外科學(xué)：骨腫瘤

骨腫瘤

第一節(jié)概述

凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，統(tǒng)稱為骨腫瘤。

原發(fā)性骨腫瘤根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，特別是腫瘤細(xì)胞的分化類型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間物質(zhì)

類型，分為良性和惡性兩類。另一些病損類似腫瘤，稱瘤樣病變。繼發(fā)性骨腫瘤，即轉(zhuǎn)移性

骨腫瘤，指發(fā)生在其他器官的瘤細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)或淋巴管轉(zhuǎn)移到骨骼上，此類腫瘤皆屬惡

性。

【臨床表現(xiàn)】

I疼痛疼痛的程度與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，良性骨腫瘤多無(wú)疼痛，但骨樣骨瘤可因反應(yīng)骨

的生長(zhǎng)而產(chǎn)生劇痛。惡性骨腫瘤一般疼痛明顯，夜間疼痛尤甚。

2腫塊與腫脹是骨腫瘤原發(fā)癥狀之一，良性骨腫瘤多以腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊堅(jiān)實(shí)；惡性

骨腫瘤多表現(xiàn)彌漫腫脹，常合并軟組織水腫，淺靜脈充盈或怒張等癥狀。

3壓迫癥狀骨腫瘤腫塊巨大時(shí)，可壓迫周圍的組織而產(chǎn)生疼痛和受壓組織功能障礙。脊柱

腫瘤可壓迫脊髓致癱瘓。

4功能障礙近關(guān)節(jié)的骨腫瘤限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，肢體常因疼痛制動(dòng)于半屈曲位。

5病理骨折腫瘤組織破壞骨質(zhì)，影響骨的堅(jiān)固性易發(fā)生病理性骨折，良、惡性骨腫瘤均可

發(fā)生。

6轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)惡性骨腫瘤可經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移到其他部位，引起相應(yīng)臨床癥狀，骨腫瘤治

療（如手術(shù)切除、截肢或放療）后，可能復(fù)發(fā)。少數(shù)良性骨腫瘤也可能惡變成肉瘤。

【診斷】

骨腫瘤的診斷必須是臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理檢查三結(jié)合。

X線片顯示骨腫瘤的基本病變。溶骨性良性骨腫瘤骨皮質(zhì)變薄或膨脹現(xiàn)象，邊界清楚，有明

顯邊緣，一般無(wú)軟組織和骨膜反應(yīng)陰影；惡性腫瘤骨質(zhì)破壞較廣泛，密度不均，邊界不清，

有骨膜反應(yīng)，軟組織內(nèi)有不規(guī)則陰影。骨膜反應(yīng)在尤因肉瘤呈“蔥皮樣”,骨肉瘤中為Codman

三角或放射狀日光陰影。X線檢查對(duì)骨腫瘤診斷有重要價(jià)值。CT、磁共振等影像學(xué)檢查可

幫助確定骨與軟組織病變的范圍及與周圍重要神經(jīng)血管的關(guān)系。病理檢查是確定腫瘤性質(zhì)的

可靠檢查。惡性骨腫瘤測(cè)定血鈣、血磷、堿性磷酸酶等生化指標(biāo)有臨床意義，如：骨質(zhì)破壞

迅速時(shí)，血鈣往往升高；血清堿性磷酸酣反映成骨活動(dòng)，成骨性腫瘤堿性磷酸酶可增高；骨

髓瘤約有一半患者尿中BenceJones蛋白陽(yáng)性；前列腺癌骨轉(zhuǎn)移者血酸性磷酸酶可增高。

【外科分期】

外科分期是將外科分級(jí)（G）、外科區(qū)域（T）和區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）結(jié)合起來(lái)，制定手

術(shù)方案，指導(dǎo)骨腫瘤治療，已被公認(rèn)為是一個(gè)合理而有意義的措施。

G分GO、Gl、G2。GO屬良性，G1屬低度惡性，G2屬高度惡性。T是指腫瘤侵襲范圍，

以腫瘤囊和間室為分界。TO為囊內(nèi)，T1為囊外間室內(nèi)，T2為間室外。M表示轉(zhuǎn)移。M0為

無(wú)轉(zhuǎn)移，Ml為轉(zhuǎn)移。

【治療】

骨腫瘤治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、發(fā)病部位、浸潤(rùn)范圍和有無(wú)轉(zhuǎn)移（即外科分期）采用不同

