重癥患者管道護(hù)理課件

杜青青神外一神經(jīng)外科重癥患者的管道護(hù)理

重癥患者管道護(hù)理主要內(nèi)容相關(guān)解剖知識1常見引流管護(hù)理2氣道護(hù)理3知識總結(jié)42重癥患者管道護(hù)理相關(guān)解剖知識硬膜：為一層堅(jiān)韌纖維膜，由2層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。蛛網(wǎng)膜：為1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突入到竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄。重癥患者管道護(hù)理腦的被膜硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜重癥患者管道護(hù)理重癥患者管道護(hù)理左右側(cè)腦室

室間孔第三腦室

中腦水管第四腦室

左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙

蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)途徑Cerebralspinalfluid重癥患者管道護(hù)理神外常見引流管常見引流管腦室引流管腰池引流管創(chuàng)腔引流管硬膜外引流管硬膜下引流管V-P分流管7重癥患者管道護(hù)理腦室引流管腦室引流：是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。部位：常選擇半球額角或整角進(jìn)行穿刺。重癥患者管道護(hù)理腦室引流管護(hù)理（1）體位:取平臥位，保持安靜。對意識不清、躁動(dòng)不安患者，應(yīng)予約束，防止患者自行拔出引流管而發(fā)生意外。搬運(yùn)病人時(shí)：暫夾閉引流管。（2）固定：仰臥位引流管的開口需高出側(cè)腦室（外耳道水平）10-15cm以維持正常顱內(nèi)壓（成人顱內(nèi)壓力0.7-2.0kpa兒童0.5-1.0kpa），側(cè)臥位時(shí)以正中矢狀面為基線，高出15-18cm。腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過速、過快。因患者原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，驟然減壓會使腦室塌陷，導(dǎo)致硬膜下血腫。重癥患者管道護(hù)理腦室引流管護(hù)理（3）引流速度和量：術(shù)后早期應(yīng)控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。顱內(nèi)感染病人引流量可適當(dāng)增多，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。

正常人腦脊液為無色透明的液體，每日分泌400－500ml。11:39重癥患者管道護(hù)理腦室引流管護(hù)理（4）保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊；適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。11:39重癥患者管道護(hù)理腦室引流管護(hù)理（5）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：術(shù)后1-2日可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若有大量血液或血色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血；一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不宜超過5－7日，時(shí)間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液呈毛玻璃狀或有絮狀物。11:39重癥患者管道護(hù)理腦室引流管護(hù)理（6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則：每日定時(shí)更換引流瓶（袋）時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液流入腦室，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。11:39重癥患者管道護(hù)理腦室引流管護(hù)理（7）拔管：一般術(shù)后3～4d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7d。拔管前1d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，打開引流管。而拔除后應(yīng)檢查引流管末端有無折斷，切口處有無腦脊液漏。重癥患者管道護(hù)理

腦室引流管放置高度平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室

10～15㎝（即外耳道水平）

側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝

重癥患者管道護(hù)理1.心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化術(shù)中護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后護(hù)理2.術(shù)前用藥2.保持引流通暢3.觀察引流量、色、質(zhì)和速度5.預(yù)防感染6.基礎(chǔ)護(hù)理7.及時(shí)拔管腰池引流的護(hù)理4.加強(qiáng)營養(yǎng)16重癥患者管道護(hù)理一、嚴(yán)密觀察病情變化

高壓性頭痛特征:劇烈持續(xù)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫

低壓性頭痛特征：抬高床頭或坐立時(shí)頭痛加重,平臥后頭痛減輕,給予放低床頭、停止或放慢引流速度后頭痛緩解

二、引流管的固定

因引流管位于腰背部，患者翻身時(shí)容易引起引流管牽拉、受壓、扭曲等。因此要經(jīng)常觀察置管情況和引流是否通暢，并注意隨患者的體位變化隨時(shí)調(diào)整引流管，同時(shí)對患者及家屬加強(qiáng)對引流管護(hù)理的宣教。腰池引流管護(hù)理重癥患者管道護(hù)理腰池引流管護(hù)理三、嚴(yán)格控制引流速度

腰穿持續(xù)引流的引流管很細(xì)，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口15～20厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥．這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進(jìn)入而產(chǎn)生張力性氣顱。因此應(yīng)根據(jù)不同病因嚴(yán)格控制流速≤lo滴/min，一般以2—5滴/min為宜重癥患者管道護(hù)理腰池引流管護(hù)理四、及時(shí)拔管

在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中．隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少．腦脊液漏停止，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管24～48h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。

重癥患者管道護(hù)理創(chuàng)腔引流管護(hù)理——術(shù)后護(hù)理引流殘余組織液、血液、沖洗液、瘤腔內(nèi)殘余物。術(shù)后引流袋的位置與創(chuàng)腔水平，第二天稍低于創(chuàng)腔。體位全麻未醒及昏迷病人采取側(cè)臥位，以利于呼吸道分泌物排出意識清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭15°—30°，以利于靜脈回流減輕腦水腫術(shù)后24至48小時(shí)，盡量不要搬動(dòng)患者，以免顱內(nèi)壓增高，加重腦出血，或造成二次出血保持頭和脊柱在同一直線上，頭部過伸或者過屈，都會影響呼吸和靜脈回流重癥患者管道護(hù)理創(chuàng)腔引流管護(hù)理——術(shù)后護(hù)理神志清楚者，術(shù)后8小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)飲食，多食水果蔬菜，以保持大便通暢。密切觀察生命體征，意識和瞳孔的變化，顱壓升高后生命體征會出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、劇烈嘔吐、視乳頭水腫

