2023年胎膜早破的診斷和處理指南

..1/12胎膜早破的診斷與處理指南〔2023胎膜早破〔prematurerupture胎膜早破〔prematureruptureofmembrane,PROM自發(fā)性裂開,依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM和未足月PROM〔pretermprematureruptureofmembrane,PPROM。足月單胎PROM發(fā)生率為8％；單胎妊娠PPROM2%~4%,雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%~20%,PPROM是早產(chǎn)的主要緣由之一。PROM是早產(chǎn)的主要緣由之一。PROM的診治,尤其是PPROM的處理策略,始終是產(chǎn)科臨PPROM的處理原則缺乏共識；對于足月PPROM的處理原則缺乏共識；對于足月PROM短時間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)及引產(chǎn)方法等問題尚存在爭議；對于PPROM期盼治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式等問題尚無統(tǒng)一的指南或標(biāo)準(zhǔn)。因此,有必要制定足月PROM和PPROM的診斷與處理指南。本指南的制定參ACOG,2023RCOG,2023年等關(guān)于PROM的相關(guān)指南以及最的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并結(jié)合了國內(nèi)的圍產(chǎn)現(xiàn)狀,旨PROM一、總論〔一PROM的病因和高危因素足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有確定的關(guān)系,而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更簡潔發(fā)生PROM〔Ⅱ/B母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加〔猛烈咳嗽、排便困難、吸煙、藥物濫用、養(yǎng)分不良、前次妊娠發(fā)PROM子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹〔羊水過多、多胎妊娠、頭盆不稱、胎位特別〔臀位、橫位、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等?！捕ROM的診斷感覺到外陰較尋常潮濕,窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出,即可做出診斷。值得留意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)展檢查,并且避開指檢以防止上行性感染。1pH值為4.5~6.0,羊水pH值為7.0~7.5。胎膜裂開后,陰道液pH值上升〔pH≥6.5。pH值通常承受硝嗪或石蕊肥皂、尿液、或防腐劑可能會造成pH試紙測定的假陽性。pH值診斷PROM90%17%〔Ⅱ/B〔2示為羊水。和宮頸黏液可造成假陽性。其診斷PROM的敏感度為51%~98%,6PROM/B〔3生化指標(biāo)檢測：對于上述檢查方法仍難確定的可疑PROM孕婦,可承受生1〔insulinlikegrowthfactorbindingprotein-1,IGFBP-1,胎盤α微球蛋白1〔placentalalphamicroglobulin-1,PAMG-1。但是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19%~30%的假陽性率,所以主要應(yīng)用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM/B〔4超聲檢查：對于可疑PROM孕婦,超聲檢測羊水量可能有確定幫助,假設(shè)超聲提示羊水量明顯削減,同時孕婦還有過陰道排液的病史,在排解其他緣由導(dǎo)致的羊水過少的前提下,應(yīng)高度疑心PROM,可以結(jié)合上述生化指標(biāo)檢測手段診斷PROM?！踩ツぴ缙频牟l(fā)癥足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是馬上臨產(chǎn)的先兆,50%的孕12h,2012~24h,25%的孕婦在24~72h內(nèi)臨產(chǎn),5%的孕婦72h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)兒感染、敗血癥等。PPROM的常見并發(fā)癥：PPROM有15%~25%者合并有臨床病癥的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn),由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥,包括生兒呼吸窘迫綜合征〔respiratorydistresssyndrome,RDS、腦室內(nèi)出血〔intraventricularhemorrhage,IVH和壞死性小腸結(jié)腸炎..〔necrotisingentercolitis,NEC、敗血癥等。盡管樂觀保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1胎死宮內(nèi)。PROM發(fā)生后宮腔壓力的轉(zhuǎn)變約2%~5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝?！菜念A(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是PROM的常見并發(fā)癥,互為因果。絨毛膜羊膜炎可以導(dǎo)致母兒不良結(jié)局,應(yīng)留意識別和預(yù)防。破膜時間越長,絨毛羊膜炎的風(fēng)險越大。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫上升〔體溫≥37.8℃、脈搏增快〔≥100次/min、胎心率增快〔≥160次/min、宮底有壓痛、15×109/L或核左移。孕婦體溫上升的同時伴有上述2個或以上的病癥或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[8-9],但上述任何單項的臨床表現(xiàn)或指標(biāo)特別都不能診斷。單純一項指標(biāo)特別應(yīng)進(jìn)展相應(yīng)的鑒別診斷,并親熱觀看和監(jiān)測。如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)的增高；某些藥物或其他狀況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快,如β受體興奮劑可以導(dǎo)致孕婦脈搏及胎心率增快。產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發(fā)熱等。絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測：建議每4~8小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏,按常規(guī)和個體狀況行血常規(guī)的檢測和胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護(hù),同時嚴(yán)密觀看羊水性狀、子感染的風(fēng)險,在期盼保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量削減不必要的陰道檢查〔Ⅱ/B級。