疼痛藥物的規(guī)范化應用

疼痛藥物的規(guī)范化應用山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院

于靈芝教授

Email:pain-relief@163.com5/9/20241疼痛藥物的規(guī)范化應用.2疼痛的定義疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體感覺和情感經歷（IASP,1986)。有特征性的癥狀體征本質：病變對神經的物理（壓迫）和化學（炎癥）刺激，導致神經信號傳導的異常疾病5/9/20242疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛定義急性疼痛：

最近產生并可能持續(xù)較短的疼痛。常與明確的損傷和疾病有關。治療不及時可轉為慢性。慢性疼痛疼痛時間>3個月，或持續(xù)疼痛超過應該治愈的時間第17版默克診療手冊（TheMerckManual）慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復超過3個月以上的疼痛，或者預期會繼續(xù)或進展的組織損傷所伴的疼痛。5/9/20243疼痛藥物的規(guī)范化應用.

慢性疼痛是一種疾病

——

第九屆世界疼痛大會（1999年）5/9/20244疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛的分類按產生疼痛的深淺部位

按疼痛的表現形式分類按受損的神經分類按疼痛的性質分類

按疼痛的程度分類按疼痛的時間分類按疼痛的原因分類5/9/20245疼痛藥物的規(guī)范化應用.6按疼痛的原因分類

傷害感受性疼痛：包括機械性傷害和物理、化學、生物性傷害使傷害感受器受到刺激所引起的反應（與損傷有關）如炎性疼痛。

神經病理性疼痛：由于外周或中樞神經系統功能異?；蚪Y構損傷所致，表現為痛覺過敏和感覺異常。如帶狀皰疹后神經痛（PHN)，脊髓損傷后神經痛（SCI)，殘肢痛，幻肢痛。5/9/20246疼痛藥物的規(guī)范化應用.激活外周神經系統

損傷轉導(Transduction)疼痛通路外周傷害感受器

遞減調制Descendingmodulation背角上行傳入Ascendinginput脊丘腦束后根神經節(jié)外周神經激活中樞神經系統－脊索傳導疼痛抑制性神經元疼痛感知(Perception)疼痛信號傳送至大腦調制modulation調制modulation5/9/20247疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛治療的原則1、重視對病人的教育和心理指導，爭取病人積極參與教育內容告知疼痛客觀存在，有義務幫助病人盡量克服疼痛讓病人了解鎮(zhèn)痛的意義和風險告知疼痛評估的方法介紹可選擇的治療藥物和方法共同商定治療方案5/9/20248疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛治療原則2加強隨訪和評估疼痛評估急性疼痛評估不宜復雜疼的輕點了沒？有沒有惡心？能下床活動了？交班記錄需量化：VAS,VNRs---

疼痛評分已被常規(guī)記錄于病程記錄，第五大生命體征隨訪觀察全身情況的變化，疼痛的變化，變化的原因，以免掩蓋癥狀，延誤治療5/9/20249疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛治療原則3、治療宜早延誤治療出現中樞敏化，痛域降低，急性轉為慢性4、平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補鎮(zhèn)痛5/9/202410疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛治療目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供強效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關節(jié)功能(在肌肉和骨骼方面).康復1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.5/9/202411疼痛藥物的規(guī)范化應用.

慢性疼痛治療的常用方法對因治療：op，骨轉移，etc無創(chuàng)治療藥物療法物理療法（包括傳統醫(yī)學手段）神經阻滯或注射療法微創(chuàng)手術治療【化學溶盤、PLDD術、射頻熱凝與調節(jié)療法（等離子、雙極水冷）、經皮神經電刺激、針刀療法、臭氧】---疼痛科的核心技術心理治療手術治療5/9/202412疼痛藥物的規(guī)范化應用.非甾體抗炎藥（貫穿三階梯，急慢、最基本、多用）阿片受體激動劑和小量拮抗劑抗抑郁藥抗驚厥藥糖皮質激素抗骨質疏松藥a2腎上腺素受體劑鎮(zhèn)靜劑、催眠劑

慢性疼痛的藥物治療5/9/202413疼痛藥物的規(guī)范化應用.一、非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs

N：non S：steroidal A：anti- I：inflammation D：drugs5/9/202414疼痛藥物的規(guī)范化應用.NSAIDs的發(fā)展史

