探析腰椎椎體后緣骨軟骨病的臨床特點與手術(shù)治療

探析腰椎椎體后緣骨軟骨病的臨床特點與手術(shù)治療

摘要：

[目的]探討腰椎椎體后緣骨軟骨病(osteochondrosisoflumbarposteriorvertebraledge,OLPV)的臨床特點、手術(shù)方法及療效。[方法]回顧分析20XX年8月～20XX年8月間接受手術(shù)治療并獲隨訪的OLPV患者41例，所有患者均在后路充分減壓基礎(chǔ)上選擇性行間盤、后突骨塊或間盤+骨塊切除，1例伴腰椎失穩(wěn)且減壓范圍較大者行椎弓根內(nèi)固定并椎間植骨。[結(jié)果]41例患者術(shù)后腰腿痛癥狀均完全或明顯改善，僅4例部分殘留下肢感覺、運動障礙，術(shù)后病理均提示符合骨軟骨病特點;隨訪5～8年(平均年)，6例訴偶有腰痛但程度多較輕未影響日常生活;全部病例未見腰椎失穩(wěn)表現(xiàn);內(nèi)固定組未出現(xiàn)螺釘松動、拔出?；颊咝g(shù)前JOA腰痛疾患療效評分為(±)分，術(shù)后3個月時評分(±)分，兩者間存在顯著性差異(P)。終末隨訪時手術(shù)滿意程度：優(yōu)35例，良3例，可3例，差0例，優(yōu)良率為%。[結(jié)論]OLPV主要表現(xiàn)類似腰椎間盤突出及腰椎管狹窄癥但又有其自身特點;影像學(xué)特別是CT檢查在診斷及指導(dǎo)治療中具有重要意義;神經(jīng)壓迫嚴(yán)重或伴有髓核疝出時需盡早手術(shù)治療;術(shù)中需在充分顯露并盡可能保證脊柱穩(wěn)定性基礎(chǔ)上根據(jù)具體情況選擇性切除致壓物，通常無需內(nèi)固定或植骨融合。

關(guān)鍵詞：

腰椎;軟骨結(jié)節(jié);骨軟骨病;后路減壓

OLPV是腰椎間盤突出癥的一特殊病理類型，臨床相對少見，好發(fā)于青壯年，是導(dǎo)致青壯年腰腿痛的常見原因。隨著現(xiàn)代影像檢查技術(shù)的進(jìn)步，目前對該病的認(rèn)識有了很大提高。因其椎體后緣病變直接突入椎管，會造成馬尾和神經(jīng)根的壓迫，癥狀較重者多需手術(shù)治療。自20XX年8月～20XX年8月，本組共手術(shù)治療OLPV患者47例，占同期臨床診斷腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥行手術(shù)治療1246例中的%，其中41例獲得完整的隨訪，現(xiàn)分析如下。

1材料和方法

一般資料

本組41例，其中男29例，女12例;年齡17～42歲，平均歲;發(fā)病前有腰扭傷、跌傷等外傷史者11例，余30例起病隱匿。病史6個月～8年，平均年;均呈漸進(jìn)性發(fā)展，并經(jīng)長時間保守治療無效，主要臨床表現(xiàn)見表1。表141例OPLV臨床癥狀與體征(%)癥狀腰痛下肢痛間歇性

影像學(xué)資料

術(shù)前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，41例患者共發(fā)生腰椎椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)51處，29處與椎體相連，22處與椎體分離;其中發(fā)生于L2、3節(jié)段2處，L3、4節(jié)段10處，L4、5節(jié)段28處，L5/S1節(jié)段11處;單一椎體終板發(fā)病者33例，2處發(fā)病者6例，3處發(fā)病者2例(表2)。表251處椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)分布情況腰椎側(cè)位片21例顯示椎體后緣突向椎管，其中13例可見病椎后上緣或后下緣呈唇樣骨嵴突入椎管，與之相對應(yīng)的椎體后緣呈不規(guī)則骨缺損，邊緣硬化或模糊不清;余8例骨化程度較輕，見椎體后上或后下緣不規(guī)則骨塊與椎體分離，相對應(yīng)的椎體后緣亦顯示骨缺損但多較模糊。正位X線片不能顯示骨塊，但部分病例可見病椎后上或后下緣中部軟骨板凹陷，邊緣硬化。軸位CT在所有病例中均顯示陽性發(fā)現(xiàn)：可見腰椎椎體后緣類圓形低密度區(qū)，其密度與椎間盤密度基本一致，邊緣致密硬化;缺損后方有一弧形或三角形骨塊與間盤一并突入椎管(骨塊游離或部分與椎體相連);伴有不同程度腰椎間盤突出及椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。缺損區(qū)位于正中者37處，中央偏外者14處。矢狀位CT掃描可見椎體后緣骨塊呈條狀向后翹起，相應(yīng)椎體骨缺損區(qū)內(nèi)有突出的椎間盤組織填充，且骨塊與骨缺損區(qū)的大小、范圍及形狀基本一致。增強CT可以更清楚的顯示突出骨塊及椎管內(nèi)受壓表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)：多數(shù)椎間盤信號無明顯異常，僅11例示間盤退變;椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)疝入椎體，與相鄰椎間盤組織等信號，并與之相延續(xù)，椎體后緣“犄角”樣突起伸入椎管(圖1)。

