第六章 血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié) 白血病課件

第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理1第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病第四節(jié)白血病▲急性白血病▲慢性白血病2第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病白血病是累及造血干細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。我國急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋最多見。成人以急粒最多見，兒童中急淋較多見。

概述3第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病

造血干細(xì)胞

原始白細(xì)胞原始紅細(xì)胞原始巨核細(xì)胞

早幼白細(xì)胞中幼白細(xì)胞晚幼白細(xì)胞

成熟白細(xì)胞

成熟紅細(xì)胞成熟血小板急性慢性4第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：

1．病毒因素2．放射因素3．化學(xué)因素4．遺傳學(xué)因素

5第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病急性白血病6第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病評估病人7第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病病人，女，48歲，牙齦出血半個月。查體：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，雙頸淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛（＋），雙踝關(guān)節(jié)腫、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5X1012/L，WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可見幼稚淋巴細(xì)胞，骨髓原始淋巴細(xì)胞占35%。初步診斷為：急性淋巴細(xì)胞白血病。病例導(dǎo)入見案例視頻218第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1、為什么不診斷為慢性性白血??？2、急性白血病臨床特點(diǎn)是什么？3、怎樣治療、護(hù)理？9第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病概述急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖，并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。急性白血病分為：▲急性淋巴細(xì)胞白血病?！毙苑橇馨图?xì)胞白血病（急性粒細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病）。10第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病一、病因和發(fā)病機(jī)制

11第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，可能是人體在病毒、放射、化學(xué)、遺傳學(xué)因素作用下，機(jī)體免疫功能缺陷，對惡性細(xì)胞不能識別及消滅，使之得以繁殖，最終導(dǎo)致白血病。12第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病二.臨床表現(xiàn)

13第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病1．發(fā)熱：可低熱也可高達(dá)39～40℃以上，發(fā)熱過高往往提示有繼發(fā)性感染。2．出血：幾乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。顱內(nèi)出血是最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。3．貧血：常為首發(fā)癥狀。14第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病▲肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急淋病人?！趋篮完P(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛對白血病的診斷有一定的價值?！袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血?。菏前籽∷柰鈴?fù)發(fā)的主要根源?！つw、黏膜浸潤：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等。▲睪丸腫大：也是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。4．白血病細(xì)胞增殖、浸潤的表現(xiàn)15第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病發(fā)熱貧血貌皮下出血第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病白血病細(xì)胞浸潤眼球后白血病細(xì)胞浸潤皮下組織第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病三、檢查及診斷

18第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血?。ㄒ唬z查1．外周血象：多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，外周血可見原始和（或）早幼白細(xì)胞，同時血紅蛋白、血小板減少。2．骨髓象：是診斷急性白血病的重要依據(jù)。多數(shù)病人的骨髓象增生明顯活躍以原始細(xì)胞和（或）幼稚細(xì)胞為主。奧爾小體僅見于急非淋。3．細(xì)胞化學(xué)：主要用于鑒別各種類型白血病。19第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病4．免疫學(xué)檢查：用于區(qū)分急淋與急非淋及其各自的亞型。5．染色體和基因檢查：與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)。6．其他：化療時大量細(xì)胞破壞，白血病病人血尿酸升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦脊液涂片可找到白血病細(xì)胞。20第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血?。ǘ┰\斷有貧血、出血、發(fā)熱、白血病細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)。

外周血中有原始和（或）早幼白細(xì)胞。骨髓中原始白細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上。細(xì)胞化學(xué)、免疫、基因檢查鑒別急性白血病類型。21第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病制定計(jì)劃22第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病四、治療要點(diǎn)

★23第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病G1SG2MG0聯(lián)合化療（一）化學(xué)治療1．化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化。24第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病2．化療階段（1）誘導(dǎo)緩解階段

