小兒日間手術(shù)的疼痛管理

小兒日間手術(shù)的疼痛管理副標(biāo)題1小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛管理現(xiàn)狀2005年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）將10月17日定為“國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日”，由此可見小兒疼痛管理的重要性，但是由于小兒不知道疼痛或不記得疼痛造成了鎮(zhèn)痛理念受限；醫(yī)護(hù)人員掌握的疼痛知識(shí)和技能不足；相關(guān)藥物和設(shè)施也存在不足的問題，因此小兒鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀堪憂。2小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛特點(diǎn)疼痛的機(jī)制溫度刺激、化學(xué)刺激、機(jī)械性刺激等傷害性刺激作用于分布在游離神經(jīng)末梢的傷害性感受器，疼痛信號(hào)由脊髓傳入腦，形成痛感覺。疼痛主要是主觀感受，局部反應(yīng)可表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、皮膚潮紅；行為反應(yīng)可表現(xiàn)為躲避、逃跑、反抗等；反射性反應(yīng)則可表現(xiàn)為肌肉收縮。3小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛特點(diǎn)小兒術(shù)后疼痛特點(diǎn)小兒術(shù)后疼痛具有早發(fā)性、敏感性、劇烈性、回避性和易疲勞感。早發(fā)性孕6周時(shí)胎兒就形成了感覺纖維，孕17周時(shí)髓鞘形成，孕20周時(shí)皮膚—大腦通路得以開通。基于小兒術(shù)后疼痛早發(fā)的特點(diǎn)，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心針對(duì)接受產(chǎn)時(shí)手術(shù)的胎兒，會(huì)采取必要的鎮(zhèn)痛措施，降低傷害性刺激的不良影響。4小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛特點(diǎn)敏感性

小兒術(shù)后疼痛的敏感性表現(xiàn)為年齡越小的小兒，疼痛越容易感知，且疼痛嚴(yán)重程度多表現(xiàn)在血壓和心率的改變。劇烈性

小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不及成人，對(duì)疼痛調(diào)節(jié)控制差，且內(nèi)部反應(yīng)劇烈，可表現(xiàn)為呼吸增快、血壓升高等嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)?；乇苄孕簩?duì)疼痛危害認(rèn)知不足，臨床醫(yī)生可以觀察小兒的舉止、行為、體位、姿勢(shì)等變化，判斷術(shù)后疼痛的程度。易疲勞性小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育差，神經(jīng)系統(tǒng)易產(chǎn)生疲勞感，產(chǎn)生短痛和陣發(fā)痛。5小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛特點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的不良反應(yīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可造成近期、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。近期不良反應(yīng)即術(shù)后疼痛可造成圍術(shù)期一系列的不良反應(yīng)，并延長(zhǎng)住院時(shí)間；遠(yuǎn)期不良反應(yīng)包括痛覺過(guò)敏和慢性疼痛發(fā)生率增加。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足還可能使得小兒的生長(zhǎng)發(fā)育（行為、性格）發(fā)生改變。6小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛管理現(xiàn)狀小兒疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估方法不完善是小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的主要原因，現(xiàn)有的評(píng)估方法多來(lái)源于歐美人群，文化和教育背景差異，影響了評(píng)估效果。自我評(píng)估法自我評(píng)估方法包括語(yǔ)言評(píng)估（適用于7歲以上兒童）、面部表情量表（改良面部表情量表）和視覺模擬評(píng)估。7小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛管理現(xiàn)狀行為評(píng)估法行為評(píng)估方法借助患兒聲調(diào)、語(yǔ)言、身體姿態(tài)、面部表情等各個(gè)疼痛反應(yīng)的行為表現(xiàn)來(lái)加以評(píng)估，其中CRIES評(píng)分（表1）適用于新生兒，F(xiàn)LACC評(píng)分（表2）適用于2個(gè)月～7歲的患兒。8小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛管理現(xiàn)狀CRIES評(píng)分表9小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛管理現(xiàn)狀