19世紀末 水楊酸類（阿斯匹林）

20世紀50年代 吡唑啉酮類（保泰松）

20世紀60年代 吲哚乙酸類（吲哚美辛）

20世紀70年代 丙酸類（布洛芬） 苯乙酸類（雙氯芬酸） 苯并噻嗪類（吡羅昔康）

20世紀80年代 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，洛索洛芬

20世紀90年代 選擇性COX-2抑制劑（尼美舒利，塞來昔布、依托考昔）5/9/202415疼痛藥物的規(guī)范化應用.16傳統NSAIDs發(fā)展提出NSAID藥物作用機理發(fā)現COX-1和COX-21863197119962002選擇性COX-2抑制劑塞來昔布、羅非昔布NSAID藥物的發(fā)展依托考昔水楊酸類問世5/9/202416疼痛藥物的規(guī)范化應用. 大分類中分類 小分類 主要藥物甲酸類水楊酸類 各種阿斯匹林氨茴酸類 甲滅酸、氟滅酸苯乙酸類 雙氯芬酸鈉、阿氯芬酸、芬布芬吲哚乙酸類 吲哚美辛、舒林酸 阿西美辛、氨芬酸吡喃乙酸類 依托度酸 布洛芬、普拉洛芬、萘普生 酮布芬、噻洛芬、洛索洛芬 奧沙斯、阿明洛芬、扎托布洛芬 保泰松、羥基保泰松 吡羅昔康、Ampiroxicam、替諾昔康

Mepirizole、噻拉米特 替諾立定、依莫法宗乙酸類丙酸類羧酸類酸性吡唑酮類吡唑啉酮烯醇酸類堿性(非酸性)帕崎禎夫，實地醫(yī)家問答非甾體抗炎藥1997年NSAIDs分類-按化學結構分類5/9/202417疼痛藥物的規(guī)范化應用.非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用非甾類消炎藥有多種分類方法,如根據理化性質分為酸類和非酸類,根據化學結構分為乙酸類,丙酸類,烯酸類,昔康類,昔布類等,根據作用的受體分為COX1和COX2抑制藥,根據作用時間和強度可分為如高強度長時間,低強度短時間等抑制環(huán)氧化酶,導致前列腺素合成減少

鎮(zhèn)痛,消炎,解熱5/9/202418疼痛藥物的規(guī)范化應用.非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用前列腺素類的生理和病理作用

炎性反應的調節(jié)胃腸細胞的保護腎血流動力學的穩(wěn)定血小板功能及止血和凝血功能血管新生和癌癥軟骨和骨關節(jié)的侵蝕老年癡呆癥的防治5/9/202419疼痛藥物的規(guī)范化應用.病因細胞膜磷脂質花生四烯酸前列腺素磷脂酶A2疼痛炎癥發(fā)熱環(huán)氧化酶COXAAPG5/9/202420疼痛藥物的規(guī)范化應用.細胞中花生四烯酸的形成

前列腺素在損傷組織中的形成始于細胞損傷，細胞損傷使鈣離子流入組織細胞中。細胞內鈣離子的增加使酶活化，例如作用于細胞膜磷脂的磷脂酶A2，可引起花生四烯酸酯（花生四烯酸的一種形式）的釋放。