是指從化療開始到完全緩解的階段。迅速殺滅白血病細(xì)胞，使白血病的癥狀、體征消失，無器官浸潤現(xiàn)象，外周血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞，骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%。25第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+潑尼松加柔紅霉素VLP方案:長春新堿+潑尼松加門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥物共同組成化療方案26第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病急非淋白血病化療：DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案:加入長春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：用維甲酸27第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病（2）緩解后治療階段完全緩解后體內(nèi)仍有108～109個白血病細(xì)胞。所以誘導(dǎo)緩解治療后必須早期進(jìn)行緩解后治療。一般在誘導(dǎo)緩解結(jié)束2周后進(jìn)行。每月強(qiáng)化治療1次，共計(jì)治療時間1年以上。防止復(fù)發(fā)，爭取治愈。28第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病3．化療副作用▲骨髓抑制：是化療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。化療7～14天，骨髓抑制最明顯?！改c道反應(yīng)：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等。▲口腔炎：多于化療1周后出現(xiàn)。29第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病▲毛發(fā)脫落：因化療藥本身毒性所致?！蛩嵘撸喊准?xì)胞增多性白血病更常見?！幬飳C(jī)體的毒性反應(yīng)：大多數(shù)化療藥對肝腎功能有影響。30第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血?。ǘΠY治療1．控制感染2．控制出血3．糾正貧血4．預(yù)防尿酸腎病31第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療是減少急性白血病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。（四）睪丸白血病治療兩側(cè)放射治療。（五）造血干細(xì)胞移植32第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病實(shí)施護(hù)理33第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病五、護(hù)理診斷/問題

34第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病1．有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)。2．有感染的危險與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4．預(yù)感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5．活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。35第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病六、護(hù)理措施★36第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病1．預(yù)防感染是最重要的護(hù)理措施。密切監(jiān)測病情觀察病人體溫變化情況及與感染有關(guān)的體征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹瀉、皮膚膿腫、口腔潰瘍等。保持環(huán)境清潔開窗通風(fēng)，使用空氣過濾器、紫外線照射、電子滅菌燈照射、1‰過氧乙酸噴霧消毒空氣，用1%84溶液擦洗家具、拖地。盡量不去公共場所。37第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病預(yù)防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。預(yù)防皮膚感染勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做好會陰清潔護(hù)理。預(yù)防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水。配合治療準(zhǔn)確、及時、按時用藥。注意用藥時間，觀察用藥效果。38第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病血象低護(hù)理放療、化療時、化療后，每周查血象1-2次，直至血象平穩(wěn)。WBC<3X109／L時給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時行保護(hù)性隔離。保護(hù)性隔離尤其是化療7～14天，要特別注意嚴(yán)防感染。有條件住層流帳、層流室，無條件應(yīng)置病人于單人病房。若病人有感染征象，應(yīng)做好標(biāo)本采集，遵醫(yī)囑用藥。接觸病人時一律帶口罩。39第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病層流帳層流病房第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病2．預(yù)防出血的護(hù)理見本章相應(yīng)內(nèi)容。3．貧血護(hù)理見本章相應(yīng)內(nèi)容。4．用藥護(hù)理（1）規(guī)范配制化療藥仔細(xì)閱讀藥品說明：按要求用藥。注意用藥順序。（2）注意自我防護(hù)最好帶手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內(nèi)。（3）謹(jǐn)慎鞘內(nèi)注射。41第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病5．并發(fā)癥護(hù)理▲選粗、直、彈性好、非關(guān)節(jié)處靜脈注射。▲化療前生理鹽水沖靜脈,確定針在靜脈.▲化療時化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水。常檢查靜脈。（1）靜脈炎護(hù)理42第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病▲靜脈炎或化療藥外滲時立即停止注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強(qiáng)化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等。▲化療后用生理鹽水沖靜脈再拔針。43第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水44第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病（2）胃腸道反應(yīng)護(hù)理清淡飲食，避免飽餐，必要時給予止吐劑。（3）口腔護(hù)理（4）脫發(fā)護(hù)理可用減少局部血運(yùn)的方法。見《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》相關(guān)內(nèi)容。45第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病穩(wěn)定病人情緒．請根據(jù)病因、表現(xiàn)、治療、護(hù)理制定健康指導(dǎo)內(nèi)容．（５）尿酸高護(hù)理鼓勵多飲水，必要時遵醫(yī)囑使用別嘌呤醇。（６）心理護(hù)理（７）健康指導(dǎo)46第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病效果評價47第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病評價實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。48第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病1．診斷分析

