冠心病的抗血小板治療

冠心病的抗血小板治療四川大學華西醫(yī)院心內科5/8/20241冠心病的抗血小板治療隨年齡而來的冠狀動脈粥樣硬化5/8/20242冠心病的抗血小板治療問題：冠心病是慢性病還是急性??？5/8/20243冠心病的抗血小板治療最常見的類型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（UA）變異型心絞痛急性心肌梗塞（AMI）心臟性猝死表現(xiàn)可能為跳躍性，大多數(shù)有逐漸發(fā)展的過程5/8/20244冠心病的抗血小板治療最嚴重的類型心臟性猝死（SCD）5/8/20245冠心病的抗血小板治療怎樣救治心臟驟停病人？5/8/20246冠心病的抗血小板治療誰能救治大多數(shù)冠心病心臟驟停病人？是醫(yī)生嗎？還是院長？來得及處理嗎？加強健康教育及電除顫培訓、裝備運氣好者，獲得生命5/8/20247冠心病的抗血小板治療誰說好死不如賴活ICD放電心力衰竭換一種思維，還有比SCD更嚴重的狀態(tài)5/8/20248冠心病的抗血小板治療嚴重狀態(tài)（SCD、心律失常、心衰）的預防把下列已發(fā)現(xiàn)的可能危險消滅，避免進入下一步穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（UA）變異型心絞痛急性心肌梗塞（AMI）SCD、心律失常、心衰5/8/20249冠心病的抗血小板治療

女，70歲。既往身體良好。1天前爬樓時突發(fā)胸痛1次，持續(xù)約10分鐘，疼痛位于胸骨后，巴掌樣大小，伴胸部壓迫感和大汗。休息后自行緩解。今日門診就診。有高血壓病史，不抽煙。5/8/202410冠心病的抗血小板治療T36.8℃、P68次/分、R18次/分、BP170/100mmHg；心界無擴大，心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及啰音查體5/8/202411冠心病的抗血小板治療持續(xù)10分鐘，心電圖門診時剛好胸痛又發(fā)作一次5/8/202412冠心病的抗血小板治療危險嗎？有大汗還沒有嘔吐5/8/202413冠心病的抗血小板治療初發(fā)的心絞痛都是不穩(wěn)定的？可能發(fā)生急性心肌梗死可能因電生理特性的不穩(wěn)定而發(fā)生惡性心律失常，嚴重者發(fā)生猝死為什么不穩(wěn)定？5/8/202414冠心病的抗血小板治療看圖想象不穩(wěn)定型心絞痛的治療

哪一個階段發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛？5/8/202415冠心病的抗血小板治療穩(wěn)定心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛患者的冠狀動脈病變處截面圖比較斑塊破裂，血栓形成不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛5/8/202416冠心病的抗血小板治療斑塊破裂，血栓形成5/8/202417冠心病的抗血小板治療溶栓劑：尿激酶或其他阿司匹林肝素或低分子肝素硝酸甘油β-阻滯劑他丁ACE抑制劑：通便藥：麻仁丸1包tid若只能選擇一種藥物，你選何種藥物？5/8/202418冠心病的抗血小板治療血栓的模樣，美麗的殺手5/8/202419冠心病的抗血小板治療動脈局部血栓形成5/8/202420冠心病的抗血小板治療動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動脈TMPGI2預防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療5/8/202421冠心病的抗血小板治療靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈TMPGI2預防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主5/8/202422冠心病的抗血小板治療

血栓的類型動脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹?，低?；颊呖寡“逯委熿o脈系統(tǒng)血栓形成對血小板依賴較低抗凝治療為主5/8/202423冠心病的抗血小板治療在不穩(wěn)定型心絞痛治療中，因為在動脈里面，斑塊不穩(wěn)定，極易導致血小板凝聚，抗血小板理所應當?shù)某蔀橹委熀诵?/8/202424冠心病的抗血小板治療抗血小板藥物分類及作用機理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物沙雷格酯5/8/202425冠心病的抗血小板治療阿司匹林作用機制：①抑制前列腺素合成酶，減少PGH2和TXA2的合成；②抑制環(huán)氧化酶；③抗炎作用。臨床評價：A最經(jīng)濟，應用最廣泛的抗血小板制劑；5/8/202426冠心病的抗血小板治療患者如果病情嚴重，為增加抗血小板作用，加用其他藥物氯吡格雷血小板IIb/IIIa受體拮抗劑5/8/202427冠心病的抗血小板治療但問題：

心絞痛控制不住，只是一直加用抗血小板藥物，出血風險會增加如何判斷心絞痛控制不住是因為抗血小板不足導致的？5/8/202428冠心病的抗血小板治療抗血小板治療如果足夠強，而患者仍不穩(wěn)定思考以下幾個問題是否合并冠脈痙攣？抗痙攣治療是否足夠？是否血容量不足，導致血液濃縮是否有貧血，使血液攜氧能力降低如果以上均無效，只有做冠脈介入5/8/202429冠心病的抗血小板治療斑塊不穩(wěn)定不限于不穩(wěn)定型心絞痛5/8/202430冠心病的抗血小板治療5/8/202431冠心病的抗血小板治療PTCA（經(jīng)皮冠脈內球囊擴張）5/8/202432冠心病的抗血小板治療

