剖宮產(chǎn)一次，產(chǎn)科檢查：宮底高度35cm,腹圍120cm,胎方位LOA;胎心：140次/分，先露：頭，浮，未銜接，胎膜已破，羊水清，宮頸容受90%,宮口未開。B超示：單胎頭位，子宮下段厚度2.0mm。入院診斷：

宮內(nèi)孕37周孕2產(chǎn)1(剖)1

枕左前位疤痕子宮胎膜早破治療經(jīng)過：·

于13:00因“胎膜早破”入靜滴催產(chǎn)素。·

于

22:45會陰側(cè)切下順娩一男活嬰，產(chǎn)時共出血約250ml,子宮收縮良好，復查彩超：·母嬰于1月28日出院。病例介紹2·1)

頭盆不稱：是指骨盆入口平面狹窄。通俗的講是指胎兒相對于產(chǎn)婦的骨盆入口過大?！?/p>

其中“絕對頭盆不稱”發(fā)生于孕婦骨盆明顯狹窄或畸形，或胎兒明顯過大。多見的是“相對頭盆不

稱”但在估計胎兒體重不大，估計胎兒耐受力良好，孕婦體力、產(chǎn)力足夠的情況下，可以嘗試陰式分

娩。2)

骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常：骨產(chǎn)道異常，比如有尾骨骨折過的孕婦，可能尾骨尖上翹，使有效的產(chǎn)道變窄。軟產(chǎn)道異常，如較嚴重的陰道發(fā)育畸形、瘢痕狹窄等，或妊娠合并直腸或盆腔良、惡性腫

瘤梗阻產(chǎn)道者。這些情況下，即使進行會陰切開，估計足月胎兒也不能通過產(chǎn)道，實行剖宮產(chǎn)術為

好。·

3)

胎兒或胎位異常：比如有些臀位、橫位、異常頭位(高直位、額位、頦后位等)不適宜陰式分

娩。還有雙胎、單體、

多胎時的某些情況(雙胎第一胎為臀位、橫位，或聯(lián)體雙胎等),也不適宜

陰式分娩。4)

臍帶脫垂：一些胎膜已破的孕婦，胎兒臍帶越過胎兒先露部而先脫出于宮頸口外進入陰道，甚

至陰道外，稱為臍帶脫垂。這時，宮頸、胎兒先露部等擠壓臍帶，胎兒可能迅速發(fā)生宮內(nèi)窘迫，甚

至死胎死產(chǎn)。所以一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚存在，應在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒?！?

)

胎兒窘迫：指胎兒宮內(nèi)缺氧，由此造成胎兒酸中毒，導致神經(jīng)系統(tǒng)受損，嚴重者可留有后遺癥，甚至胎兒宮內(nèi)死亡，是產(chǎn)科常見合并癥。如短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，應立即行剖宮產(chǎn)術。

·6

)前次疤痕子宮史：陰道分娩易發(fā)生子宮破裂或先兆子宮破裂。·(

7)

珍貴兒：此為相對剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦年齡較大、多年不孕、多次妊娠失敗、胎兒寶貴等。剖宮產(chǎn)指征：瘢痕子宮的并發(fā)癥1.子宮疤痕處妊娠2.子宮內(nèi)膜異位癥3.前置胎盤、胎盤植入4.子宮憩室5.子宮破裂6.盆腔粘連瘢痕子宮陰道再分娩的護理診斷

·疼痛：與強烈宮縮及會陰被動伸展、擴張及裂傷有關·焦慮：與擔心母嬰安全有關?！ぶR缺乏：與產(chǎn)婦文化程度低，缺乏相關

知識?！ぬ菏軅奈ｋU：與子宮破裂、可能發(fā)生巨

大兒肩難產(chǎn)有關?！び凶訉m破裂的危險：與疤痕子宮有關?！び行菘说奈ｋU：與可能發(fā)生子宮破裂導致

的大出血有關?！び懈腥镜奈ｋU：與側(cè)切口愈合有關?！撛诓l(fā)癥：產(chǎn)后出血等可能發(fā)生。瘢痕子宮陰道再分娩的護理診斷疤痕子宮陰道分娩護理目標防止子宮

破裂防止胎兒窘迫無感染征象防止并發(fā)癥疤

痕

子

宮

經(jīng)

陰

道

分

娩

知

情

告

知

書姓名：***

性別：*年齡：*科室：*

床

號

：

*

住院號：*

診斷：

*有過1次子宮下段剖宮產(chǎn)手術史的孕婦，再次懷孕時為剖宮產(chǎn)手術相對指征，若上次剖宮產(chǎn)指征不存在，

這次懷孕時又無新的剖宮產(chǎn)指征，無明顯頭盆不稱，經(jīng)醫(yī)生充分評估仍有陰道試產(chǎn)機會，但在分娩過程中

仍有如下風險：1、

試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)手術。2、

無論引產(chǎn)或者縮宮素加速產(chǎn)程均增加子宮破裂風險，

一且發(fā)生子宮破裂，

孕婦輸血率、傷口延裂，波

及膀胱、輸尿管、腸管損傷，子宮切除率及圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率均明顯增加。甚至發(fā)生羊水栓塞、DIC

