心臟瓣膜病治療指南-課件

心臟瓣膜病治療指南西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科楊鼎頤心臟瓣膜病治療指南-

心臟瓣膜病的處理包括藥物、介入和手術(shù)治療等不同方法，采用哪種方法就需要有一個指南，以便臨床上選擇。心臟瓣膜病治療指南-ACC/AHA分別在1998年和2006年在JACC發(fā)表心臟瓣膜病治療指南，是指導(dǎo)心臟瓣膜病臨床實踐的指導(dǎo)性文件，它反映了當(dāng)前的最新成就。其內(nèi)容十分詳細(xì)，現(xiàn)擇其要點如下。心臟瓣膜病治療指南-一、處理心臟瓣膜病的一般原則

除了詳細(xì)了解病史及體征外，其他輔助檢查強調(diào)超聲心動圖的檢查，超聲心動圖檢查應(yīng)用于：

1．雖無癥狀但患者有III級收縮期雜音。

2．有舒張期雜音，連續(xù)性雜音，全收縮期雜音，收縮晚期雜音，等噴射性喀有關(guān)的雜音，放射致頸部或背部的收縮期雜音。

3．有心力衰竭、心肌缺血/梗死，暈厥、血栓栓賽，IBE等體征的心臟病患者。

心臟瓣膜病治療指南-二、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的指征1．先天性瓣膜畸形

2．獲得性瓣膜病

3．做過瓣膜修補術(shù)者

4．二尖瓣脫垂

5．曾行過體肺循環(huán)分流術(shù)者

6．人工心臟瓣膜者或有過心內(nèi)膜炎者心臟瓣膜病治療指南-三、風(fēng)濕熱的II級預(yù)防心臟瓣膜病治療指南-特殊心瓣膜損害

一、二尖瓣狹窄

二、二尖瓣返流

三、主動脈瓣狹窄

四、主動脈瓣返流心臟瓣膜病治療指南-一、二尖瓣狹窄1．超聲心動圖評估房室瓣口壓力階差二尖瓣開口面積、瓣膜損害形態(tài)肺動脈壓力食道超聲明確心房內(nèi)有無血栓心臟瓣膜病治療指南-2．經(jīng)皮二尖瓣求囊瓣膜成形術(shù)

強適應(yīng)癥：（1）有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，無心房血栓；無二尖瓣重度返流，心功能II、III、IV級；無癥狀中重度二尖瓣狹窄，瓣膜形態(tài)適合，肺動脈高壓（靜息壓>50mmHg）

心臟瓣膜病治療指南-3．二尖瓣狹窄外科手術(shù)強適應(yīng)癥

有癥狀心功能III、IV級中重度狹窄有下列情況者行手術(shù)治療（1）無條件行求囊成形術(shù)者（2）雖經(jīng)抗凝治療但仍有左房內(nèi)血栓或二尖瓣中重度返流者（3）瓣膜形態(tài)不適合求囊擴張術(shù)者（4）中重度二尖瓣返流且有癥狀的二尖瓣中重度狹窄心臟瓣膜病治療指南-解讀藥物治療：無癥狀無需藥物治療，但應(yīng)避免加快心率的不良因素；風(fēng)濕活動時應(yīng)及時抗風(fēng)濕治療；活動后出現(xiàn)癥狀者可用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；有心力衰竭可用利尿劑。地高辛用于房顫或心室率快時。一旦發(fā)生房顫及時復(fù)律，復(fù)律前、中、后應(yīng)用肝素。球囊成形術(shù)效果良好，甚至可與直視手術(shù)相當(dāng)。

心臟瓣膜病治療指南-二、二尖瓣返流（一）經(jīng)胸超聲心動圖檢查的適應(yīng)癥1．懷疑存在二尖瓣返流2．評估二尖瓣返流的具體情況3．評估瓣環(huán)及心功能心臟瓣膜病治療指南-（二）二尖瓣返流手術(shù)室應(yīng)癥1．有癥狀的急性二尖瓣返流