PTCA開通血管后，需要支架支撐，以避免血管塌陷5/8/202433冠心病的抗血小板治療

StentPlacementStentDeliveryandExpansion5/8/202434冠心病的抗血小板治療PCI術中，人為擠壓斑塊，斑塊能穩(wěn)定嗎？近期：必須積極抗血小板治療。至少雙聯(lián)5/8/202435冠心病的抗血小板治療后期要也一定加強抗血小板治療裸支架3月到6個月雙聯(lián)，后單用阿司匹林藥物涂層支架一年雙聯(lián)，后單用阿司匹林5/8/202436冠心病的抗血小板治療把思維擴寬，用阿司匹林治療高血壓男性，70歲，高血壓一直控制較好，近日老有波動。5/8/202437冠心病的抗血小板治療病人男性，57歲，反復胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度無明顯增加，門診就診。

典型穩(wěn)定型心絞痛5/8/202438冠心病的抗血小板治療溶栓劑：尿激酶阿司匹林100mg/天氯吡格雷75mg/天依諾肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油口服β-阻滯劑倍他樂克25mgbid他丁類：阿托伐他汀20mgqnACE抑制劑：洛丁新10mgqd若只能選擇一種藥物，你選何種藥物？5/8/202439冠心病的抗血小板治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療控制使冠心病進一步發(fā)展的危險因素降脂降壓糖尿病的控制戒煙、減肥、運動控制心絞痛硝酸甘油、鈣通道阻滯劑、β-阻滯劑防止血栓形成阿司匹林哪一個最重要？5/8/202440冠心病的抗血小板治療穩(wěn)定型心絞痛最重要的藥物絕不是硝酸甘油他汀和阿司匹林是穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的基石，只能選一種，我選擇他汀5/8/202441冠心病的抗血小板治療

男，75歲，因活動后氣促，伴胸部壓迫感2年，劇烈胸痛1+小時伴大汗入院過去體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，血甘油三酯升高，長期服用降壓藥（硝苯地平）和降脂藥；吸煙，20支/日5/8/202442冠心病的抗血小板治療查體：最重要的是生命體征：快速獲得入院時查體，T36.8℃、P76次/分、R24次/分、BP160/80mmHg；平臥位。心界無擴大，心律齊，未聞及雜音；雙下肺少許濕啰音，雙下肢無水腫5/8/202443冠心病的抗血小板治療5/8/202444冠心病的抗血小板治療溶栓劑：尿激酶或其他阿司匹林300mg/天氯吡格雷75mg/天依諾肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油靜脈滴注β-阻滯劑倍他樂克25mgbid他丁類：阿托伐他汀40mgqnACE抑制劑：洛丁新10mgqd通便藥：麻仁丸1包tid若只能選擇一種藥物，你選何種藥物？5/8/202445冠心病的抗血小板治療急性心肌梗死（ST抬高）5/8/202446冠心病的抗血小板治療急性心肌梗死（ST抬高）

血栓形成堵塞血管，細胞在吶喊中逐漸死去5/8/202447冠心病的抗血小板治療急性心肌梗死的風險電不穩(wěn)定性導致室速、室顫發(fā)生，導致猝死細胞壞死，心功下降，心源性休克，死亡壞死面積過大，心衰逐漸加重，生不如死5/8/202448冠心病的抗血小板治療治療急性心肌梗死（ST抬高）最重要的是：

恢復血流，挽救細胞能夠恢復血流的方法開通血管導管擴開另建通道冠脈搭橋溶栓：溶通血管5/8/202449冠心病的抗血小板治療如果沒有PTCA條件，只能藥物溶栓藥物溶栓，一樣要求時間越快越好FromDoortoNeedle,30minutes5/8/202450冠心病的抗血小板治療如果只選擇一種，只能選擇溶栓劑，但單用溶栓劑夠嗎？人生理上的調節(jié)，驚人的動態(tài)平衡溶栓如果沒有后續(xù)治療，即便融通，血栓會再來5/8/202451冠心病的抗血小板治療不能溶栓或溶栓失敗，也必須使用使用抗血小板和抗凝藥物？如果血栓增長，那將是災難性的后果。5/8/202452冠心病的抗血小板治療心肌梗死指南的描述，阿司匹林Ⅰ類一旦診斷急性心肌梗死，在出現(xiàn)STEMI之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應為300mg（證據(jù)級別：Ａ）5/8/202453冠心病的抗血小板治療阿司匹林服用后30-40分鐘血漿峰值即可出現(xiàn)，服藥1小時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，生物利用度為40%-50%。但如服用腸溶片，則血漿峰值于服藥后3-4小時出現(xiàn)