地方病-碘相關(guān)甲狀腺疾病

第五章

地方病主講教師：張曉宏副教授1預(yù)防醫(yī)學(xué)第一節(jié)概述第二節(jié)碘缺乏病第三節(jié)地方性氟中毒第四節(jié)地方性砷中毒本章主要節(jié)次2預(yù)防醫(yī)學(xué)第一節(jié)概述地方病：是指具有一定地區(qū)局限性和依存性的一大類疾病。3預(yù)防醫(yī)學(xué)一、地方病的分類生物源性化學(xué)元素性按病因生活方式性4預(yù)防醫(yī)學(xué)生物源性地方?。菏怯缮锩浇閭鞑サ膫魅拘曰蚣纳x性疾病。鼠疫、布魯氏菌病、乙型腦炎、森林腦炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、肺吸蟲病、包蟲病等。5預(yù)防醫(yī)學(xué)化學(xué)元素性地方病是因自然環(huán)境中化學(xué)元素過量、缺少或比例失調(diào)引起的疾病，也稱為地球化學(xué)性疾病。如地方性氟中毒、地方性碘缺乏病等。6預(yù)防醫(yī)學(xué)二、我國地方病的特點(diǎn)★種類多；分布廣；危害人口多?！镏攸c(diǎn)防治的地方病：鼠疫、血吸蟲病、布魯氏菌病、碘缺乏病、地方性氟中毒、克山病、大骨節(jié)病、地方性砷中毒。7預(yù)防醫(yī)學(xué)三、判斷疾病地方性的依據(jù)該病在當(dāng)?shù)鼐幼〉母魅巳褐邪l(fā)病率均高，并隨年齡增長而上升。在其他地區(qū)居住的相似的人群組，該病發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病。外來的健康人，到達(dá)當(dāng)?shù)匾欢〞r(shí)間后，發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用裣嗨啤?預(yù)防醫(yī)學(xué)遷出該地區(qū)的居民，發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或趨向自愈。當(dāng)?shù)貙?duì)該病易感的動(dòng)物可能發(fā)生類似的疾病。根除病區(qū)自然環(huán)境中的致病因子，病區(qū)可轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档貐^(qū)。地方病病區(qū)非地方病病區(qū)自然因素9預(yù)防醫(yī)學(xué)第二節(jié)碘缺乏病10預(yù)防醫(yī)學(xué)一、碘（iodine）的生態(tài)學(xué)1813年法國Courtois

首次從海藻灰中提煉出來；Glussac

命名為碘（iodine）；1820年Coindet

建議用碘制劑防治甲狀腺腫；1896年Baumann首次證實(shí)甲狀腺具有聚碘功能，并從甲狀腺分離出碘。

11預(yù)防醫(yī)學(xué)一、碘（iodine）的生態(tài)學(xué)

1.碘在自然界的分布碘廣泛分布于自然界中，巖石、土壤、空氣、水和動(dòng)植物體內(nèi)都含有碘，以碘化物存在。水碘可反映環(huán)境碘含量，水碘含量與IDD的流行有密切關(guān)系，5μg/L以下預(yù)示IDD的流行。12預(yù)防醫(yī)學(xué)食物碘含量（μg/kg濕重）海帶2000海魚832（163-3180）貝類798（308-1300）雞蛋93肉類50（29-79）牛奶47（35-56）谷類47（22-72）淡水魚30（17-40）豆類30（23-36）蔬菜29水果18（10-29）表1常見食物碘含量（平均）摘自顧景范主編現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)科學(xué)技術(shù)出版社p24213預(yù)防醫(yī)學(xué)土壤碘一、碘（iodine）的生態(tài)學(xué)

2.碘在自然界的循環(huán)雨水碘海水碘空氣碘河水碘山區(qū)<半山區(qū)<平原上游<下游圖1碘在自然界的循環(huán)14預(yù)防醫(yī)學(xué)甲狀腺乳腺唾液腺生殖腺胃粘膜松果體

二、碘的生理學(xué)

1.碘在人體內(nèi)的分布8～15mgTotal20～50mg甲狀腺儲(chǔ)存的碘在停止碘供應(yīng)后，只夠維持2～3月15預(yù)防醫(yī)學(xué)人體碘---食物、水和空氣；食物進(jìn)入腸道1～3h完成碘的吸收；碘的排泄：80％～85%以上由尿排出，10％由糞便，5%經(jīng)汗液、呼吸、毛發(fā)脫落、乳汁等排出。二、碘的生理學(xué)