該病人有出血、貧血（Hb、RBC減少）、白細(xì)胞浸潤（胸骨壓痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴浸潤）表現(xiàn)，外周血象三系減少，可見幼稚細(xì)胞，骨髓原始白細(xì)胞>30%，符合急性白血病診斷。外周血象中有大量幼稚淋巴細(xì)胞，故初步診斷為：急性淋巴細(xì)胞白血病。

病例分析49第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病2、護(hù)理分析

有感染的危險——防止發(fā)生感染。出血——制止出血，防止再出血。貧血——注意休息?？赡苡谢煵l(fā)癥——針對性護(hù)理。情緒低落——心理護(hù)理。病例分析50第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病白血病是造血干細(xì)胞的惡性腫瘤。外周血中白細(xì)胞增多急性白血病可見原始、早幼白細(xì)胞，慢性白血病可見中幼、晚幼白細(xì)胞。急性白血病表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、白血病細(xì)胞浸潤癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是白血病復(fù)發(fā)的根源。課堂小結(jié)51第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病化療主要分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個階段?；熥顕?yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。防治感染是最重要的護(hù)理措施。52第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病慢性白血病53第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病概述慢性白血病分為：

▲慢性粒細(xì)胞白血病

▲慢性淋巴細(xì)胞白血病

▲少見類型白血病我國以慢性粒細(xì)胞白血病多見，慢性淋巴細(xì)胞白血病少見，少見類型白血病罕見。54第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病慢性粒細(xì)胞白血病55第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病一、臨床表現(xiàn)1．慢性期：脾臟腫大是最突出的體征，大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛，是本病重要的體征。2．加速期：發(fā)病后1～4年間白血病細(xì)胞發(fā)生耐藥。3．急變期：表現(xiàn)與急性白血病相似。56第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒細(xì)胞顯著增多以中、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主。

Ph染色體：90％以上慢粒病人可發(fā)現(xiàn)Ph染色體。

血液生化：血清及尿中尿酸濃度增高。二、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查57第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病三、診斷要點(diǎn)血象、骨髓象：中性粒細(xì)胞顯著增多，以中、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主。脾大。Ph染色體：多數(shù)病人陽性。58第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病四、治療要點(diǎn)1.羥基脲是目前治療慢粒的首選化療藥物。2.造血干細(xì)胞移植是根治性治療方法，宜在慢性期血象和體征控制后盡早進(jìn)行。3.慢粒急變治療與急性白血病的治療方法相似。59第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病1．腹部脹痛護(hù)理左側(cè)臥位，盡量避免彎腰和碰撞腹部。少食多餐。2．尿酸性腎病護(hù)理同“急性白血病”。3．用藥護(hù)理觀察有無骨髓抑制，對癥處理。4．健康指導(dǎo)五、護(hù)理措施請根據(jù)治療、護(hù)理特點(diǎn)制定健康指導(dǎo)內(nèi)容。60第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病慢粒是最常見的慢性白血病。臨床主要表現(xiàn)為脾臟明顯腫大，以中、晚幼粒細(xì)胞增多為主，90％以上慢粒病人有Ph染色體，慢粒常因急性變而死亡。羥基脲是治療慢粒的首選化療藥物。造血干細(xì)胞移植是根治性治療方法。護(hù)理特色是脾大的護(hù)理。課堂小結(jié)61第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病62第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病評估病人63第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病一.臨床表現(xiàn)▲淋巴結(jié)腫大常為就診的首發(fā)癥狀。腫大的淋巴結(jié)較堅(jiān)實(shí)、無壓痛、可移動。以頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)為主。64第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病1．血象、骨髓象：白細(xì)胞增多，以類似成熟的小淋巴細(xì)胞增多為主。2．細(xì)胞遺傳學(xué)：約50％病人染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常。3．免疫學(xué)檢查：多數(shù)病人血清蛋白減少。4．淋巴結(jié)活檢：可見典型的彌漫性小淋巴細(xì)胞浸潤。二、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查65第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第四節(jié)白血病三、診斷要點(diǎn)血象、骨髓象：白細(xì)胞增多，以類似成熟的小淋巴細(xì)胞增多為主。淋巴結(jié)：腫大，較堅(jiān)實(shí)、無壓痛、可移動。66第六章血液系統(tǒng)疾病