革蘭陽性球菌治療策略

革蘭陽性球菌治療策略提綱重要的革蘭陽性球菌及其耐藥性重要的革蘭陽性球菌感染治療藥物第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床重要的革蘭陽性需氧球菌第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鏈球菌屬（Streptococcus）β溶血A組：化膿性鏈球菌B組：無乳鏈球菌

α溶血

肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見，如大葉肺炎）

草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒）

第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌屎腸球菌第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)報告的分離率細菌百分率金葡菌35.56腸球菌27.22凝固酶陰性葡萄球菌19.87肺炎鏈球菌6.66β溶血性鏈球菌7.28草綠色鏈球菌（無菌體液）1.23第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天15家醫(yī)院（2011CHINET）金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MRSA耐藥率（2009-2011）第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MSCNS耐藥率（2009-2011）第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MRCNS耐藥率（2009-2011）第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天糞腸球菌耐藥率（2009-2011）第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）頭孢類（1-4代、頭霉素類）氨基苷類（慶大、鏈，低濃度）林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素、SMZ莫匹羅星第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天為什么要測定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)合治療腸球菌引起的嚴重感染如果慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可聯(lián)合用藥第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天屎腸球菌耐藥率（2009-2011）第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PSSP耐藥率（2009-2011）第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PISP耐藥率（2009-2011）第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PRSP耐藥率（2009-2011）第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天CLSI推薦G+細菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗藥細菌推測藥敏磺胺異惡唑敏感或耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感或耐藥青霉素敏感鏈球菌氨芐、阿莫、阿莫/棒酸、氨芐/舒巴坦、克羅、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳頭孢、美平第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天CLSI推薦G+細菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗藥細菌推測藥敏青霉素敏感葡萄球菌所有青霉素、頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐藥腸球菌氨芐、氨芐/舒巴坦、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感或耐藥第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天CLSI推薦G+細菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗藥物菌名推測藥敏苯唑西林或頭孢西丁耐藥葡萄球菌所有B-內(nèi)酰胺類、酶抑制劑、碳青霉烯報告耐藥四環(huán)素敏感所有細菌多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感或耐藥鏈球菌屬羅紅、克拉、阿奇、地紅霉素敏感或耐藥氨芐西林敏感或耐藥腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制劑敏感或耐藥氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天抗G+菌藥物β內(nèi)酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類（達托霉素）酮內(nèi)酯類（泰利霉素）鏈陽菌素類（奎奴普丁-達福普?。┞让顾亓酌顾豐MZ-TMP夫西地酸第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒巴坦、利福平、磷霉素、SMZ-TMP、喹諾酮類√根據(jù)自己單位

青霉素、紅霉素、克林霉素×MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP√頭孢喹諾酮

氨苷×第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MRSA（超級細菌）可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（如CA-MRSA）。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平聯(lián)合用藥方案：糖肽類+磷霉素±利福平，糖肽類+氨基糖苷類，糖肽類+夫西地酸第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類（根據(jù)藥敏）

√青霉素、紅霉素×MRCNS

：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根據(jù)藥敏）第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺√紅霉素、克林霉素×B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類（藥敏），余可草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可PSSP與PISP：不選紅霉素、克林霉素第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏），但不可以選紅霉素、克林霉素PRSP不可以選青霉素氨基苷天然耐藥所有的鏈球菌都不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復(fù)合制劑第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因屎腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腸球菌首選：青霉素或氨芐西林±氨基糖苷類（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UTI）青霉素耐藥或過敏：糖肽類、喹諾酮類、氯霉素（屎）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏）、必要時聯(lián)合磷霉素、利福平糖肽類耐藥或過敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、達托霉素，替加環(huán)素頭孢菌素無效！固有耐藥！第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天懷疑存在G+菌感染時經(jīng)驗治療鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗治療應(yīng)該推薦用糖肽類，因腸球菌對青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高

第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可）CHINET的數(shù)據(jù)是否高估？第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天不推薦克林霉素單獨用于治療呼吸道感染肺炎鏈球菌對其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對不典型病原體無抗菌活性；僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染

第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥+β內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類+甲硝唑（圍術(shù)期預(yù)防感染）第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛磷霉素第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細菌對磷霉素的耐藥率＜21%，敏感率為77-92%對尿標本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌的敏感率均＞90%磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染適合于聯(lián)合應(yīng)用每天靜滴2-3次，每次靜滴時間1-2h引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用含鈉25%第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天磷霉素鈣（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低每天需要3-4次用藥最佳適應(yīng)癥為腸道感染第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍每天只需服藥1次，患者依從性好一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度＞128mg/L長達48h以上最佳適應(yīng)癥為尿路感染第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天夫西地酸肖永紅：我國臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉素與替考拉寧兩種，長期頻繁的應(yīng)用勢必造成細菌耐藥發(fā)生；為此應(yīng)該積極開發(fā)新的抗菌藥物和重新評估既有的抗菌藥物，使臨床治療有更多選擇，避免單純應(yīng)用糖肽類藥物所導(dǎo)致的耐藥選擇壓力，減低耐糖肽類藥物葡萄球菌發(fā)生機會。第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天夫西地酸呂媛對2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也進行了研究夫西地酸獨特的作用機制，40年仍對葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天夫西地酸MIC50MIC90耐藥率MIC50MIC90耐藥率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2過去認為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長時間單用之后，而且停用一段時間耐藥性會消失，恢復(fù)敏感性第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高擴散性、易透細胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/5/750萬古霉素2009年美國《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測實踐指南》嚴重金葡菌感染治療成敗與萬古霉素血清濃度有關(guān)第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/5/751萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4mg/L的金葡菌感染，失敗率＞60%美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）

在2006年將萬古霉素敏感折點由4mg/L下調(diào)至2mg/L（2008年獲FDA批準）治療失敗與MRSA的MIC=2mg/L有關(guān)

SIR≤24-8≥16第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/5/752

非濃度依賴型

預(yù)期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC=400萬古霉素第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/5/753萬古霉素

初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計算

病情嚴重：負荷劑量25～30mg/kg

其后應(yīng)依據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以達到期望谷濃度15～20mg/L第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/5/754

腎功能正常

MIC<1mg/L

8～12小時給藥1次

次劑量15～20mg/kg

谷濃度保持在15～20mg/L

可達AUIC>400萬古霉素第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/5/755萬古霉素超過1克時（例如1.5～2g），輸注時間應(yīng)超過1.5～2小時。第55頁,共61頁，2024年2月25