2.碘的代謝80%-90%10%-20%5%16預(yù)防醫(yī)學(xué)二、碘的生理學(xué)

3.碘的生理作用1.甲狀腺激素的合成2.甲狀腺激素的生理作用17預(yù)防醫(yī)學(xué)碘（I-）過氧化酶MITDITT3、T4貯存在甲狀腺球蛋白上過氧化酶T3、T4蛋白水解酶甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞圖2甲狀腺激素的合成示意圖TRHTSHI2甲狀腺球蛋白的酪氨酸基團(tuán)+18預(yù)防醫(yī)學(xué)甲狀腺激素的生理作用促進(jìn)生長發(fā)育調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、脂肪和糖的代謝調(diào)節(jié)水和無機(jī)鹽代謝維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能19預(yù)防醫(yī)學(xué)二、碘的生理學(xué)

4.碘的需要量表2碘的推薦攝入量（RNI）中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)年齡推薦碘攝入量（μg/d）可耐受最高攝入量（μg/d）0月～50-4歲～90-7歲～9080011歲～12080014歲～120800成人1501000孕婦哺乳婦女200100020預(yù)防醫(yī)學(xué)碘缺乏?。↖odinedeficiencydisorders,IDD）是由于碘攝入不足所引起的一系列病癥。碘缺乏病是世界上分布最廣泛、侵犯人群最多的一種地方病。三、碘缺乏病

1.概述21預(yù)防醫(yī)學(xué)表3碘缺乏病的疾病譜帶1983HetzelIDD22預(yù)防醫(yī)學(xué)主要分布在東北、華北、西北、西南、中南、華南等地的山區(qū)，共同特點(diǎn)是地形傾斜，雨水沖刷嚴(yán)重，降雨量集中、水土流失大、土壤中碘含量極少。(1)地區(qū)分布三、碘缺乏病

2.流行特征地區(qū)分布規(guī)律:山區(qū)多于丘陵，丘陵多于平原，平原高于沿海。內(nèi)陸高于沿海，內(nèi)陸河的上游高于下游，農(nóng)業(yè)地區(qū)高于牧區(qū)。23預(yù)防醫(yī)學(xué)(2)人群分布各年齡段均可患??；青少年期：女性12~18歲、男性9~15歲患病率最高;成年男性患病率下降，女性仍保持較高水平。三、碘缺乏病

2.流行特征24預(yù)防醫(yī)學(xué)（1）世界歐洲、北美洲的大部分國家都基本上控制了缺碘乏病的流行；碘缺乏病主要分布于拉丁美洲、非洲、大洋洲及亞洲的大多數(shù)發(fā)展中國家。

三、碘缺乏病

3.流行現(xiàn)狀25預(yù)防醫(yī)學(xué)1994年，有1807個(gè)病區(qū)縣、799萬地甲腫病人、18.7萬地克病病人，8～10歲兒童甲腫率20.43%；1995年起，實(shí)行全民食鹽加碘防治IDD；2000年在國家水平上實(shí)現(xiàn)了消除碘缺乏病階段目標(biāo)；（2）中國三、碘缺乏病

3.流行現(xiàn)狀26預(yù)防醫(yī)學(xué)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)基本實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)碘鹽合格率（%）≥90≥80＜808-10歲兒童尿碘中位數(shù)（μg/L）≥100≥100≥100尿碘中位數(shù)＜50μg/L比例（%）≤20≤30＞30甲腫率（%）＜5%＜10%≥10表4消除碘缺乏病的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)27預(yù)防醫(yī)學(xué)基本實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)2007年全國消除IDD階段目標(biāo)情況28預(yù)防醫(yī)學(xué)2007年開展的“西部碘缺乏病高危地區(qū)調(diào)查”結(jié)果顯示，新疆、寧夏、云南、甘肅等省（區(qū)）有地克病新發(fā)。碘缺乏病迪力木拉提薩吾提，男，新疆拜城縣米吉克鄉(xiāng)11村4組，1997年4月生，重度神經(jīng)型克汀病。29預(yù)防醫(yī)學(xué)2009年，全國有342個(gè)縣未消除碘缺乏病、348個(gè)縣基本消除碘缺乏病、地甲腫552.53萬人，地克病現(xiàn)患11.84萬人。消除IDD任重道遠(yuǎn)30預(yù)防醫(yī)學(xué)三、碘缺乏病