4/12..10/12絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時,應(yīng)準(zhǔn)時應(yīng)用抗生素,診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠,不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進(jìn)展生兒耳拭子和宮腔分泌物培育及胎盤胎膜送病理檢查,但是有典型的臨床感染的病癥假設(shè)無病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷。生兒按高危兒處理。〔Ⅱ/B〔五預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染PROM是B族溶血性鏈球菌〔groupBstreptococcus,GBSGBS感染的防治。這一相關(guān)問題也越來越受到國內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視。假設(shè)之前有過篩查并且GBS陽性則在發(fā)生胎膜裂開后馬上使用抗生素治療,假設(shè)未行GBS培育,足月PROM18h≥38℃也應(yīng)考慮啟動抗生素的治療。對PPROM孕婦有條件者建議行陰道下1/3GBSGBS培育陽性者,即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素,一旦臨產(chǎn),應(yīng)重賜予抗生素治療。青霉素為首選藥物,假設(shè)青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防GBS1青霉素G480240/4h霉素,負(fù)荷量2g41g的劑量靜脈滴注直至分娩?！?對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉,以2g8小時1g直至分娩3500mg,每6小時1次靜脈滴注；900mg靜脈滴注,每8小時1PROM〔一足月PROM孕婦宜適時引產(chǎn)足月PROM明確診斷后,應(yīng)評估母胎狀況,排解胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位特別、母體合并癥等。隨著破膜時間延長,宮內(nèi)感染的風(fēng)險顯著增加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12h內(nèi)樂觀引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間,并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險,而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不期盼者的生兒感染率并無顯著差異,其爭論對象41%為經(jīng)產(chǎn)婦,59%為初產(chǎn)婦。國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回憶性爭論結(jié)果顯示延遲至破膜后24h假設(shè)不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則PROM孕婦在短時間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)樂觀引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征,則宜在破膜后2~12h12~18h如仍在埋伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期盼治療可能會增加母兒感染風(fēng)險〔Ⅱ/B〔二引產(chǎn)方法對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦,行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩類藥物改善子宮頸條件時應(yīng)留意產(chǎn)科的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),親熱監(jiān)測宮縮狀況和胎兒狀況,假設(shè)發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)準(zhǔn)時取出藥物,必要時應(yīng)用宮縮抑制劑〔Ⅱ/B級。三、PPROMPPROMPPROM〔<24PPROM24~316PPROM32~366PPROM〔孕24~31周+6,依據(jù)我國狀況可以分為孕24~27周+628~31周+6,近足月的PPROM32~33634~366?！惨籔PROM處理總則對孕婦和胎兒狀況進(jìn)展全面評估：〔1準(zhǔn)確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；〔2評估有無感染；〔3評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；〔4評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥,如胎盤早剝等。確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個方面進(jìn)展決策：放棄胎兒,終止妊娠；期盼保胎治療；假設(shè)終止妊娠的好處大于期盼延長孕周,則樂觀引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術(shù)分娩?！?馬上終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生氣兒階段,由于需期盼數(shù)周才能獲得生存可能,早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高,且母兒感染風(fēng)險大,多不主見連續(xù)妊24~27周+628孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期,孕24~27周+6止妊娠?！?期盼保胎：①孕24~27周+6保胎過程長,風(fēng)險大,要充分告知期盼保胎過程中的風(fēng)險。但假設(shè)已經(jīng)羊水過少,羊水最大深度<20mm28~33周+6長孕周至34周,保胎過程中賜予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療,親熱監(jiān)測母胎狀況?！?