內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件

支氣管擴(kuò)張1概述2病因與發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4實(shí)驗(yàn)室及其他檢查5診斷要點(diǎn)6治療要點(diǎn)7常用護(hù)理診斷及措施8其他護(hù)理診斷9保健指導(dǎo)10預(yù)后5/8/20241內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件概述

支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis)是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，導(dǎo)致支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞而引起支氣管管腔的擴(kuò)張和變形。臨床特點(diǎn)為長期咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。流行病學(xué)：小兒病史，明顯減少5/8/20242內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件病因與發(fā)病機(jī)制病因：先天性和繼發(fā)性

1.支氣管-肺組織感染和阻塞

2.先天性發(fā)育缺損和遺傳因素

3.機(jī)體免疫功能失調(diào)5/8/20243內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件病因與發(fā)病機(jī)制病因：先天性和繼發(fā)性

1.支氣管-肺組織感染和阻塞（1）感染：肺結(jié)核，百日咳，麻疹肺炎等（2）宿主防御功能缺陷：免疫球蛋白缺乏，慢性肉芽腫，粘液纖毛清除缺陷等（3）其他炎癥性疾病：吸入（4）壓迫致阻塞：中葉綜合征（右-淋巴結(jié)）。最常見的原因：嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎。最常見的部位：下葉，左下葉

5/8/20244內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件2.先天性發(fā)育缺損和遺傳因素（1）先天發(fā)育障礙如巨大氣管-支氣管征（tracheobronchomegaly）.（2）軟組織發(fā)育障礙Kartagener綜合征。（3）與遺傳因素有關(guān)肺囊性纖維化，部分遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏癥。3.機(jī)體免疫功能失調(diào)5/8/20245內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件表1支氣管擴(kuò)張的發(fā)病因素感染肺結(jié)核麻疹肺炎百日咳腺病毒21、3和7

支原體肺炎肺炎球菌肺炎愛滋病肺曲霉菌病宿主防御功能缺陷免疫球蛋白缺乏慢性肉芽腫 粘液-纖毛清除缺陷其他炎癥性疾病胃液吸入氨水吸入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎5/8/20246內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件5/8/20247內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件臨床表現(xiàn)1.癥狀

慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。⑴痰：表現(xiàn)輕重支氣管病變及感染程度痰量體位改變，急性發(fā)作（輕度＜10ml/d,中度10~150ml/d,重度＞150ml/d）臭味厭氧菌感染痰液分層特征四層⑵咯血：干性支氣管擴(kuò)張TB⑶反復(fù)感染：同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。2.體征固定、持久的濕欏音，呼吸音減低，嚴(yán)重者可伴哮鳴音，部分慢性病人可有杵狀指（趾）。5/8/20248內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件5/8/20249內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線：多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染有液平。（軌道征-柱狀擴(kuò)張，卷發(fā)樣陰影-囊狀擴(kuò)張）體層攝片：不張肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張和變形的支氣管充氣征。CT：管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊性改變。支氣管造影主要依據(jù)5/8/202410內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件5/8/202411內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件PulmonaryDiseaseProgression:Bronchiectasis5/8/202412內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件5/8/202413內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件診斷要點(diǎn)

反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳膿性痰、咯血的病史和體征，及兒童時(shí)期誘發(fā)支擴(kuò)的呼吸道感染史，結(jié)合X線，CT檢查，臨床可做出診斷。支氣管造影可確診。5/8/202414內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件治療要點(diǎn)治療原則：防止呼吸道反復(fù)感染，保持呼吸道引流通暢，必要時(shí)手術(shù)治療。1.保持呼吸道引流通暢：祛痰劑、支擴(kuò)劑、體位引流、纖維支氣管鏡吸痰