5/9/202421疼痛藥物的規(guī)范化應用.花生四烯酸產物的生物轉化

花生四烯酸可在脂肪氧化酶的作用下，形成白三烯類和脂肪酸，或被環(huán)氧合酶催化為PGG2。環(huán)氧化酶還可催化PGG2成PGH2。PGG2和PGH2都是不穩(wěn)定的化合物，但是PGH2是許多化合物生成的前體。包括PGI2，PGE2，PGF2a，PGD2和血栓素(TXA2)每一種化合物都具有不同的生物活性。事實上，不同的前列腺素在不同的組織部位具有不同的作用。PGI2,PGE2,PGD2,PGF2a,TXA25/9/202422疼痛藥物的規(guī)范化應用.前列腺素的生理功能幫助維持胃粘膜的完整性增加腎血流，促進鈉、水和鉀的分泌調節(jié)血小板聚集和止血功能興奮子宮與血管平滑肌5/9/202423疼痛藥物的規(guī)范化應用.花生四烯酸COX前列腺素X炎癥、疼痛維護腎及血小板功能保護胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性傳統的NSAIDs{環(huán)氧化酶(COX)與非甾體抗炎藥傳統NSAIDs的作用機制5/9/202424疼痛藥物的規(guī)范化應用.花生四烯酸與COX-1和COX-2抑制劑AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(結構酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞糖皮質激素抑制mRNA表達(–)X特異性COX-2抑制劑的作用靶位(–)NSAIDs5/9/202425疼痛藥物的規(guī)范化應用.非甾類消炎藥在疼痛治療中的應用由于對前列腺素的抑制是非特異性的,也抑制了有生理作用的前列腺素,所以非選擇環(huán)氧化酶抑制劑也導致胃腸道副作用,血小板功能障礙和腎功能損害。已證明非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑也可導致輕重不同的心血管副作用。選擇性COX2抑制藥也可導致腎臟副作用和長期使用導致心血管副作用,并受到美國等國家醫(yī)藥管理部門的黑框警告。5/9/202426疼痛藥物的規(guī)范化應用.NSAIDs的常見副作用胃腸道潰瘍和不耐受腎功能減低阻滯血小板凝集中樞神經系統副作用，如頭痛和意識不清肝毒性抑制子宮活動5/9/202427疼痛藥物的規(guī)范化應用.胃腸道副作用胃刺激和消化性潰瘍病的惡化是NSAIDs的一種副作用。通過抑制胃中COX-1和前列腺素的生成，NSAIDs增加胃酸分泌，減少保護胃粘膜物質和碳酸氫鹽的生成。COX-1的抑制降低胃壁細胞的生長率，并通過增加胃內酸性產物和減少血小板粘連造成胃腸出血惡化?？诜﨨SAIDs還可以直接刺激局部胃壁

胃腸道癥狀與NSAIDs的使用相關，包括消化不良、上腹部痛、胃灼熱、惡心嘔吐。NSAIDs還引起粘膜損害，包括充血、彌漫性胃炎、表面糜爛、穿透性潰瘍穿孔等。隱形失血在使用阿司匹林時特別容易發(fā)生，大量胃腸道出血也有可能發(fā)生。

產生的問題盡管NSAID引起并發(fā)癥的發(fā)生率看上去相對較低，但由于使用此類藥物的患者數目太多，這增加了不良反應對人類健康的影響。據可靠估計，僅在美國每年就約有107,000人因NSAID相關的胃腸道并發(fā)癥入院，16,000例死亡。在英國，每年有12,000人發(fā)生潰瘍并發(fā)癥，1,200人死亡。NSAID伴隨的胃腸道副作用產生了大量經濟費用，不僅包括其住院開銷，還包括不太嚴重的其它副反應。這要求我們進行相關干涉（例如使用抗酸藥和H2阻斷劑），并改變現有的NSAID治療（停藥或換藥）。這種干預將有可能大大增加醫(yī)療保健資源的耗費量。5/9/202428疼痛藥物的規(guī)范化應用.胃腸道副作用NSAID誘導的潰瘍的一個重要特點是可表現為無癥狀，這使評價這種副作用的發(fā)病率極為困難。在一項研究中，當使用內窺鏡檢查NSAID長期服用者時，大約20%在胃或小腸上段（十二指腸）發(fā)現潰瘍。在另一項對類風濕性關節(jié)炎和骨關節(jié)炎患者的研究中，內窺鏡檢查發(fā)現只服用一種NSAID的患者中，31%一年內出現胃損傷，而同時服用多種NSAID治療的患者中，該數字為51%。這證實對長期NSAID服用者而言，潰瘍并發(fā)癥和死亡的危險增加3到10倍。5/9/202429疼痛藥物的規(guī)范化應用.NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險因素由于嚴重胃腸道并發(fā)癥患病率和預防性治療的費用問題，確定何種患者為并發(fā)癥高危險相當重要。流行病學研究鑒別出許多增加NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險因素。消化性潰瘍病史。

