臨床醫(yī)學(xué)概要34闌尾炎潰瘍穿孔課件

第二節(jié)急性闌尾炎學(xué)習(xí)要求一、闌尾的解剖特點1．盲管狀，長約5～10cm,直徑約0.5～0.7cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動脈為一終未動脈，無側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。體表投影闌尾根部的體表投影。1.〔McBurney點〕臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交點。2.〔Lanz點〕左、右骼前上棘連線的右、中1／3交點表示。流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女=2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%一、病因和發(fā)病機(jī)制1.闌尾管腔堵塞 糞石阻塞35% 淋巴濾泡增生60% 異物4%2.闌尾管壁痙攣3.細(xì)菌感染(革蘭陰性細(xì)菌和厭氧菌〕闌尾位置盆位病理急性單純性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎急性化膿性闌尾炎闌尾周圍膿腫2024/5/510二、病理急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹、漿膜面充血且有少量纖維素滲出物，闌尾各層有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，腔內(nèi)有滲出物急性化膿性闌尾炎炎癥繼續(xù)開展，闌尾明顯腫脹、充血，外表有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿，腹腔內(nèi)有少量稀薄混濁滲出液2024/5/511病理急性壞疽性闌尾炎〔或闌尾穿孔〕炎癥進(jìn)一步加重，闌尾全層壞死，暗紅或黑色，大局部有穿孔，腹腔內(nèi)有較多積膿闌尾周圍膿腫局部病人闌尾化膿或穿孔后，被大網(wǎng)膜或周圍臟器粘連包裹，形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫三、臨床表現(xiàn)腹瀉或便秘2.惡心嘔吐1.腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3、全身病癥---畏寒、發(fā)熱心跳加速，乏力、頭痛；黃疸疲勞發(fā)熱腹痛特征轉(zhuǎn)移性右下腹痛:開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍約經(jīng)6－8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失〔二〕體征

1.右下腹局限性壓痛a=McBurneyb=Lanzc=Morris2.腹膜刺激征---闌尾化膿、壞疽、穿孔。右下腹壓痛反跳痛Blumberg征腹肌緊張3.腹部包塊----形成闌尾周圍膿腫

4.其他體征

1〕結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征)+結(jié)腸內(nèi)氣體傳至盲腸和闌尾根部，，引起右下腹疼痛加重。2〕腰大肌試驗+〔PsoasSign〕陽性提示：闌尾位置較深，位于盲腸后位，腰大肌前方3〕.閉孔內(nèi)肌試驗+〔Obturator征〕陽性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌四、實驗室檢查1.血常規(guī);血白細(xì)胞數(shù)在10~20×10/L之間，中性約為80％以上2.尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞老年病人血白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著9(二)影像學(xué)檢查1.腹部B超—顯示闌尾腫大。影像學(xué)檢查2.腹部平片影像學(xué)檢查

3.腹部CTCT檢查(三)腹腔鏡檢查

2024/5/525五、診斷要點病癥：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱體征：右下腹壓痛、腹膜刺激征輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；腹部超聲：闌尾腫大鑒別診斷潰瘍穿孔

“胃病〞史突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹膈下游離氣體異位妊娠破裂急性美克爾憩室炎腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)31/60【治療】32/60適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。根底治療:臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對癥?？咕委?廣譜抗生素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜＋芒硝。針刺治療:足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。33/60腹腔內(nèi)出血切口感染腹腔膿腫粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺門靜脈炎或門靜脈膿毒血癥35/60

七、幾種特殊類型闌尾炎

1.小兒急性闌尾炎36/602.妊娠期急性闌尾炎圖妊娠期闌尾的位置最低點為妊娠二個月最高點為妊娠八個月37/603.老年急性闌尾炎復(fù)習(xí)思考－－病歷分析：患者XX，女，28歲，已婚，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，初期為臍周陣發(fā)性痛，6小時后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T38.6℃。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。血常規(guī)：12.0×109/L，中性86%。尿常規(guī)正常。問：1、最可能的診斷；診斷依據(jù)？

