從患者情志變化角度論治肺系病探析課件

從患者情志變化角度論治肺系病探析胡海波青島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科

觀點(diǎn)背景長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肺系?。ㄏ?、肺脹病）患者中存在著一定情志變化特點(diǎn)，且該情志變化就是其臨床癥狀表現(xiàn)的一部分，可以作為辨證論治的客觀指征，推測(cè)患者臟腑虛實(shí)變化，進(jìn)而指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治。這些觀察結(jié)果，其中一些認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)論有相同之處，如COPD患者易合并抑郁癥，可見(jiàn)，無(wú)論西醫(yī)、中醫(yī)都有關(guān)于疾病狀態(tài)下患者情志變化的認(rèn)識(shí)。該觀點(diǎn)及認(rèn)識(shí)，不同于傳統(tǒng)的“七情致病”理論，是對(duì)現(xiàn)有肺系病中醫(yī)辨證論治的有益補(bǔ)充。病例（一）王守桂，女，90歲，因“反復(fù)咳嗽喘憋6年，加重伴嗜睡1周”入院，刻下癥：喘憋重，稍動(dòng)則劇，不能平臥，咳嗽，痰少，白粘不易咳出，嗜睡，心慌，頭暈、頭痛時(shí)有發(fā)作，不能站立，伴惡心欲嘔，口干口苦，納差，小便不利，大便干結(jié)，多日一行。舌暗淡，苔薄白，脈沉弱。查體：嗜睡，形體肥胖，口唇紫紺，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心率90次/分，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：肺CT示：慢支、肺氣腫、肺纖維化等，血?dú)夥治觯篜H7.39，PO2：73mmHg，Pco2:54mmHg，HCO3：32mmol/L（吸氧狀態(tài)）。心電圖示：ST-T缺血性改變。既往有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、冠心病等病史。入院診斷：呼吸衰竭（II型）、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等。入院后西醫(yī)予抗感染、解痙平喘、利尿、擴(kuò)冠及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。中醫(yī)綜合脈證，四診合參，辨證陽(yáng)虛血瘀證，治以溫陽(yáng)活血為法，擬方溫肺湯加減。病例（一）處方如下：

桂枝9g干姜9g白芍9g淫羊藿9g半夏9g陳皮12g杏仁9g五味子9g丹參30g牡蠣30g地龍12g甘草6g川芎12g浙貝12g上方水煎服，日一劑，連服4劑后，咳喘諸癥未見(jiàn)減輕，且心慌、頭暈、頭痛時(shí)有發(fā)作，不能站立，伴惡心欲嘔。后反復(fù)詢問(wèn)病情，除上諸癥外，患者尚有自覺(jué)驚恐不安明顯，且該癥狀持續(xù)有3年余，常因輕微響動(dòng)，即引起心神不寧、恐懼心慌，久久不能平息。病例（一）自按（一）《靈樞·本神》有“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”的論述，因此，肝臟調(diào)達(dá)氣機(jī)能力降低，藏血不足，魂不守舍，驚恐心悸；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。”《輔行訣臟腑用藥法要·辨肝臟病證》據(jù)內(nèi)經(jīng)上述相關(guān)理論，從“肝虛則恐，實(shí)則怒”辨治肝病，并據(jù)“辛補(bǔ)酸瀉”制方大、小補(bǔ)肝湯。自按（二）其中關(guān)于大補(bǔ)肝湯的主治描述為：“治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)者方”，所論之治，除咳喘外，與該患者有諸多重合之處。據(jù)《輔行訣》用藥方法，肝臟的功用不足，除以辛味（桂枝、干姜）補(bǔ)之功用外，還應(yīng)佐酸（五味子）瀉肝體，甘味（山藥）緩急，同時(shí)還應(yīng)佐以子臟（旋復(fù)花、代赭石）、母臟（竹葉）的補(bǔ)瀉，如此可恢復(fù)肝臟功能，驚恐自除，同時(shí)亦能去痰飲瘀血，使咳喘減輕，能獲此意外療效。病例（二）

尹新國(guó)，男，59歲。因“慢性咳嗽半年，加重伴發(fā)熱1周”入院，刻下癥：咳嗽重，夜間尤甚，以干咳為主，無(wú)喘憋，體溫已恢復(fù)正常，飲食如故，睡眠差，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊。入院前肺CT示：右肺中葉炎癥，雙肺毛玻璃影。入院后肺功能示支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。故患者西醫(yī)診斷為：1.肺炎，2.支氣管哮喘（咳嗽變異性哮喘）。西醫(yī)給予抗感染及抗炎治療（頭孢美唑鈉靜滴，普米克令舒氧驅(qū)動(dòng)霧化治療等），中醫(yī)初始辨證痰熱犯肺，治以清熱化痰、降氣止咳為法，方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。病例（二）

