腰腿痛和頸肩痛講義

腰腿痛和頸肩痛講義腰腿痛/頸肩痛幾乎所有人都經(jīng)歷過頸肩、腰腿痛?。。〉?頁,共88頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)調(diào)查60%～80%一生中曾發(fā)生過下腰痛瑞典的統(tǒng)計學(xué)資料顯示，腰痛發(fā)生率在輕度勞動者中占53%，在重度勞動者占64%35%將會發(fā)展成為腰椎間盤突出癥第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)調(diào)查因腰腿痛而喪失工作能力的人口比例持續(xù)上升，其醫(yī)療費用亦逐步增加統(tǒng)計學(xué)顯示：病休超過一年，返回工作的可能性下跌20%，病休超過2年，則返回工作的可能性幾乎為零

頸肩痛

腰腿痛應(yīng)該受到高度關(guān)注?。〉?頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)腰腿痛解剖生理概要病因及分類疼痛性質(zhì)及壓痛點腰椎間盤突出癥（最常見原因）第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天解剖生理概要前縱韌帶后縱韌帶橫突間韌帶黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶小關(guān)節(jié)囊韌帶椎間盤1椎間盤2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3韌帶4骶棘肌、腰背肌、腹肌等第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天脊椎的生理彎曲S脊柱組成

頸椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎解剖生理概要第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天移行區(qū)易發(fā)生急慢性損傷及退行性變脊椎的移行區(qū)

頸胸段

胸腰段

腰骶段

解剖生理概要第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)與椎管的關(guān)系第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病因及分類

創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤及先天性疾病（見p848表68-1）第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天疼痛性質(zhì)及壓痛點疼痛性質(zhì)局部疼痛：病變或肌痙攣牽涉痛或感應(yīng)痛：腹盆腔內(nèi)臟或腰骶椎病變放射痛:神經(jīng)根損害第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天壓痛點1脊肋角：常見于腎結(jié)石2第三橫突尖部：第三橫突綜合癥3骶棘?。貉趽p4L5-S1棘間：棘上韌帶炎5骶髂關(guān)節(jié)上份：骶髂關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎6臀肌髂嵴起點：臀肌筋膜炎7臀上皮神經(jīng)：臀上皮神經(jīng)第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥

因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛常見原因。第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥流行病學(xué)多見于青壯年，80%為20～40歲之間

近年青少年發(fā)病率明顯增加男性與女性之比為7～12：1腰椎各節(jié)段均可發(fā)生，L4-5、L5-S1椎間盤發(fā)生率最高，可占90%以上高位腰椎間盤突出癥約占3～5%，兩處同時突出者約占5～10%，三處以上同時突出者較少見。第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出病因年齡性別男女比7-12:1身高男（1.8m），女（1.7m)家族史、種族妊娠、哺乳期體力勞作、損傷不良姿勢退變第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病因

椎間盤退行性變是基本因損傷是主要原因

第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腰部活動時正確的和錯誤的姿勢前驅(qū)位活動或負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊椎退變或損傷的不良姿勢。第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

分型及病理膨出突出脫出游離第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

分型及病理膨隆型保守治療可獲得治愈突出型大多需手術(shù)治療脫出型須手術(shù)治療脫出游離型須手術(shù)治療Schmorl結(jié)節(jié)保守治療第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

分型及病理脫出型第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

分型及病理脫出型第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

分型及病理脫出型第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

分型及病理其它分型突出物與椎管位置的關(guān)系分：

中央型.旁中央型.外側(cè)型.極外側(cè)性

突出物與后縱韌帶的關(guān)系分為：后縱韌帶后方型.后縱韌帶前方型.第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天椎間盤與神經(jīng)的關(guān)系

relationshipbetweennervesanddisc臨床表現(xiàn)

第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

癥狀：腰痛（最早）是突出髓核刺激竇椎神經(jīng)所致坐骨神經(jīng)痛（最多）原因：①化學(xué)物質(zhì)刺激或自身免疫反應(yīng)致神經(jīng)根炎；②突出髓核壓迫牽拉神經(jīng)根水腫所致；③受壓神經(jīng)根缺血。

馬尾神經(jīng)受壓（最嚴(yán)重）二便障礙，鞍區(qū)感覺異常

第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

體征：活動受限壓痛及骶棘肌痙攣神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腰椎側(cè)彎直腿抬高試驗（<60°）及加強試驗陽性