2、為明確診斷，還應(yīng)追問哪些病史和檢查？

3、應(yīng)與哪些疾病鑒別？第三節(jié)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃潰瘍穿孔病理標(biāo)本胃及十二指腸潰瘍急性穿孔概念;指潰瘍活動期逐漸向深部侵蝕，將胃、十二指腸穿破，其內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。為潰瘍病最常見的并發(fā)癥之一，占潰瘍病例5%左右。病人年齡：30~50歲，青壯年居多。男性>女性發(fā)病快變化快需緊急處理胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖形態(tài)：兩門，兩壁，兩彎，一個角切跡。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖分布：胃底，胃〔幽門〕竇部，胃體部。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃壁組織解剖分四層：１、粘膜層2、粘膜下層3、肌層4、漿膜層胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的血管1、胃小彎動脈：胃左動脈，胃右動脈。2、胃大彎A：胃網(wǎng)膜左A，胃網(wǎng)膜右A胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的血管解剖反面觀胃的動脈胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的靜脈與動脈相伴而行胃的靜脈胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖胃的靜脈胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的淋巴結(jié)：胃大彎、小彎淋巴結(jié)通過胃周圍一系列淋巴結(jié)，匯入腹腔淋巴結(jié)，最終注入乳糜池或左右腰干。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖胃的淋巴結(jié)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的神經(jīng)：來自交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。前者抑制胃的運(yùn)動，減少胃液分泌，后者促進(jìn)胃的運(yùn)動和胃液分泌。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖胃的神經(jīng)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔十二指腸的解剖：呈C型，長約25CM，分四局部。第一為球部，第二為降部，第三為橫部，第四為升部。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔一、病因病理活動期潰瘍粘膜肌層漿膜穿孔胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理誘因精神緊張勞累過度飲食不當(dāng)長期用激素鋇餐檢查洗胃嚴(yán)重?zé)齻拈T桿菌胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理十二指腸潰瘍穿孔>胃潰瘍穿孔穿孔多為單發(fā)；直徑0.5cm左右穿孔位置：幽門附近胃或十二指腸前璧胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理穿孔酸、堿性腸內(nèi)容物腹腔化學(xué)性腹膜炎休克3~5h后刺激病癥可減輕8~12h后細(xì)菌性腹膜炎彌漫性腹膜炎二、臨床表現(xiàn)〔一〕病癥1.劇烈腹痛、伴惡心嘔吐2.休克病癥〔二〕體征1.強(qiáng)迫體位2.腹膜刺激征：腹部壓痛及腹肌強(qiáng)直3.肝濁音界改變：腹腔內(nèi)積氣積液；濁音界縮小或消失4.其他：移動性濁音+，腸鳴音減弱或消失。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔三、輔助檢查1.實驗室檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高2.X線檢查：膈下游離氣體、B超檢查：腹水3.腹腔穿刺：抽出白色或黃色渾濁液體。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔鑒別診斷急性胰腺炎急性闌尾炎穿孔急性膽囊炎胃癌穿孔與急性胰腺炎鑒別相同點突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛，伴有嘔吐也有早期腹膜刺激征

不同點急性胰腺炎發(fā)病較緩，疼痛偏于左上腹，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，無氣腹征

CT、B超所見與急性闌尾炎鑒別相同點胃十二指腸穿孔時，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，與闌尾炎類似。不同點闌尾炎病癥較輕，局限于右下腹，逐漸加重，無休克及氣腹征與急性膽囊炎鑒別相同點右上腹絞痛，向右肩部放射。右上腹壓痛、反跳痛。不同點Murphy征陽性，可觸及膽囊。無氣腹征。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔四、治療要點胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期〔穿孔期〕第二期〔閉孔期〕第三期〔康復(fù)期〕禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期〔穿孔期〕第二期〔閉孔期〕第三期〔康復(fù)期〕流質(zhì)飲食輸液針刺胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期〔穿孔期〕第二期〔閉孔期〕第三期〔康復(fù)期〕中西醫(yī)治療潰瘍病胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療優(yōu)點：操作簡單危險性小胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃及十二