胸部物理治療：胸部扣打、排痰機(jī)等。

5/8/202415內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件痰液潴留方式5/8/202416內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件胸部扣拍(percussion)將手掌微曲成弓行，五指并攏，有節(jié)奏的拍打病人胸部，可以使用機(jī)械扣拍器，頻率3~5次/秒；重點(diǎn)扣擊需引流部位，沿著支氣管走向由外周向中央扣擊，重復(fù)扣擊時(shí)間1~5分鐘。胸部扣拍起到松懈附著在支氣管壁上的痰液的作用5/8/202417內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件胸部扣拍手法弓型手、五指并攏以腕部為支點(diǎn)扣擊病變部位扣擊頻率根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)5/8/202418內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件振動(dòng)(vibration)用雙手掌交叉重疊或并攏在引流肺區(qū)帶的胸壁上，以振動(dòng)的方式間歇施壓。讓病人深吸一口氣，在呼氣的同時(shí)以頻率10~15次/秒振動(dòng)其胸壁，與扣拍配合應(yīng)用。5/8/202419內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件振動(dòng)（vibration)胸部振動(dòng)將痰液從外周小氣道向中央大氣道排出5/8/202420內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件G5振動(dòng)排痰機(jī)的介紹5/8/202421內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件定向叩擊的原理5/8/202422內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件同時(shí)提供兩種力:水平力+垂直力垂直力:幫助支氣管粘膜表面粘液及代謝物起松馳與液化作用，使其變小變松。水平力:幫助小支氣管已液化的粘液按選擇的方向流向大的支氣管。大量臨床使用證明對(duì)排除和移動(dòng)分泌物和代謝廢物有明顯作用。

作用原理5/8/202423內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件叩擊頭的選擇5/8/202424內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件與手工叩背的比較G5振動(dòng)排痰機(jī)手工叩背低頻作用力可能透過皮層、肌肉、組織傳達(dá)到細(xì)小支氣管只能作用于淺表層可保持恒定的節(jié)率節(jié)率無法控制針對(duì)不同的病人、病情頻率可調(diào)頻率沒有準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)力量強(qiáng)勁、平穩(wěn)、持續(xù)力量輕重不易控制，不持久患者易于接受患者容易反感操作簡單省力手法復(fù)雜費(fèi)力不會(huì)疲勞易使人疲勞術(shù)后:不易引起刀口開裂術(shù)后:易引起刀口開裂5/8/202425內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件注意事項(xiàng)排痰機(jī)的基本治療頻率為20—35CPS使用叩擊接合器治療時(shí)，頻率不能超過35CPS使用海綿軛狀叩擊頭治療時(shí)，不能用叩擊接合器，其它叩擊頭則要用叩擊接合器使用叩擊接合器治療時(shí)，要讓叩擊接合器上的紅色箭頭對(duì)向病人的主氣道為避免交叉感染，應(yīng)盡量使用一次性叩擊頭罩治療前霧化吸入治療每日可治療2~4次,餐后1~2小時(shí)進(jìn)行治療5/8/202426內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件咳嗽反射---ModifiedfromCherniackRM,CherniackL:Respirationinhealthanddisease,ed3,Philadelphia,1983,WBSaunders.

5/8/202427內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件咳嗽訓(xùn)練

（Directedcough，DC）患者坐或立位，上身可略傾斜。緩慢深吸氣，屏氣3秒、連咳三聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動(dòng)作。連做2~3次后，休息或正常呼吸后重新開始。5/8/202428內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件對(duì)咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時(shí)加壓。此法對(duì)最大呼吸肌無力的患者幫助較大。咳嗽輔助5/8/202429內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件體位引流

（Posturaldrainage，PD）根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點(diǎn)，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出5/8/202430內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件體位引流：過程中間歇作深呼吸后用力咳痰，同時(shí)用手輕拍患部，可提高引流效果。根據(jù)病變不同可有單體位和多種體位引流，痰液較多的病例，引導(dǎo)其將痰逐漸咯出，警惕體位突然改變，大量痰液涌至支氣管而不能及時(shí)咳出發(fā)生窒息。2~4次/d,15~30min/次.5/8/202431內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件體位擺放原則病變部位在上，引流支氣管開口在下。肺上葉引流可取坐位或半臥位，中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)肺段位置的不同轉(zhuǎn)動(dòng)身體角度。5/8/202432內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件5/8/202433內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件5/8/202434內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件注意事項(xiàng)每天進(jìn)行1~3次，每次1/4-1/3小時(shí)夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好。引流后有意識(shí)的咳嗽或運(yùn)用用力呼氣技術(shù)，可將分泌物更好的從大氣道排出。不宜在餐后、胃潴留時(shí)進(jìn)行體位引流。5/8/202435內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件纖支鏡吸痰

①取下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)②充分吸引，反復(fù)灌洗③局部抗感染治療④止血治療（1/1000腎上腺素消除黏膜水腫。）吸入氣的濕化粘液溶解劑①Dnase重組脫氧核糖核酸酶：消化痰液中來自溶解的百細(xì)胞外的DNA，②N-乙酰半胱氨酸：降低粘液中的連接糖蛋白分子的鏈而降低痰液粘稠度。5/8/202436內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件2.控制感染根據(jù)痰液及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。最常見的是流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌。經(jīng)驗(yàn)性抗生素為阿莫西林。劑量較常規(guī)大些。5/8/202437內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件3.咯血的處理