2．慢性嚴(yán)重的二尖瓣返流，心功能III-IV級，沒有嚴(yán)重左心室功能不全（EF<30%，左室收縮末內(nèi)徑>55mm）。

3．沒有癥狀的二尖瓣返流嚴(yán)重，心功能輕、中度不全（EF30%-60%，左室舒張末內(nèi)徑≧40mm）

4．有條件者行二尖瓣修復(fù)術(shù)而不是二尖瓣置換術(shù)。心臟瓣膜病治療指南-解讀1．慢性二尖瓣返流用血管擴張劑的效益上缺乏足夠證據(jù)。

2．手術(shù)時機存在不同意見EF<50%，左室舒張末內(nèi)徑>45mm是條件。

3．急性二尖瓣返流用血管擴張劑有益，但手術(shù)治療是原則。心臟瓣膜病治療指南-三、主動脈瓣狹窄1．超聲檢查（成像、頻譜和彩色多普勒）（1）診斷或評估主動脈瓣狹窄及其程度（2）評估左室厚度，心腔大小，心臟功能。（3）隨診無癥狀的主動脈瓣狹窄。診斷或評估主動脈瓣狹窄及其程度心臟瓣膜病治療指南-2．心導(dǎo)管檢查（1）有冠狀動脈病變危險的主動脈瓣狹窄。（2）評估主動脈瓣狹窄的程度。心臟瓣膜病治療指南-3．主動脈瓣狹窄球囊成形術(shù)相對適應(yīng)癥（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但瓣膜置換術(shù)存在危險，可作為手術(shù)的準(zhǔn)備。（2）有嚴(yán)重合并癥不能實行瓣膜置換術(shù)，做姑息治療。心臟瓣膜病治療指南-4．主動脈瓣置換術(shù)的適應(yīng)癥（1）有明顯癥狀者。（2）狹窄嚴(yán)重且行冠脈架橋術(shù)者。（3）狹窄嚴(yán)重需行瓣膜心外手術(shù)時。（4）狹窄嚴(yán)重并左室功能不全，EF<50%。心臟瓣膜病治療指南-解讀1．無癥狀者一般用保守治療，但應(yīng)定期復(fù)查體征的變化和是否出現(xiàn)癥狀，輕度狹窄者體力活動雖不受限制，但仍應(yīng)避免過度體力活動，注意防止心內(nèi)膜炎的發(fā)生。中度狹窄者體力活動受限。

2．凡出現(xiàn)癥狀后應(yīng)手術(shù)治療且不受年齡限制，瓣膜置換術(shù)較球囊擴張術(shù)要好。心臟瓣膜病治療指南-四、主動脈瓣返流1．超聲檢查（1）證實有無急性慢性主動脈瓣返流極其嚴(yán)重程度。（2）存在慢性主動脈瓣返流，評估瓣膜形態(tài)，主動脈根部形態(tài)及其大小。（3）評估返流的原因，左心室大小，心臟功能。（4）無癥狀的主動脈瓣返流應(yīng)定期復(fù)查。（5）新發(fā)生的或癥狀有變化者應(yīng)隨時檢查。心臟瓣膜病治療指南-2．心導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥（1）主動脈瓣返流無創(chuàng)檢查不能做結(jié)論或與臨床表現(xiàn)不相符者，可行主動脈（根部）造影及測壓，以評估主動脈根部的大小，返流量及左心功能。（2）由冠心病可能者。心臟瓣膜病治療指南-3．藥物治療的適應(yīng)癥主動脈瓣返流嚴(yán)重并有癥狀或心功能不全，但因心臟因素或非心臟因素而不能行外科手術(shù)時可服血管擴張劑。心臟瓣膜病治療指南-4．主動脈瓣置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥（1）有癥狀的主動脈瓣返流不論其心功能狀態(tài)如何。（2）無癥狀的慢性主動脈瓣返流，EF<30%時。（3）需行冠脈架橋或其他瓣膜手術(shù)者。心臟瓣膜病治療指南-解讀1．急性主動脈瓣返流雖經(jīng)內(nèi)科積極治療但病死率仍很高故應(yīng)盡早行外科手術(shù)。

2．有感染性心內(nèi)膜炎所致的嚴(yán)重主動脈瓣返流，合并低血壓，肺水腫或低心排量時應(yīng)盡早手術(shù)。心臟瓣膜病治療指南-

3．慢性主動脈瓣返流有手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)，因手術(shù)后生存率與術(shù)前左心功能不全的程度有關(guān)。