年齡。劑量。同時服用多種NSAIDs。服用阿司匹林伴隨危險。1.5-2倍。

使用皮質激素和抗凝劑。酒精尸檢發(fā)現服用NSAIDs的患者死亡前腸道潰瘍患病率為5%到10%

流行病學研究表明NSAID服用者小腸和大腸腸穿孔的危險增加2倍以上

5/9/202430疼痛藥物的規(guī)范化應用.腎臟副作用水腫和鈉潴留高鉀血癥急性腎功能衰減間質性腎炎性腎病綜合征腎乳頭壞死5/9/202431疼痛藥物的規(guī)范化應用.對血壓的影響NSAIDs對血壓正常人沒有太大影響，但可以使高血壓患者血壓升高，特別是服抗壓藥者。NSAIDs升壓的效果互不相同。目前認為，選擇性COX-2抑制劑對血壓影響相似；不考慮NSAIDs與抗壓藥的作用的話，選擇性COX-2抑制劑與非選擇性NSAIDs的作用也近似。5/9/202432疼痛藥物的規(guī)范化應用.對血小板功能和凝血的影響非選擇性NSAIDs是COX-1的可逆抑制劑，具有某些血小板抑制活性。臨床上，這種活性以糜爛、潰瘍和息肉等胃腸出血預成損傷的形式表達。對血小板抑制敏感的患者會出現皮膚瘀點和瘀斑。另外，進行長期小劑量阿司匹林治療的患者中樞神經系統出血的危險會輕微升高。因為出血時間延長的可能，許多外科醫(yī)生在術前對NSAIDs停藥，特別是有可能大量失血的手術。由于COX-2選擇劑不影響（只包括COX-1的）血小板，從而成為手術期間需用NSAID患者的選擇。5/9/202433疼痛藥物的規(guī)范化應用.其它可能的副作用肝毒性據報道所有NSAIDs都有肝毒性，其中撲熱息痛、雙氯芬酸、舒林酸、尼美舒利和保泰松毒性較大，而布洛芬和酮洛芬毒性較小。肝酶升高可逐漸逆轉，多數病人無癥狀，極少數死亡。危險因素：高齡、腎功能減退、同時使用多個藥物、大劑量服藥、延長治療時間、青少年類風濕性關節(jié)炎和系統性紅斑狼瘡中樞神經系統（CNS）副作用COX-1和COX-2都存在于中樞神經系統。COX可以調節(jié)體溫，所有NSAIDs都具有退熱效果

NSAIDs一項罕見的副作用為無菌性腦膜炎。這個副作用與特定NSAID分子的超敏反應有關，與COX的抑制無關。NSAIDs可能產生頭痛和眩暈等CNS副作用。另外，頭暈、意識模糊、抑郁、嗜睡、幻覺、人格解體、癲癇發(fā)作、暈厥的發(fā)生也有報道。老年人服用NSAIDs有可能發(fā)生認知障礙、失憶、意識分散、意識模糊、性格變化、健忘、抑郁、失眠、易怒、頭暈和被害妄想癥。這些副作用的機制尚不明了。5/9/202434疼痛藥物的規(guī)范化應用.其它副作用NSAIDs引起的血小板抑制可導致皮膚瘀點或瘀斑。但多數NSAIDs的皮膚副反應是特異性的，與COX抑制無關。

NSAIDs可延長妊娠和陣痛。

由于NSAIDs有可能對新生兒動脈導管的閉合產生影響以及其它對新生兒的副作用，妊娠過程中不推薦使用。

極少數情況下，造血器官有可能發(fā)生致死性疾病，如粒細胞缺乏癥和再生障礙性貧血，尤其使用保泰松時。盡管NSAIDs有許多副作用，總的來說它們還是較耐受的。每個病人對各種NSAIDs的耐受度都有所不同。因此，如果一個病人使用某種NSAIDs時副作用明顯，可嘗試換藥觀察。

5/9/202435疼痛藥物的規(guī)范化應用.