不宜連續(xù)保胎承受引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6,已接近足月者,90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟,生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降,早產(chǎn)兒的存活率接過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的生兒不良結(jié)局〔Ⅱ/B對于孕34~34周+65%以上的生兒會發(fā)生RDS,目前,國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見,建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平打算是否期盼保胎,但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險。②無論任何孕周,明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜連續(xù)妊娠者。PPROM1?！捕谂伪Ｌミ^程中的處理1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能削減生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生,且不會增加母兒感染的風(fēng)險〔Ⅰ/A級。注：PPROM：未足月胎膜早破；GBS：B族溶血性鏈球菌圖1〔二期盼保胎過程中的處理1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能削減生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生,且不會增加母兒感染的風(fēng)險〔Ⅰ/A級?！?應(yīng)用指征：<34孕周無期盼保胎治療禁忌證者,均應(yīng)賜予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前賜予糖皮質(zhì)激素的效果不愿定,建議達(dá)孕2634孕周分娩的生兒中,仍有5%以上的NRDS發(fā)生率,鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南,建議對孕34~34周+6的PPROM孕婦,依據(jù)其個體狀況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來打算是否賜予促胎肺成熟的處理,但假設(shè)孕婦合并妊娠期糖尿病,建議進(jìn)展促胎肺成熟處理?！?具體用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射〔國內(nèi)常用劑量為5mg,每12小時1次,共412mg1次,共2次。賜予首劑后,24~48h7d1個療程的孕婦也建議使用,能有確定的作用,但不宜縮短使用間隔時間。孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療,孕婦尚未分娩,在應(yīng)用1個療程2周后,孕周仍缺乏32周+6,估量短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個療程,但總療程不能超過2妊娠期糖尿病孕婦處理上無特別,但要留意監(jiān)測血糖水平,防治血糖過高而引起酮癥。抗生素的應(yīng)用：導(dǎo)致PPROM的主要緣由是感染,多數(shù)為亞臨床感染,30%~50%的PPROM保胎過程中也因破膜簡潔發(fā)生上行性感染。對于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值是確定的,可有效延長PPROM的埋伏期,削減絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率,降低破膜后48h內(nèi)和7d/A級。G聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h,其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d2g250mg每6小時1次靜脈點滴48h250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg8小時1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦,可單獨口服紅霉素10d兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。但由于我國抗生素耐藥格外嚴(yán)峻,在參考ACOG推舉的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體狀況選擇用藥和方案。宮縮抑制劑的使用：PROM發(fā)生后會消滅不同程度的宮縮,PPROM引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān),假設(shè)有規(guī)律宮縮,建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h,完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理,削減生兒RDS的發(fā)生,或準(zhǔn)時轉(zhuǎn)診至有生兒ICU的醫(yī)院,完成上述處理后,假設(shè)仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險,如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再連續(xù)保胎,臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周,此外,長時間使用宮縮抑制劑對于PPROM者不利于母兒結(jié)局〔Ⅱ/B隨機(jī)比照爭論提示孕32周前有分娩風(fēng)險孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。所以對于孕周小于32周的PPROM孕婦,有隨時分娩風(fēng)險者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng),但無統(tǒng)一方案。常用的宮縮抑制劑有β受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、反響。期盼過程中的監(jiān)測：保守期盼治療時高臀位臥床休息,避開不必要的肛查和陰道檢查,動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒狀況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最正確頻率達(dá)成共識,目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)分泌物培育和中段尿培育準(zhǔn)時覺察絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)留意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥,如血栓形成、肌肉萎縮等。假設(shè)保守治療中消滅感染、胎兒34周后終止妊娠?！踩置浞绞絇PROM選擇何種分娩方式,需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征,分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī),在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)選擇陰道試產(chǎn),產(chǎn)