①小量咯血：a臥床休息，患側(cè)臥位，部位未定時(shí)平臥位.b鎮(zhèn)靜劑：0.1苯巴比妥，安定10mgim,c鎮(zhèn)咳劑：頻發(fā)或劇烈咳嗽者予鎮(zhèn)咳藥，不適用于老年人或體弱者，肺功能不全者，禁用嗎啡，度冷丁，以免抑制咳嗽反射，引起窒息。5/8/202438內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件②大咯血：a絕對(duì)臥床休息b止血，凝血治療垂體后葉素,直接作用于血管平滑肌，使毛細(xì)血管，小動(dòng)脈，小靜脈收縮，肺內(nèi)血流銳減，也可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，肺循環(huán)動(dòng)力減弱，促進(jìn)肺血管破裂處血凝塊形成以止血。用法：10-20u+10%GS300-500mlivdrop,控制后續(xù)用1-2天，觀察：胸悶、咽喉癢、喉中水鳴聲，面色潮紅—先兆窒息征，應(yīng)加快輸液速度。副作用，面色蒼白，出汗，心悸，胸悶，便意，過敏反應(yīng)，腹痛。甚用于高血壓，CHD，動(dòng)脈硬化，肺心病，心衰。c小量多次輸新鮮血5/8/202439內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件d非藥物的治療間隙期行纖支鏡直視下止血吸引腎上腺素2mg+NS20ml，稀釋的麻黃堿冰鹽水不主張活動(dòng)性大咯血時(shí)行

5/8/202440內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件不主張活動(dòng)性大咯血時(shí)行，因?yàn)?/p>

麻醉不充分→咳嗽

→加劇出血；

鏡腔小，難以有效將氣道內(nèi)大量血液及時(shí)吸引出來，嚴(yán)重者窒息死亡；

難以確定出血部位，此時(shí)支氣管樹內(nèi)大部或全部區(qū)域可見鮮紅血液。

5/8/202441內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件支氣管內(nèi)氣囊填塞止血

確定出血部位→局部灌洗

→氣囊填塞

→24h后抽氣

→放氣數(shù)小時(shí)不出血，拔管。

5/8/202442內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件4手術(shù)治療⑴支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)客觀依據(jù)支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、非支氣管動(dòng)脈血供。確定出血部位選擇性支氣管動(dòng)脈照影。栓塞物不吸收物：可吸收物：適應(yīng)癥咯血原因?yàn)橹夤軇?dòng)脈并發(fā)癥脊髓動(dòng)脈栓塞致截癱。5/8/202443內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件⑵外科手術(shù)肺葉切除止血適應(yīng)癥：24h咯血量>1500ml，或一次咯血>500ml，內(nèi)科治療無效，反復(fù)大咯血→窒息先兆者一葉肺或一側(cè)肺慢性不可逆性病變?nèi)绶螝p。已確定出血部位，無心肺功能衰竭，全身狀態(tài)可耐受手術(shù)者。5/8/202444內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件常用護(hù)理診斷清理呼吸道無效與痰液粘稠、量多、無效咳嗽引起痰液不易排除有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)與痰多、粘稠、大咯血而不能及時(shí)排除有關(guān)。5/8/202445內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件護(hù)理措施1.清理呼吸道無效（1）休息和環(huán)境a臥床休息。b空氣流通，適宜溫濕度，注意保暖，清除異味。5/8/202446內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件（2）飲食護(hù)理

a高熱量高蛋白富含維生素，避免冰冷辛辣刺激粗糙少量多餐。b口腔清潔。c多飲水，1500ml以上。d大咯血時(shí)暫禁食，咯血停止后按醫(yī)囑流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5/8/202447內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件（3）避免誘因（4）體位引流：引流前準(zhǔn)備：解釋\監(jiān)測(cè)\明確引流體位：見圖引流時(shí)間和觀察：15~20min,1~3次/d促進(jìn)痰液引流措施：霧化\扣擊引流后護(hù)理:休息\觀察（5）病情觀察咯血程度，全身癥狀。痰：量、色、粘稠度、與體位關(guān)系、味。（6）用藥護(hù)理5/8/202448內(nèi)科學(xué)支氣管炎課件體位擺放原則病變部位在上，引流支氣管開口在下。肺上葉引流可取坐位或半臥位，中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)肺段位置的不同轉(zhuǎn)動(dòng)身體角度。體位傾斜度為100~450，可從較小角度增