的治療方法。良性骨腫瘤以手術(shù)治療為主；惡性骨腫瘤多采用手術(shù)、化療、放療、免疫、中

醫(yī)藥治療等綜合治療，保肢治療的方向。

常用的手術(shù)方法有：

1刮除植骨術(shù)將病變組織徹底搔刮干凈，用酒精、苯酚或氯化鋅涂抹骨腔壁，消滅殘留瘤

細(xì)胞，然后植骨或骨水泥、骨代用品填充骨缺損區(qū)。適用于溶骨型或混合性的良性病變，如

骨囊腫、內(nèi)生軟骨瘤、良性骨巨細(xì)胞瘤等。

2切除術(shù)在健康的骨質(zhì)處，完整地切除腫瘤。適用于成骨型骨內(nèi)或骨外生長(zhǎng)的良性腫瘤，

如骨瘤、骨軟骨瘤等。

3瘤段截除術(shù)將腫瘤所在部位的一段骨骼，連同完整的腫瘤一并截除，瘤段滅活再植或缺

損區(qū)用異體半關(guān)節(jié)移植或人工關(guān)節(jié)置換。適用于低度惡性的腫瘤或?qū)煼磻?yīng)良好的高度惡

性骨腫瘤。

4截肢術(shù)適用于對(duì)化療反應(yīng)不佳的高度惡性骨腫瘤。

第二節(jié)瘤樣病變

一、骨囊腫

骨囊腫(bonecyst骨囊腫(bonecyst)是一種囊腫樣的局限性骨的瘤樣病損。常見(jiàn)于兒童和青少

年，好發(fā)于肱骨上端，股骨上端、脛骨上端和槎骨下端，病變?cè)诠巧L(zhǎng)過(guò)程中可逐漸移向骨

干。一般無(wú)明顯癥狀，絕大多數(shù)由于病理性骨折而就診。X片顯示長(zhǎng)骨干箭端卵圓形溶骨破

壞，呈單房或多房性改變，邊界清楚，骨皮質(zhì)有不同程度膨脹變薄。

【治療】

骨囊腫可自愈，尤其在骨折后，囊腔可被新生骨填塞。近年有報(bào)道在囊腔內(nèi)注射潑尼松，取

得良好效果。手術(shù)治療行刮除植骨，刮除應(yīng)徹底，以防復(fù)發(fā)；合并病理性骨折按骨折治療原

則處理。

二、骨纖維發(fā)育不良

骨纖維發(fā)育不良(fibrodysplasiaofbone骨纖維發(fā)育不良(fibrodysplasiaofbone)也稱為骨纖維

異樣增殖癥，是以骨纖維變性為特征的骨病。好發(fā)于青少年和中年人，可以是單發(fā)也可以多

發(fā)，病程進(jìn)展緩慢，癥狀不明顯。X線片見(jiàn)病變骨變粗，皮質(zhì)骨變薄，髓腔擴(kuò)大呈磨砂玻璃

狀。典型的股骨上段病損呈“牧羊人手杖”狀。

【治療】

主要是手術(shù)刮除植骨。發(fā)生于腓骨、肋骨處，可做節(jié)段性切除；合并畸形者，可行截骨矯形

術(shù)。

第三節(jié)良性骨腫瘤

一、骨瘤

骨瘤(osteoma骨瘤(osteoma)為良性骨腫瘤，好發(fā)于青少年顱面骨。發(fā)生在顱骨外板者呈扁圓

形硬塊，無(wú)痛；發(fā)生在顱骨內(nèi)板，可能有顱內(nèi)壓迫癥狀，如眩暈、頭痛等。X線攝片表現(xiàn)