第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

腰椎側(cè)突

腰椎側(cè)突與椎間盤的關(guān)系：1椎間盤突出在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)（腋型）2神經(jīng)根受壓力可因脊柱凸向健側(cè)而緩解3椎間盤突出在神經(jīng)根外側(cè)（肩型）4神經(jīng)根收受壓力可因脊柱凸向患側(cè)而緩解134第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常80%以上受損區(qū)域神經(jīng)

肌力下降70%以上受損區(qū)域神經(jīng)

反射異常70%踝反射，肛門括約肌張力下降，或肛周反射減弱，甚至消失第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天直腿抬高試驗及加強試驗60°第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天體格檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）痛×第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天直腿抬高加強（＋）第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天屈頸試驗（＋）痛第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天挺腹試驗（＋）痛第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天下肢后伸試驗（＋）痛第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查X線CTMRIB超電生理檢查第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.X線平片：根據(jù)脊柱屈度、椎間隙等變化，可間接推斷椎間盤突出2.X線造影：準(zhǔn)確率80%，神經(jīng)根顯示不良3.CT和MRI：具有確診價值4.B超：簡便，圖象不清，較少使用5.其它X-ray:indirectevidencemyelogramCT,MRI：directevidenceUltrasoundothers腰椎間盤突出癥第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天CT線表現(xiàn)第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天MRI第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天診斷病史、癥狀、體征、X線結(jié)合CT、MRI。第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天診斷腰椎間盤突出癥診斷注意事項：

腰腿痛原因確系椎間盤突出壓迫神經(jīng)所致

定位腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根與體征相吻合

確定椎間盤突出類型

排除其他合并疾病如：椎管狹窄、椎體滑脫等第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別腰肌勞損、棘上韌帶或棘間韌帶損傷第三腰椎橫突綜合癥腰椎峽部不連及腰椎滑脫腰椎結(jié)核或腫瘤與腰痛伴神經(jīng)根痛疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)腫瘤椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)根痛疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防由于腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上受到積累傷力所致，而積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷非常重要。1.長期坐位者：2.長彎腰勞動者：3.治療后病人：尤應(yīng)注意工作姿勢，腰背肌鍛煉，避免腰部損傷第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天治療

絕對臥床休息是治療椎間盤突出癥最有效的方法非手術(shù)治療：絕對臥床休息3周。持續(xù)牽引理療、推拿、按摩封閉治療皮質(zhì)激素硬膜注射

髓核化學(xué)溶解法

第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療手術(shù)指征癥狀重，影響工作生活，經(jīng)正規(guī)保守治療無效癥狀重，不能接受牽引等非手術(shù)治療有感覺明顯減退、馬尾神經(jīng)損害、肌肉萎縮髓核或椎間盤組織脫出進入椎管壓迫神經(jīng)嚴(yán)重的間歇性跛行，CT證實合并嚴(yán)重的椎管狹窄合并腰椎峽部裂或椎體滑脫

中青年手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，老年嚴(yán)格掌握第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療手術(shù)治療

微創(chuàng):椎間盤鏡介入治療激光、臭氧、等離子、射頻消融傳統(tǒng)手術(shù)：椎間盤髓核摘除術(shù)

第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療解剖示意圖第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)治療第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)CT（MRI）報告椎間盤突出（膨出），而診斷為椎間盤突出癥？？

只有椎間盤突出伴有相應(yīng)的臨床癥狀，才能診斷椎間盤突出癥有腰腿痛就認(rèn)為得了椎間盤突出癥？？

因為腰痛原因復(fù)雜腰椎間盤突出癥第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)椎間盤突出越明顯其癥狀就越嚴(yán)重？？

因為腰間盤突出引起腰腿痛的機制復(fù)雜椎間盤突出越明顯就越需要手術(shù)？？

因為腰間盤脫出的脫出組織可自行吸收腰椎間盤突出癥第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)椎間盤突出癥的患者癥狀反復(fù)發(fā)作期就需要手術(shù)治療？？嚴(yán)格臥床休息是最好的治療椎間盤突出手術(shù)傷及神經(jīng)而拒絕手術(shù)？？

嚴(yán)重的椎間盤突出長期壓迫可導(dǎo)致根性癱瘓和二便障礙腰椎間盤突出癥第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)