4.病因自然環(huán)境碘缺乏營養(yǎng)條件人體儲(chǔ)碘能力有限致甲狀腺腫物質(zhì)碘過多31預(yù)防醫(yī)學(xué)32預(yù)防醫(yī)學(xué)有機(jī)硫化物如硫氰酸鹽(蘿卜、杏仁、木薯等含有)和硫葡萄糖苷(芥菜、卷心菜等含有);水中的鈣、氟等化學(xué)元素；某些藥物如氯丙嗪、磺胺類等。致甲狀腺腫物質(zhì)抑制碘吸收抑制碘有機(jī)化33預(yù)防醫(yī)學(xué)我國河北、山東和日本北海道活海漁民都有因攝入過多含碘量高的海產(chǎn)品而發(fā)生甲狀腺腫的，而在減少海藻的攝食量后，甲狀腺腫即見消散;我國有因飲用含碘量高的深井水而引起高碘甲狀腺腫;臨床上過量使用碘劑，亦可引起碘性甲狀腺腫。碘攝入過多&IDD34預(yù)防醫(yī)學(xué)過氧化酶甲狀腺球蛋白酪氨酸“碘阻斷效應(yīng)假說”碘致甲狀腺腫I-35預(yù)防醫(yī)學(xué)碘IDD發(fā)病率36預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生甲腫率高？---“杭州山區(qū)住校學(xué)生又缺碘了”2005年9月30日《健康報(bào)內(nèi)參》第1696期37預(yù)防醫(yī)學(xué)表5淳安縣3所學(xué)校8-10歲學(xué)生甲腫率、尿碘中位數(shù)、蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況黃學(xué)敏,朱文明,秦根林,等.淳安縣碘缺乏病現(xiàn)狀調(diào)查.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,19(3):27-2838預(yù)防醫(yī)學(xué)表62006-2007年甲腫率變化肉蛋奶工程39預(yù)防醫(yī)學(xué)四、地方性甲狀腺腫(EndemicGoiter)40預(yù)防醫(yī)學(xué)1.病理生理機(jī)體碘攝入不足甲狀腺組織代償性增生彌漫性腺體腫大膠質(zhì)性甲狀腺腫大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如補(bǔ)碘甲狀腺恢復(fù)正常甲狀腺球蛋白合成酪氨酸碘化MIT增多腺上皮攝碘增強(qiáng)T3/T4TSH升高3～4月/6～12月滯后期41預(yù)防醫(yī)學(xué)甲狀腺腫大呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞等2.臨床表現(xiàn)42預(yù)防醫(yī)學(xué)甲腫

分型彌漫型結(jié)節(jié)型混合型甲狀腺均勻增大，摸不到結(jié)節(jié)在甲狀腺上摸到一個(gè)或幾個(gè)結(jié)節(jié)在彌漫腫大的甲狀腺上摸到一個(gè)或幾個(gè)結(jié)節(jié)

43預(yù)防醫(yī)學(xué)正常甲狀腺看不見、摸不著Ⅰ度摸得著Ⅱ度看得見甲腫

分度44預(yù)防醫(yī)學(xué)3.實(shí)驗(yàn)室檢查尿碘<100μg/L吸碘率升高T3/T4升高TSH升高甲狀腺球蛋白升高45預(yù)防醫(yī)學(xué)（1）生活和居住在IDD病區(qū)；

（2）甲狀腺腫大Ⅰ度以上；

（3）排除甲亢、甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

（4）尿碘<100μg/L，甲狀腺吸131I率“碘饑餓曲線”，可作參考指標(biāo)。4.診斷水碘>300μg/L尿碘>800μg/L高碘8-10歲或7-14歲兒童甲腫率>5%尿碘<100μg/L碘缺乏46預(yù)防醫(yī)學(xué)五、地方性克汀病(EndemicCretinism)地方性克汀病是由于胚胎發(fā)育期及出生后早期嚴(yán)重缺碘所致，主要表現(xiàn)為：不同程度的智力低下，體格矮小、聽力障礙，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙和甲狀腺功能低下，多伴有甲狀腺腫。概括為呆、小、聾、啞、癱。47預(yù)防醫(yī)學(xué)1.地方性克汀病的發(fā)病機(jī)制(1)胚胎期缺碘甲狀腺激素水平低胎兒的生長發(fā)育障礙，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育分化障礙。(2)出生后至兩歲缺碘甲狀腺激素水平低神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙甲狀腺功能低下骨骼、肌肉發(fā)育不良。48預(yù)防醫(yī)學(xué)2.地方性克汀病的臨床表現(xiàn)