術(shù)后血壓維持160/100mmHg，對血壓過高且有顱壓升高表現(xiàn)的患者，按醫(yī)囑給予脫水劑，有效適度的降壓，避免血壓過低，使腦灌注量不足，加重腦損傷。

11:39重癥患者管道護(hù)理硬膜外引流管

神經(jīng)外科開顱手術(shù)要對硬膜進(jìn)行縫合，若因客觀原因不能對硬膜進(jìn)行有效縫合時(shí)，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會經(jīng)潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高，為預(yù)防開顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負(fù)壓引流器。

重癥患者管道護(hù)理硬膜外引流管術(shù)后平臥，引流瓶低于創(chuàng)腔30cm，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時(shí)可形成一定的負(fù)壓,氣體沿位置高和引流不暢的引流管進(jìn)入腦室。當(dāng)引流量<50ml，術(shù)后1-2天可拔除引流管。當(dāng)引流液性質(zhì)為血性腦脊液時(shí)，不可外接負(fù)壓引流器，應(yīng)接引流袋。否則會導(dǎo)致腦脊液引流過度，速度過快，患者會產(chǎn)生低顱壓，嚴(yán)重者會產(chǎn)生腦疝。引流量要視術(shù)中縫合硬膜情況而定。當(dāng)引流量<10ml，術(shù)后1—2d可拔除硬膜外負(fù)壓引流器。11:39重癥患者管道護(hù)理V-P分流管

腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚。

腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。

重癥患者管道護(hù)理V-P分流管——術(shù)后護(hù)理觀察生命體征，意識，瞳孔變化。注意體溫大于38.5°以上采取有效的降溫措施同時(shí)要觀察面色，P,R及出汗體征，防止引起虛脫保持呼吸道通暢。保持管道通暢抬高床頭15-30°，減輕靜脈淤血每天定時(shí)擠壓分流管，按壓閥門1-3次，以保持分流管通暢。（按時(shí)按壓閥門，術(shù)后防止堵塞，術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下，用力均勻）重癥患者管道護(hù)理置管期間的觀察護(hù)理嚴(yán)密觀察，預(yù)防再出血

術(shù)后體位

引流管的固定及保護(hù)

引流速度腦脊液的觀察保持引流通暢傷口及敷料的觀察與護(hù)理更換引流管無菌原則拔管指征重癥患者管道護(hù)理氣道護(hù)理1口鼻咽通氣道護(hù)理2氣管插管的護(hù)理3氣管切開的護(hù)理4呼吸機(jī)的應(yīng)用與護(hù)理11:39重癥患者管道護(hù)理經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)口氣管插管1容易移位，脫出2不易長期耐受3口腔護(hù)理不便4可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷1管腔小，吸痰不方便2不易迅速插入，不適于急救場合3易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4可有鼻旁竇炎、中耳炎等并發(fā)癥1易耐受，留置時(shí)間長2易于固定3便于口腔護(hù)理1

插入容易，適于急救場合2相對腔大，吸痰容易經(jīng)鼻氣管插管11:39重癥患者管道護(hù)理適應(yīng)癥呼吸、心搏驟停行心肺復(fù)蘇者昏迷，反射消失伴氣道阻塞者呼吸功能不全或呼吸困難綜合征，需行人工加壓給氧和輔助呼吸者各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)者顱內(nèi)高壓需做過度通氣者11:39重癥患者管道護(hù)理禁忌癥對于喉頭水腫、急性喉炎、巨大主動(dòng)脈瘤壓迫氣管，以及氣道裂傷的患者需要慎重。11:39重癥患者管道護(hù)理氣管插管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突破2－3cm，可經(jīng)X線證實(shí)位置地。X線胸片正確的氣管插管位置：插管前端在第2胸椎下緣或第3胸椎上緣水平。11:39重癥患者管道護(hù)理氣管插管后的護(hù)理妥善固定濕化管理保持通暢氣囊管理預(yù)防感染心理護(hù)理11:39重癥患者管道護(hù)理吸痰的注意事項(xiàng)輕:動(dòng)作要輕柔，切忌粗暴，應(yīng)在沒有負(fù)壓情況下插入吸痰管提:邊吸邊提，切忌將吸痰管上下提插轉(zhuǎn):邊吸邊轉(zhuǎn)，尤其遇到粘稠的痰快:每次吸痰時(shí)間，一般以10－15秒為宜氧:吸痰前后給以100%純氧吸入無:嚴(yán)格無菌操作11:39重癥患者管道護(hù)理氣道濕化建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。11:39重癥患者管道護(hù)理氣道濕化方法呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置。濕化器的溫度一般控制在32－35℃為宜。保證充足的液體入量，每日2500－3000ml。濕化液應(yīng)用蒸餾水，不用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛。霧化吸入11:39重癥患者管道護(hù)理氣囊管理氣囊管理是人工氣道管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管間隙，對防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重要的意義。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力，即“最小封閉壓力”，其相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”。最小封閉壓力一般不超過340mmH2O.11:39重癥患者管道護(hù)理氣管切開術(shù)后的護(hù)理吸痰的護(hù)理氣管切開處的換藥氣管切開的吸氧氣道的濕化氣囊的護(hù)理11:39重癥患者管道護(hù)理并發(fā)癥