骨皮質(zhì)外致密的骨性腫塊，邊界清楚。

【治療】

屬G0T0M0,無(wú)癥狀者可不處理，有癥狀或影響美容者可作手術(shù)切除，預(yù)后良好。

二、骨軟骨瘤

骨軟骨瘤(osteochondroma骨軟骨瘤(osteochondroma)是最常見(jiàn)的良性骨腫瘤，好發(fā)于青少年。

有單發(fā)和多發(fā)兩種，約1%的單發(fā)骨軟骨瘤發(fā)生惡變；多發(fā)者發(fā)病較少，且常有家族史，其

惡變傾向較單發(fā)者為較高。腫圖591脛骨的骨軟骨瘤瘤結(jié)構(gòu)包括骨組織及其上的軟骨帽、

纖維膜，有蒂狀或廣基兩種。

【臨床表現(xiàn)和診斷】

腫瘤多見(jiàn)于生長(zhǎng)活躍的干箭端，以股骨下端和脛骨上端多見(jiàn)。常因無(wú)意中捫及骨性包塊而就

診，腫瘤本身無(wú)癥狀，瘤體較大者可壓迫附近的肌腱、血管和神經(jīng)，影響功能。

X線攝片顯示一側(cè)骨皮質(zhì)自干髓端突出，形如菜花、蒂狀等(圖591),腫瘤表面可有散在

鈣化點(diǎn)。由于軟骨帽和纖維包膜不透X線，故實(shí)際腫瘤比X線片顯示的大。根據(jù)發(fā)病的年

齡、腫塊部位和形狀、X線攝片，診斷多無(wú)困難。

【治療】

屬GOTOMO。一般不需治療；當(dāng)腫瘤明顯增大疑有惡變或出現(xiàn)壓迫、影響功能時(shí)，可考慮作

切除術(shù)。切除范圍應(yīng)包括整個(gè)軟骨帽和覆蓋腫瘤的骨膜、軟骨膜及基底部四周部分正常骨組

織。

三、軟骨瘤

軟骨瘤（chondroma軟骨瘤（chondroma）是指以透明軟骨為主要病變的良性腫瘤。好發(fā)于手、

足的短管狀骨，位于骨干中心者稱內(nèi)生軟骨瘤。

【臨床表現(xiàn)和診斷】

成人好發(fā)，分單發(fā)和多發(fā)兩種，單發(fā)多見(jiàn)。一般無(wú)癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)局部腫脹或病理性骨折。

X線表現(xiàn)：髓腔內(nèi)橢圓狀溶骨破壞，皮質(zhì)膨脹變薄，溶骨區(qū)內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影。需與骨干

結(jié)核、骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫相鑒別。確定診斷需要病理檢查。

【治療】

屬G0T0M0。手術(shù)治療為主，應(yīng)徹底刮除、局部植骨。有惡變者應(yīng)局部整塊切除，必要時(shí)可

作截肢術(shù)。

第四節(jié)骨巨細(xì)胞瘤

骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone）是一種潛在惡性或介

于良惡之間的溶骨性腫瘤，傳統(tǒng)上根據(jù)腫瘤的基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的多少，分化程度分為

三級(jí)：1級(jí)基質(zhì)細(xì)胞正常'，有大量巨細(xì)胞；II級(jí)基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多，巨細(xì)胞數(shù)

量減少；m級(jí)以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異型性明顯，分裂極多，巨細(xì)胞量少。因此I級(jí)偏良性，

II級(jí)有侵襲性，HI級(jí)為惡性。但病理分級(jí)與腫瘤的生物學(xué)行為不完全一致。近20年來(lái)國(guó)內(nèi)

外學(xué)者把組織學(xué)與X線結(jié)合分級(jí),并提出侵襲度指數(shù)的方法以評(píng)估骨巨細(xì)胞瘤的生物學(xué)行

為，指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇。

【臨床表現(xiàn)】

好發(fā)年齡20?40歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。多侵犯長(zhǎng)骨骨端，約50%的病變位于膝關(guān)節(jié)

上下圖592橫骨下端的

骨巨細(xì)胞瘤兩骨端，其次為樓骨下端或肱骨上端等。在扁骨中舐骨是好發(fā)部位。病變處腫痛，

其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，局部壓之有疼痛、乒乓球樣感覺(jué)，常合并關(guān)節(jié)功能受限。

X線攝片顯示長(zhǎng)骨骨端偏心性、溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，無(wú)骨膜反

應(yīng)（圖592）,可并發(fā)病理性骨折。

CT、MRI對(duì)判斷腫瘤侵犯周圍軟組織、關(guān)節(jié)受累程度及早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義。

【治療】

屬G0T1?2Mo?1。以手術(shù)治療為主，局部刮除加物理（如液氮）或化學(xué)（如氯化鋅）處理,

再用自體或異體骨或骨水泥填充瘤腔，療效較好。對(duì)復(fù)發(fā)者或II級(jí)骨巨細(xì)胞瘤，臨床表現(xiàn)腫

瘤有侵襲者，應(yīng)作腫瘤段截除、滅活再植或異體半關(guān)節(jié)移植或假體植入。惡性骨巨細(xì)胞瘤應(yīng)

作廣泛或根治切除或截肢，化療無(wú)效。脊柱骨巨細(xì)胞瘤為了處理殘留的病灶，可以配合低劑

量的放射治療，但放療后易發(fā)生肉瘤變。

第五節(jié)惡性骨腫瘤

一、骨肉瘤

骨肉瘤（osteosarcoma骨肉瘤（osteosarcoma）是一種最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞

直接形成骨樣組織，也稱成骨肉瘤，惡性程度高，預(yù)后差。

【臨床表現(xiàn)和診斷】

好發(fā)于青少年，以10?20歲發(fā)病率最高，男多于女。主要侵襲生長(zhǎng)迅速的干箭端，全身骨

骼都可受累，股骨下端、脛骨上端和肱骨上端是最好發(fā)部位。主要癥狀為疼痛，多為持續(xù)性,

夜間加重。患部早期出現(xiàn)腫塊，發(fā)展迅速，局部皮溫增高，淺靜脈充盈或怒張，可出現(xiàn)血管

雜音及震顫?；颊咴缙诔霈F(xiàn)消瘦、貧血、乏力、食欲減退等全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清