手術(shù)方法

均采用全身麻醉，俯臥位，經(jīng)皮插入腰椎棘突定位針，C型臂X線透視確認(rèn)手術(shù)椎板間隙。常規(guī)腰椎后正中入路，按照術(shù)前ASIA神經(jīng)定位方法明確受累神經(jīng)節(jié)段，根據(jù)突出物所在位置和大小確定開窗或椎板減壓范圍;結(jié)合影像學(xué)資料及術(shù)中所見確定致壓物并相應(yīng)行骨塊、間盤或骨塊+間盤切除。顯露病變部位后，可見后縱韌帶局部突起，保護神經(jīng)根與硬脊膜，20ml注射器針頭探查椎間盤后緣軟間隙，尖刀切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗聯(lián)合刮匙取出病變間盤，隨后采用90°自制彎頭刮匙橫行刮除病變椎體后緣，懸空骨贅，此時部分骨贅可自行折斷，不能折斷者可以采用彎頭鉗折斷。視野較小者可先以咬骨鉗或弧形骨刀去除骨塊后再行突出部分間盤切除，伴間盤明顯退變者以髓核鉗夾出殘余髓核組織。本組單側(cè)椎板擴大開窗或半椎板切除9例，雙側(cè)擴大開窗14例，相鄰節(jié)段交叉半椎板切除5例，一側(cè)半椎板切除對側(cè)擴大開窗13例，其中1例術(shù)前動態(tài)腰椎X線提示腰椎失穩(wěn)，術(shù)中關(guān)節(jié)突內(nèi)緣切除較多，同時行該節(jié)段椎弓根固定、椎間植骨融合術(shù)。術(shù)后給予抗炎、脫水、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療3～7d。麻醉蘇醒后即進(jìn)行腰背肌等長收縮及直腿抬高鍛煉。腰腿痛明顯減輕后，根據(jù)減壓范圍，第3d～2周戴硬腰圍下床活動并進(jìn)一步強化腰背肌鍛煉。進(jìn)行腰椎內(nèi)固定融合患者術(shù)后臥床3周。術(shù)后2周即可出院或轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

評價標(biāo)準(zhǔn)

采用JOA腰痛疾患療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評估?；颊邼M意程度根據(jù)Sears整體的穩(wěn)定性，因此盡量避免全椎板切除，以免導(dǎo)致術(shù)后失穩(wěn)及頑固性下腰痛[7、8]。本組1例患者同時存在L3、L4下緣中央型巨大骨塊，采用多節(jié)段交叉半椎板切除術(shù)后癥狀完全緩解。

致壓物切除原則

對于OLPV中的硬性壓迫，只有徹底切除才能達(dá)到神經(jīng)減壓的目的，同時盡量避免由于過度牽開神經(jīng)根而帶來的神經(jīng)損傷。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為致壓骨塊及間盤應(yīng)全部切除，但筆者認(rèn)為本病并非椎間盤退變所致，部分患者術(shù)中可見神經(jīng)壓迫主要由軟骨源性骨塊造成，且椎間盤具有承受載荷、傳導(dǎo)應(yīng)力、維持運動等功能，是脊柱組成及穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，并非可有可無，因此手術(shù)時不強調(diào)盡量取出椎間盤組織。若患者纖維環(huán)完整，術(shù)前腰腿痛程度較輕，術(shù)中發(fā)現(xiàn)癥狀主要由突出骨塊引起者則可保留間盤組織僅行骨塊切除;若癥狀由兩者共同引起，則在切除椎間盤時切除骨塊;骨塊與椎間盤不相連，臨床癥狀僅與突出椎間盤粘連壓迫有關(guān)時，可單純行椎間盤髓核摘除，較小的游離骨塊亦可一并切除，骨塊切除困難時可不予處理。

是否需要椎間融合和內(nèi)固定

這是近年研究和爭論的熱點，雖然內(nèi)固定和植骨融合可以重建腰椎的穩(wěn)定，但同時亦會明顯降低腰椎活動度并加重相鄰節(jié)段退變。筆者建議術(shù)前不存在節(jié)段性失穩(wěn)者不必僅為預(yù)防日后退變而選擇內(nèi)固定。若術(shù)前動力位平片提示腰椎不穩(wěn)且術(shù)中單側(cè)小關(guān)節(jié)突全部切除或雙側(cè)小關(guān)節(jié)突切除超過1/2者，則應(yīng)在減壓同時行穩(wěn)定性重建手術(shù)。本組僅1例患者行椎弓根內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)，40例未行內(nèi)固定或椎間植骨，術(shù)后隨訪療效均滿意。

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