1.智力低下

2.聾啞

3.生長發(fā)育落后

4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

5.甲狀腺功能低下癥狀--粘液水腫

6.甲狀腺腫身材矮小嬰幼兒發(fā)育落后克汀病面容性發(fā)育落后49預(yù)防醫(yī)學(xué)典型癥狀之一：侏儒身材矮小50預(yù)防醫(yī)學(xué)克汀病面容頭短小而前額突出，鼻扁而闊，鼻根塌陷，下頜向前，嘴唇和舌頭粗厚，軀體和四肢均短小51預(yù)防醫(yī)學(xué)神經(jīng)型

粘液水腫型混合型臨床分型嚴(yán)重智力落后、聾啞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，可伴甲腫、甲低不明顯甲狀腺功能低下、粘液水腫、侏儒、性發(fā)育落后、智力落后52預(yù)防醫(yī)學(xué)亞臨床克汀病發(fā)育遲滯，人數(shù)遠(yuǎn)多于克汀病患者智力輕度落后神經(jīng)系統(tǒng)輕微受損：輕度聽力障礙、精神運(yùn)動(dòng)功能障礙甲狀腺功能減退53預(yù)防醫(yī)學(xué)地方性克汀病兒正常兒童亞臨床克汀病兒智力低下54預(yù)防醫(yī)學(xué)3.地方性克汀病的診斷

1.出生、居住碘缺乏地區(qū)；

2.精神發(fā)育不全，表現(xiàn)為不同程度的智力障礙。

1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2.甲狀腺功能低下癥狀必備條件輔助條件55預(yù)防醫(yī)學(xué)補(bǔ)碘：

碘鹽：20～50mg碘/kg食鹽,

碘油：碘油口服或肌注補(bǔ)碘重點(diǎn)人群:兒童、新婚婦女、孕婦、哺乳期婦女。六、碘缺乏病的預(yù)防措施KIO356預(yù)防醫(yī)學(xué)七、碘缺乏病的治療原則

1.地甲病的治療原則

(1)

Ⅰ度和Ⅱ度堅(jiān)持補(bǔ)碘

(2)甲狀腺激素療法

(3)Ⅱ度以上有結(jié)節(jié)的甲狀腺腫大者:外科治療補(bǔ)碘1～2年6～12月甲腫消失/回退57預(yù)防醫(yī)學(xué)2.地方性克汀病的治療原則

1.甲狀腺激素療法

2.維生素和微量元素輔助療法粘腫型58預(yù)防醫(yī)學(xué)浙江省有IDD病區(qū)1245個(gè)，分布在除嘉興、舟山地區(qū)以外的9個(gè)地(市)的52個(gè)縣(市、區(qū))中;有地方性甲狀腺腫病人83萬，病區(qū)總?cè)丝跀?shù)為1214萬人,甲狀腺腫患病率為8.10％，7-14歲兒童甲狀腺腫大率為32.6％，地方性克汀病人134人。IDD在浙江1984年IDD普查結(jié)果素質(zhì)拓展59預(yù)防醫(yī)學(xué)表7浙江省1995-2006年8-10歲兒童甲狀腺腫大率監(jiān)測結(jié)果素質(zhì)拓展60預(yù)防醫(yī)學(xué)表8以學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)評(píng)價(jià)人體碘營養(yǎng)水平的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)61預(yù)防醫(yī)學(xué)表9浙江省2008年IDD重點(diǎn)縣監(jiān)測結(jié)果秦根林,朱文明,周金水,等.浙江省2008年碘缺乏病重點(diǎn)縣監(jiān)測結(jié)果分析.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,2l(7)19-2162預(yù)防醫(yī)學(xué)關(guān)于食鹽

加碘素質(zhì)拓展63預(yù)防醫(yī)學(xué)食鹽加碘（unversalsaltIodization,USI

）1993年國務(wù)院主持召開“消除碘缺乏病動(dòng)員大會(huì)”，通過了國家防治碘缺乏病綱要，決定推廣全民食鹽加碘消除碘缺乏的防治策略。1994年國家正式頒布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》，食鹽加碘作為一項(xiàng)國策