堿性磷酸酶增高，血沉增快，血紅蛋白降低。大量臨床資料證明血清堿性磷酸酶與骨肉瘤的

預(yù)后密切相關(guān)。

X線表現(xiàn)長(zhǎng)骨干斷端成骨或溶骨性破壞或兩者相間，形狀不一，邊界不清，骨皮質(zhì)破壞，骨

膜反應(yīng)多表現(xiàn)為Codman三角或呈日光放射狀（圖593）,病變穿過(guò)骨皮質(zhì)可在軟組織內(nèi)

形成不規(guī)則的腫瘤骨和不同大小的軟組織腫塊影。

圖593股骨下段骨肉瘤

（1）可見(jiàn)日光放射狀陰影；（2）可見(jiàn)骨破壞和骨膜增生

CT、MRI在顯示腫瘤骨的病變范圍、軟組織的侵襲情況、與周圍主要血管的關(guān)系以及保肢

術(shù)中對(duì)瘤段切除長(zhǎng)度定位等方面有顯著的指導(dǎo)作用。

【治療】

綜合治療。屬G2Tl?2M0,術(shù)前大劑量化療，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍和化療反應(yīng)作根治性瘤段

切除，滅活再植或人工假體置換等保肢手術(shù)或截肢術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療等綜合治療。屬G2T1-

2M1,除上述治療外，還可根據(jù)化療效果、轉(zhuǎn)移灶情況行轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療。

二、軟骨肉瘤

軟骨肉瘤（chondrosarcoma軟骨肉瘤（chondrosarcoma）是一類細(xì)胞有向軟骨分化趨向的肉瘤，

分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者惡性程度高；繼發(fā)性者多由骨軟骨瘤、軟骨瘤惡變而來(lái)，

惡性程度相對(duì)低。

【臨床表現(xiàn)】

原發(fā)性多見(jiàn)于30歲以上的成年人，好發(fā)部位為長(zhǎng)骨近心端、骨盆。主要癥狀為疼痛和腫塊,

腫塊逐漸增大。繼發(fā)者以中年人居多，好發(fā)于骨盆，以骼骨最多，隨腫瘤增大，可出現(xiàn)盆腔

臟器的壓迫癥狀。

X線表現(xiàn)為大小不等的溶骨性破壞，病灶中有斑點(diǎn)狀或絮狀鈣化點(diǎn)，骨皮質(zhì)膨脹、變薄或破

壞。

【治療】

屬G2T12M0o對(duì)放療、化療不敏感，手術(shù)是主要治療手段。保留肢體的局部廣泛或根治

性切除，預(yù)后良好。位于骨盆者可視腫瘤侵犯范圍行局部廣泛切除或半骨盆截除術(shù)。

三、尤因肉瘤

尤因肉瘤（Ewingsarcoma尤因肉瘤（Ewingsarcoma）是起源于骨髓間充質(zhì)結(jié)締組織，以小

圓細(xì)胞為主要結(jié)構(gòu)的惡性骨腫瘤。

【臨床表現(xiàn)】

多見(jiàn)于兒童，男性稍多。發(fā)病部位以長(zhǎng)骨干和骨盆多見(jiàn)。主要癥狀為局部疼痛，可為間歇性,

但進(jìn)行性加重。局部軟組織腫脹，壓痛廣泛，患肢常因腫痛而活動(dòng)受限。病程發(fā)展快，常伴

有發(fā)熱、乏力、消瘦、白細(xì)胞增多、血沉增快等，臨床上需與急性骨髓炎作鑒別診斷。

X線表現(xiàn)骨質(zhì)廣泛蟲(chóng)蛀樣溶骨性破壞，皮質(zhì)不完整，骨膜反應(yīng)常呈蔥皮狀，有軟組織腫脹陰

影。

CT、MRI在本病診療上是非常必要的。

【治療】

采用放療、化療和手術(shù)（保肢或截肢）等綜合治療。術(shù)后再配合放療和化療，5年生存率已

達(dá)到50%以上。

第六節(jié)滑膜肉瘤

滑膜肉瘤（synovialsarcoma滑膜肉瘤（synovialsarcoma）為起源于滑膜組織的惡性腫瘤，比較

常見(jiàn).

【臨床表現(xiàn)】

多發(fā)于青壯年，2/3以上病例發(fā)生于15?40歲，男性多于女性。好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)附