、

死胎，危及母嬰生命安全。3、

如果您選擇了陰道試產(chǎn)，我們會加強產(chǎn)時監(jiān)護，觀察宮縮、胎心、母親心率、血壓、腹痛、尿色、子

宮下段壓痛等情況，您若有持續(xù)性腹痛請及時告訴工作人員。若出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂情況應立即行

剖宮產(chǎn)手術。被告知人對上述內(nèi)容已完全知曉并表示理解，要求陰道試產(chǎn)并愿意承擔風險，請簽字。孕婦或委托人：

醫(yī)生簽字：請選擇時間姓名：**"

科室：*

產(chǎn)科：*

床號：*

住院號：*診斷：提取初步診斷根據(jù)婦產(chǎn)科學界公認美國婦產(chǎn)科學會(AcoC)最近發(fā)布的不同情況下進行剖宮產(chǎn)后陰道分婉(VBAC)的臨床治療指南，和我醫(yī)院制定的《別宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)

評估表》,產(chǎn)婦符合剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)要求。但孕婦及家屬需了解以下情況：1.曾有1次剖宮產(chǎn)者行陰道試產(chǎn)時，陰道分娩的成功率是60%~80%。尚無一種完全可靠的方法來預測哪些病人可能試產(chǎn)成功：2、VBAC

優(yōu)點：與剖宮產(chǎn)相比產(chǎn)婦住院時間較短、失血較少和輸血較少、感染較少和血栓栓塞事件較少。陰道分娩新生兒并發(fā)呼吸系統(tǒng)功能異常及發(fā)生弱視的幾率低于剖宮產(chǎn)新生兒，新生兒抵抗力遠高于剖宮產(chǎn)新生兒；3、

VBAC缺點：陰道試產(chǎn)失敗則可能出現(xiàn)：產(chǎn)婦子宮破裂、子宮切除、手術損傷、母親感染和輸血增加等。胎兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷和感

染的發(fā)生率也升高。但是，多次剖宮產(chǎn)對母親也有危險，包括胎盤前置和胎盤植入的危險升高。4、VBAC建議分娩鎮(zhèn)痛，以減少手術麻醉準備時間，

VBAC并不是硬膜外麻醉的禁忌證，接受和不接受硬膜外麻醉者的VBAC成功率相似。

硬膜外麻醉極少掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。一旦開始自然分娩，必須對試行V

BA

C者進行評估，經(jīng)科學分析判斷后進行的陰道試產(chǎn)，子宮破裂發(fā)生率不足1%。但是對于孕婦個人來說，只要發(fā)生了就是100%,所以在陰道試產(chǎn)的過程中，實行全程電子監(jiān)測胎心音，有熟悉VBAC潛在并發(fā)癥的醫(yī)務人員在場觀察胎兒心率模式是否不好，自然分娩進程是否不完全，注意觀察孕婦的腹部形態(tài)、子宮下段有無壓痛，可以及時發(fā)現(xiàn)先兆子官破裂并急診剖宮產(chǎn)，

降低因子宮破裂造成的母嬰生命威脅。孕婦及家屬充分了解剖宮產(chǎn)后陰道分娩的風險后，明確表示要求進行剖宮產(chǎn)后陰道分娩的意愿。并愿意承擔剖宮產(chǎn)后陰道分娩可能引起風險和并發(fā)癥，自愿要求實施剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)。患者及其家屬意見：患者本人簽字：家屬簽字：與患者關系醫(yī)師簽字：請選擇時間宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)告知書TOLAC適應癥有無TO

LAC禁忌癥有

無1.孕婦及家屬又陰道分娩意愿。1.醫(yī)院無緊急剖宮產(chǎn)的條件。2.醫(yī)院有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應應

急預案。2.已有2次及以上剖宮產(chǎn)手術史。3.曾有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且手術順利，切口無裂傷、產(chǎn)后無出血、無感染等，除剖宮產(chǎn)切口，子宮無其他疤痕。3.前次剖宮產(chǎn)術為古典式剖宮產(chǎn)術、子宮下

段縱切口活T形切口。4.胎兒為頭位。4.存在前次剖宮產(chǎn)指征。5.不存在前次剖宮產(chǎn)指征，亦未出現(xiàn)新的剖宮指征。5.既往有子宮破裂史，或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史。6.兩次分娩時間間隔≥18個月。6.彩超示胎盤附著于子宮瘢痕處。7.彩超檢查子宮下段肌層連續(xù)。7.前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。8.估計胎兒體重<4.0kg。8.估計胎兒體重為4.0kg及以上。9.有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術前活后的陰道分娩史。9.不適宜陰道試產(chǎn)的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。10.妊娠不足40周自然臨產(chǎn)11.宮頸管容受75%。12.孕婦體重指數(shù)≤30KG/M2。13.孕婦年齡<35歲疤痕子宮陰道試產(chǎn)評估表·疤痕子宮孕婦的孕期注意事項：建議剖宮產(chǎn)媽媽在產(chǎn)后兩年以上考慮再孕。最好在孕前做個評估，看看子宮疤痕恢復情況，若超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口疤痕處肌層菲薄或肌層中斷時，視為子宮切口愈合不良，不適合再孕。懷孕6～7周及時做B超檢查確定孕囊