尹新國(guó)，男，59歲。因“慢性咳嗽半年，加重伴發(fā)熱1周”入院，刻下癥：咳嗽重，夜間尤甚，以干咳為主，無(wú)喘憋，體溫已恢復(fù)正常，飲食如故，睡眠差，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊。入院前肺CT示：右肺中葉炎癥，雙肺毛玻璃影。入院后肺功能示支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。故患者西醫(yī)診斷為：1.肺炎，2.支氣管哮喘（咳嗽變異性哮喘）。西醫(yī)給予抗感染及抗炎治療（頭孢美唑鈉靜滴，普米克令舒氧驅(qū)動(dòng)霧化治療等），中醫(yī)初始辨證痰熱犯肺，治以清熱化痰、降氣止咳為法，方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。病例（二）

處方如下：麻黃9g杏仁12g甘草9g石膏30g薏米30g冬瓜子30g桃仁12g蘆根30g白前15g前胡15g水煎服，日一劑。上方服用4劑后，患者臨床癥狀未見(jiàn)任何改善，仍干咳，夜間重，影響睡眠。在詢問(wèn)病情及交流中，明顯感覺(jué)患者“語(yǔ)速”較快，描述問(wèn)題時(shí)較極端，有明顯的急躁傾向，再問(wèn)家人患者的平時(shí)性急躁，一致認(rèn)為“脾氣大、易激動(dòng)”，患者自省亦是“易發(fā)怒”。病例（二）

復(fù)習(xí)院外既往治療，小青龍湯、麻杏石甘湯、止嗽散等均曾服用，但均收效甚微。前方不效，遂停用。結(jié)合“肝實(shí)易怒”，“酸味瀉之”等原則，改四逆散加減治療，處方如下：柴胡15g白芍15g枳實(shí)10g炙甘草10g細(xì)辛5g半夏10g五味子5g干姜5g杏仁10g厚樸10g防風(fēng)10g荊芥10g水煎服，日一劑。

服上方當(dāng)晚，患者自覺(jué)周身放松舒服，咳嗽明顯減輕，連服3劑后，咳嗽癥狀基本消失，半年余未有如此療效，患者甚是滿意，并囑注意情緒控制，自我調(diào)整，避免怒氣傷身，遂告出院。自按《素問(wèn)·宣明五氣》關(guān)于五氣所?。盒臑猷?、肺為咳、肝為語(yǔ)、脾為吞、腎為欠為嚏的論述，患者語(yǔ)速快，提示有肝病可能性，結(jié)合其他表現(xiàn)，屬肝實(shí)無(wú)疑。故四逆散中白芍、枳實(shí)皆酸，以收肝臟過(guò)度抒發(fā)之氣，柴胡歸肝經(jīng)，解郁調(diào)肝主藥，細(xì)辛、半夏、五味子、干姜味止咳要藥，杏仁、厚樸降肺氣之逆，防風(fēng)、荊芥開(kāi)腠理給邪以出路，故全方收獲顯效，亦屬自然。病案梳理分析首先，中醫(yī)有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的經(jīng)典論述，提示我們治療咳嗽時(shí)要注重臟腑間的交叉影響，審因論治。其次，情志變化即是臟腑功能的盛衰的表現(xiàn)，正如我們的體溫、血壓、心率等生理指標(biāo)，我們是很難自控的，情志也往往是我們生命狀態(tài)的一種反應(yīng)，而且是真實(shí)的反應(yīng)。病案梳理分析如第一案例中患者“易驚恐”，如果按傳統(tǒng)的“七情致病”理論，“恐則氣亂”“責(zé)之于腎”，應(yīng)“補(bǔ)腎”才對(duì)，但筆者據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論，把患者的情志改變當(dāng)作臟腑虛實(shí)改變的指征，推測(cè)其“肝虛”，“補(bǔ)肝”后進(jìn)而取效。再如第二案例中，患者性情“易怒”，按“七情致病”理論，應(yīng)是“怒則氣上”，當(dāng)有“頭脹頭痛，面紅目赤，嘔血，甚則昏厥卒倒”等表現(xiàn)，但患者沒(méi)有這些情況，同樣據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論，推測(cè)患者是因“肝實(shí)”而“怒”，“以酸味瀉之”治療而取效。可見(jiàn)以患者的情志變化為著