FLACC評(píng)分表10小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒疼痛管理現(xiàn)狀生理評(píng)估法生理評(píng)估法類似于其他應(yīng)激反應(yīng)，只有在劇烈疼痛時(shí)患兒才能出現(xiàn)明顯的生理改變，因此不具有疼痛的特異性。行為與生理學(xué)評(píng)估中應(yīng)采用三重評(píng)估，即患兒、家屬、醫(yī)務(wù)人員共同評(píng)估，才能取得比較準(zhǔn)確的結(jié)果。11小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)日間手術(shù)定義英國(guó)小兒外科醫(yī)師Nicol最早提出日間手術(shù)的定義，選擇一定手術(shù)適應(yīng)證的患者，在一個(gè)工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，患者不在醫(yī)院過(guò)夜。國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)（IAAS）于2003年給予日間手術(shù)的現(xiàn)代定義，即患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。12小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)日間手術(shù)疼痛特點(diǎn)日間手術(shù)的術(shù)后疼痛程度較低，且持續(xù)時(shí)間較短（1～2天）。13小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)日間手術(shù)鎮(zhèn)痛方法日間手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法包括非藥物鎮(zhèn)痛、傷口局部浸潤(rùn)或超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯、口服或單次靜脈注射作用時(shí)間較長(zhǎng)的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑、小劑量阿片類藥物與NSAIDs合用的多模式鎮(zhèn)痛方式，離院后鎮(zhèn)痛以口服為主，非藥物鎮(zhèn)痛、傷口局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯是較為推薦的鎮(zhèn)痛方法，其中以非藥物鎮(zhèn)痛最適用于小兒日間手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。有一點(diǎn)值得廣大醫(yī)師注意，使用或追加阿片類藥物后至少有1小時(shí)的觀察時(shí)間，患兒方可離院。14小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)非藥物鎮(zhèn)痛新生兒、嬰幼兒可采用的非藥物鎮(zhèn)痛包括哺乳、輻射臺(tái)加熱、口服葡萄糖、母親懷抱撫觸、聽音樂等。幼兒及青少年的非藥物鎮(zhèn)痛包括分散注意力、催眠（適用于＞4歲患兒）、認(rèn)知行為干預(yù)等，上述鎮(zhèn)痛措施的選擇與患兒年齡息息相關(guān)。相較于成人，非藥物鎮(zhèn)痛在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中往往可以取得較好的效果。15小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)一篇于2015年發(fā)表在NatRevNeurosci、題為“Theneuroscienceofplaceboeffects:connectingcontext,learningandhealth”的文章告訴我們，伴隨著安慰劑在臨床應(yīng)用的推廣，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，且安慰劑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的先決條件為認(rèn)知前的關(guān)聯(lián)（關(guān)聯(lián)安慰劑與治療有效、減輕疼痛等意識(shí)的認(rèn)知），概念性過(guò)程（如反復(fù)的口頭或者圖像刺激等學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程）和情感或動(dòng)機(jī)狀態(tài)（不能有抵觸心理，動(dòng)機(jī)上表現(xiàn)為期望）。16小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)另一篇發(fā)表在Pain、題為“Painandplaceboinpediatrics:Acomprehensivereviewoflaboratoryandclinicalfingdings”的文章介紹了安慰劑的鎮(zhèn)痛效應(yīng)受較多因素影響，其中言語(yǔ)（鼓勵(lì)或者暗示某種虛擬治療的有效性）可以誘發(fā)患兒的安慰劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)；醫(yī)患關(guān)系會(huì)影響安慰劑效應(yīng)，親切、愛互動(dòng)的醫(yī)生有助于增強(qiáng)患兒的安慰劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)；父母的動(dòng)態(tài)行為也會(huì)影響患兒對(duì)安慰劑的反應(yīng)。17小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)針對(duì)足跟采血或肌肉注射時(shí)的鎮(zhèn)痛，母乳親喂具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，且優(yōu)于喂糖水、優(yōu)于母親懷抱、優(yōu)于母親撫觸、優(yōu)于聽音樂，其中使用局麻藥乳膏的鎮(zhèn)痛效應(yīng)最劣，但是喂擠出的母乳并沒有鎮(zhèn)痛效果。一項(xiàng)于2009年發(fā)表在PaediatrAnaesth的研究則得出結(jié)論，縮短禁食禁飲時(shí)間能減輕疼痛程度，提高舒適度，且不增加惡心嘔吐發(fā)生率。18小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)常用局麻藥布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因都是小兒圍術(shù)期鎮(zhèn)痛常用的局麻藥。布比卡因起效慢，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，小兒常用藥物濃度為0.0625%~0.25%。依據(jù)其濃度不同，可產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因起效時(shí)間和維持時(shí)間與布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%~0.25%。相較于布比卡因，羅哌卡因的心臟毒性和神經(jīng)毒性較小。左旋布比卡因與羅哌卡因類似。19小兒日間手術(shù)的疼痛管理5/8/2024小兒日間手術(shù)疼痛管理特點(diǎn)外周神經(jīng)阻滯小兒常用外周神經(jīng)有股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、髂腹股溝神經(jīng)神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、腹壁神經(jīng)阻滯等，B超引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可減少局麻藥用量。椎管內(nèi)麻醉值得注意的是，小兒無(wú)法與醫(yī)師交流，應(yīng)慎用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。選擇骶管阻滯時(shí)可復(fù)合使用右美托咪定，既降低局麻藥濃度，又延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間。NSAIDs

NSAIDs用于小兒的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)與成人并無(wú)太大差異，藥物選擇主要依據(jù)需要控制的疼痛種類、性質(zhì)、療程及患者體質(zhì)等方面。常用NSAIDs包括布洛芬、吲哚美辛、氟比洛芬酯、