位置，如果孕早期出現(xiàn)腹痛出血癥狀，應盡快就醫(yī)，排除疤痕異位妊娠?？刂菩律鷥后w

重

<3500

g。

門診產(chǎn)檢積極宣教，孕婦及家屬應了解剖宮產(chǎn)后陰道分娩的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。鼓勵順產(chǎn)，控制孕期母嬰雙方的體重，給順產(chǎn)創(chuàng)造條件。孕期避免增加腹壓，如腹部碰撞，重體力勞動、便秘、咳嗽等。發(fā)生腹痛及早就醫(yī)。瘢痕子宮到妊娠晚期有可能會出現(xiàn)自發(fā)性破裂，腹痛是主要表現(xiàn)，必須提高警惕。注意胎動情況。胎動次數(shù)的多少、快慢、強弱等，常表示著胎兒的安危。

一般于妊娠期每小時要有3～5次或12小時至少要有10

次以上的胎動。分娩最好選擇正規(guī)醫(yī)院。

一些小醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術技術經(jīng)驗不足，搶救條件不夠，萬一二孩試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂大出血等緊急情況時，需要盡快進入有效的診療程序。宜提前住院待產(chǎn)。瘢痕性子宮越接近產(chǎn)期，破裂的危險越大。為預防發(fā)生子宮破裂或胎兒死亡，應提前兩周住院待產(chǎn)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。瘢痕子宮孕婦的孕期注意事項瘢痕子宮陰道再分娩的護理措施·1.關心體貼產(chǎn)婦，耐心安慰解釋，指導產(chǎn)婦宮縮時如何呼吸，來減輕疼痛，保持情

緒穩(wěn)定·2.入院時應該備血，做好搶救準備及手術

準備·

3

.嚴密觀察產(chǎn)程觀察宮縮的強度、間歇時間和持續(xù)時間，陰道出血及腹型變化，病

人出現(xiàn)煩躁不安，下腹明顯壓痛，應高度·環(huán)，是否有血尿，如果有病理性縮復環(huán)，可在腹部凹陷處作一標記。如發(fā)現(xiàn)縮復環(huán)持續(xù)上升、子宮下段壓痛、圓韌帶緊張等現(xiàn)象，通知醫(yī)生同時采取搶救措施?！?/p>

4.進入第二產(chǎn)程，縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后耐心等待胎盤娩出，不能過早干預，對于需要手剝胎盤的，要動作輕柔，仔細檢查子宮下段有無裂傷。瘢痕子宮陰道再分娩的護理措施·5.分娩后常規(guī)使用縮宮素，產(chǎn)后1小時內(nèi)每15分鐘觀察一次子宮收縮，子宮有無壓痛，

陰道出血等情況，以后每30分鐘觀察一次

觀察惡露及切口情況。瘢痕子宮陰道再分娩的護理措施·6.會陰護理：每天2次擦洗會陰，避免引起陰道或泌尿道的上行感染?！?.乳房護理：保持乳頭周圍清潔，按時哺乳，教會產(chǎn)婦擠奶。瘢痕子宮陰道再分娩的護理措施瘢痕子宮陰道再分娩護理評價產(chǎn)婦熟練掌握母

乳喂養(yǎng)及新生兒

護理相關知識新生兒沒有

發(fā)生產(chǎn)生產(chǎn)婦無產(chǎn)后

大出血發(fā)生孕婦能順利分娩瘢痕子宮陰道再分娩的健康教育口1、指導母乳喂養(yǎng)方法和技巧?？?、注意外陰衛(wèi)生：每天清洗外陰，保持清潔?？?、產(chǎn)后復查：產(chǎn)后6周禁止性生活，壹周后復查婦科B超了解宮腔情況口4、產(chǎn)后避孕：避孕半年。口5、營養(yǎng)及飲食：飲食應以營養(yǎng)豐富、易消化、高熱量及富含維生素為原則?？?、觀察產(chǎn)后陰道流血情況及宮縮瘢痕子宮陰道再分娩的健康教育·

瘢痕子宮再次做剖宮產(chǎn)手術，可不是像第一次手術那么簡單了，手術難度和風險都增大

了不少。而如果可以陰道分娩的話，不僅僅可以避免剖宮產(chǎn)手術的各種風險，而且產(chǎn)后

恢復的時間也明顯縮短，對于產(chǎn)后身材恢復、母乳喂養(yǎng)都有積極的影響。所以，從