椎間盤手術(shù)容易復(fù)發(fā)就拒絕手術(shù)？？

再次發(fā)生腰腿痛的原因很多：粘連、其它節(jié)段突出等腰椎間盤突出癥第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)微創(chuàng)手術(shù)是椎間盤突出癥的最佳選擇？？手術(shù)應(yīng)根據(jù)病情具體選擇，“椎管開窗髓核摘除術(shù)”仍是評價椎間盤突出療效的金標(biāo)準(zhǔn)腰椎間盤突出癥第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)椎間盤突出癥手術(shù)須行內(nèi)固定？？堅強的固定會給鄰近節(jié)段間盤帶來災(zāi)難，固定應(yīng)根據(jù)腰椎的穩(wěn)定性來決定腰椎間盤突出癥第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)頸肩痛解剖生理概要病因及分類：頸椎病第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天解剖生理概要頸椎有7個椎體，6個間盤頸椎連接特點：

頸椎有間盤、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連接

后縱韌帶中部寬厚棘上韌帶特別堅強頸椎是脊柱活動度最大節(jié)段頸椎有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜

頸膨大為最大的生理性膨大

頸1-4前支組成頸叢

頸5-胸1前支組成臂叢

頸脊髓沒有交感神經(jīng)的節(jié)前纖維

第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天解剖生理概要第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病因分類創(chuàng)傷炎癥腫瘤先天性疾病

頸椎?。ǔＲ娫颍┑?2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天8歲兒童頸椎

第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頸椎病

因頸椎間盤退變及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征。第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病因頸椎先天性椎管狹窄（14~16mm）頸椎間盤退行性變損傷頸椎病第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)神經(jīng)受壓脊髓受壓血管受壓混合型第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頸椎病分型神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高（50-60%）典型癥狀：頸肩痛伴上肢放射痛，感覺障礙，肌力下降，嚴(yán)重者患肢不能垂直放下

體征：壓頭試驗（Spurling)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗（Eaton)X片示：弧度改變，不穩(wěn)，骨刺CT/MRI可顯示椎間盤、椎管及神經(jīng)根管狹窄、脊髓神經(jīng)壓迫情況第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頸椎病分型交感型頸椎病發(fā)病機制不清可能是頸椎各種病變的刺激通過脊髓反射或腦-脊髓反射引起一系列交感神經(jīng)癥狀癥狀：①交感神經(jīng)興奮癥狀，頭痛、頭暈（轉(zhuǎn)動時加重）伴惡心、嘔吐；視力下降、視物模糊；心率加快、心率不齊、血壓升高；上肢出汗、耳鳴、聽力下降②交感神經(jīng)抑制癥狀，頭昏、眼花、心動過緩、血壓下降、胃腸脹氣

X線、CT/MRI表現(xiàn)與神經(jīng)根型頸椎病相似第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頸椎病分型脊髓型頸椎病約占頸椎病的10-15%癥狀：臨床以側(cè)束、錐體束損害為主要表現(xiàn)

疼痛不明顯，脊髓受壓表現(xiàn)（四肢無力，行走和持物不穩(wěn)等，自下而上的上位運動神經(jīng)元癱瘓體征：感覺、肌力、生理反射、病理反射。X線：X片示弧度改變，不穩(wěn)，骨刺，椎管矢徑?。ㄗ倒鼙戎?lt;0.75)。造影、CT、MRI示脊髓受壓第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頸椎神經(jīng)根分布第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頸椎病分型椎動脈型頸椎病病因：①頸椎橫突孔增生狹窄或先天性狹窄刺激壓迫椎動脈；②上關(guān)節(jié)突增生肥大刺激壓迫椎動脈；③頸椎失穩(wěn)，頸部活動過度牽拉椎動脈；④經(jīng)交感神經(jīng)興奮反射性引起椎動脈痙攣癥狀：①眩暈為主要表現(xiàn)，頸部活動后加重；②頭痛，以枕部、頂枕部為主，血管擴張所致；③視覺障礙，以突發(fā)性弱視、失明、復(fù)視為主，短期內(nèi)可恢復(fù)；④猝倒，椎動脈突然痙攣所致；⑤其他如精神癥狀等體征：無明顯的臨床體征X片CT/MRI示：關(guān)節(jié)不穩(wěn)，鉤椎關(guān)節(jié)增生，橫突孔狹窄造影可顯示椎動脈狹窄第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頸椎病分型混合型

以上各型表現(xiàn)第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天診斷

中年以上，病史、體檢、X片。

必要時CT、磁共振、造影。第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

肩周炎馬尾綜合征

OPLL側(cè)束硬化癥胸廓出口綜合征美尼爾氏綜合征第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷神經(jīng)根型頸椎病

鑒別

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、腕管綜合癥