心臟外科病歷分析

心臟外科臨床護(hù)理病案一般資料：張某某，男，55歲，主訴：突發(fā)胸背部疼痛5小時(shí)余現(xiàn)病史：患者于5小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，并出現(xiàn)意識(shí)模糊，嗜睡，呼之不應(yīng)，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，約一小時(shí)后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，煩躁，訴腹部及右下肢疼痛，無頭痛，惡心及嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查后給予止痛藥物治療后稍緩解，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，遂收治我科，病程中患者精神差，未進(jìn)食水，未解大小便。既往史：平素體健，無過敏、傳染病、、外傷及手術(shù)病史，無精神疾病、放射線及化學(xué)制品接觸史，既往高血壓3年，口服藥物控制，家屬代訴血壓控制可。既往有吸煙史，每日吸煙10支左右，吸煙約40年。陽性體征：主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音；雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；雙下肢疼痛，左側(cè)足背動(dòng)脈未觸及；周圍血管征陽性；腹痛、腹脹明顯，呈板狀腹，腹部有壓痛，腸鳴音消失，輔助檢查：腹部B超、CTA、心電圖護(hù)理查體:T:36.7℃，脈搏;42次/分，呼吸：21次/分，血壓：右上肢65/39mmHg,左上肢74/45mmHg,右下肢:85/65mmHg,患者神志清楚，精神差，自主體位，營養(yǎng)中等，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，皮膚及鞏膜無黃染，無破損，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未捫及震顫，心界不大，心音有力，律齊，主動(dòng)脈可聞及舒張期雜音。腹部膨隆，板狀腹，腹部壓痛無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。右下肢皮色皮溫正常，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左下肢皮溫降低，左足背動(dòng)脈未觸及。診斷：1.主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型）2.高血壓處理措施（治療原則）：1.制動(dòng)（絕對(duì)臥床休息）2.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（給予枸櫞酸舒芬太尼200ug+0.9%氯化鈉48ml以3ml/h泵入，疼痛時(shí)給予嗎啡肌肉注射）3.控制血壓（收縮壓控制在100~120mmHg）4.控制心率（心率控制在60~90次/分）護(hù)理診斷：1.疼痛：與夾層分離有關(guān)2.有皮膚受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān)3.有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)4.潛在并發(fā)癥:急性腎衰，夾層破裂導(dǎo)致心包填塞猝死5.焦慮/恐懼：與疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)6.知識(shí)缺乏：缺乏與本疾病有關(guān)的知識(shí)護(hù)理措施：1、疼痛：與夾層分離有關(guān)休息：囑患者絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2~5L/min。心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率及血壓變化；止疼治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予枸櫞酸舒芬太尼持續(xù)泵入，以保持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液止疼。（5）一般護(hù)理：給予留置導(dǎo)尿，密切觀察尿量、尿色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行CRRT。建立外周靜脈通路保障液體順利輸入，準(zhǔn)確記錄出入量。2、有皮膚受損的危險(xiǎn)：由于夾層病人禁止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，故給予氣墊床。3、有便秘的危險(xiǎn)：給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，給予開塞露納肛，保持大便通暢，避免用力排便。4、心理護(hù)理：由于患者對(duì)住院環(huán)境、儀器較為陌生，并且令其絕對(duì)臥床，使其更加憂慮，這對(duì)心率、血壓的控制極為不利，護(hù)士應(yīng)及時(shí)關(guān)心安慰患者，解釋病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合治療。5、潛在并發(fā)癥：患者突然劇烈痛、腹部撕裂樣疼痛，可促使夾層血腫伸延故患者疼痛時(shí)及時(shí)給予嗎啡肌肉注射。指導(dǎo)患者勿用力咳嗽、避免夾層破裂的各種誘因。指導(dǎo)患者避免情緒的波動(dòng)。6、知識(shí)缺乏：向患者講解疾病相關(guān)的知識(shí)，進(jìn)行飲食、活動(dòng)及危險(xiǎn)因素的宣教?？菩蹋?.急性期絕對(duì)臥床休息，不可翻身活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定；2.避免高脂肪高熱量及辛辣刺激的食物，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，長期低鹽低脂