傳統NSAIDs抑制COX-1和COX-2

同工酶，從而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運動性疼痛1多方面起效1胃腸道反應較嚴重和抗血小板凝集1封頂效應2腎功能不全和/或重度脫水患者須謹慎使用2

1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79(2):275-295.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.藥物作用機理

優(yōu)點

注意事項加強止痛效果5/9/202436疼痛藥物的規(guī)范化應用.應用傳統NSAIDs的常見問題胃腸道反應1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質纖維化間質性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀惡化高血壓充血性心力衰竭心絞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性15/9/202437疼痛藥物的規(guī)范化應用.二、阿片類鎮(zhèn)痛藥與-阿片受體結合，阻斷疼痛傳導通路1有效抑制重度疼痛1不會引起胃腸道出血1通常無封頂效應2與阿片相關的副作用嚴重2,3可能產生耐受性與依賴性3

1 MorelandLW,St.ClairEW.Theuseofanalgesicsinthemanagementofpaininrheumaticdiseases.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.3 PowerI,BarrattS.Analgesicagentsforthepostoperativeperiod.Nonopioids.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.藥物作用機理

優(yōu)點

注意事項5/9/202438疼痛藥物的規(guī)范化應用.阿片藥物治療在非癌痛治療中使用日益廣泛在慢性疼痛治療中更主張使用控緩釋劑型和長時間作用的藥物鎮(zhèn)痛無封頂效應對呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈等幾乎所有不良反應的耐受是短期可達到的。便秘是唯一終身不耐受的副作用。幾無臟器毒性。無論種族、性別、年齡，阿片藥的效應類似。5/9/202439疼痛藥物的規(guī)范化應用.阿片類藥物劑量換算靜脈10mg嗎啡≈口服30mg嗎啡靜脈100mg度冷丁≈100mg曲馬多≈10mg嗎啡≈1mg阿芬太尼≈0.1mg芬太尼≈0.01mg舒芬太尼≈15mg羥考酮≈25mg氫嗎啡酮5/9/202440疼痛藥物的規(guī)范化應用.三、抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥是治療慢性疼痛的常用輔助藥，慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%-22%)，但無抑郁患者使用抗抑郁藥也有鎮(zhèn)痛協同作用?？挂钟羲幹委熉蕴弁葱鑿男┝块_始以防副作用，鎮(zhèn)痛作用常在3-5天內發(fā)生，早于抗抑郁效應的出現?？挂钟羲幣c曲馬多或阿片類藥物合用必須從低劑量開始，并嚴密監(jiān)測可能發(fā)生的副作用。5/9/202441疼痛藥物的規(guī)范化應用.臨床常用抗抑郁藥藥物名稱治療劑量(mg/d)1、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥阿米替林25~150

丙米嗪25~150

麥普替林(路滴美)25~150

氯丙嗪(安拿芬尼)25~150

多塞平(多慮平)25~1502、5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)

氟西汀(百優(yōu)解)10~60

帕羅西汀(賽樂特)20~40

氟伏沙明(fluvoxamine,蘭釋)50~150

舍曲林(sertraline,左洛復)50~100

西酞普蘭(citalopram,西普妙)

曲唑酮(traxodone,美舒郁)50~2003、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

苯乙肼(phenelzine)15~90

嗎氯貝胺(moclobemide)150~6004、其他黛力新10.5~215/9/202442疼痛藥物的規(guī)范化應用.四、抗驚厥藥在慢性疼痛治療中的應用作用在鈉離子通道的卡馬西平、丙戊茶堿。作用在電壓門控型鈣離子通道α2δ亞單位的加巴噴丁、普瑞巴林對神經病理性疼痛有突出療效。5/9/202443疼痛藥物的規(guī)范化應用.五、其他糖皮質激素---局部注射治療鎮(zhèn)靜劑、催眠劑---輔助用藥，常用抗骨質疏松藥---骨質疏松癥，骨轉移癌，類風濕等α2受體（可樂定）---椎管內（用藥）病因治療藥物5/9/202444疼痛藥物的規(guī)范化應用.癌痛三階梯治療的主要原則①口服給藥首先選擇口服給藥途徑，臨床上盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以便于病人長期服用。②按時給藥應當有規(guī)律的“按時”給藥，而不是“按需”給藥。③按階梯用藥應該按照晚期癌痛的疼痛程度合理使用。④用藥個體化，特別注意具體病人的實際療效。5/9/202445疼痛藥物的規(guī)范化應用.藥物選擇上更強調按疼痛強度給藥微創(chuàng)治療貫穿于一、二、三線藥物治療的始終WHO三階梯治療的更新5/9/202446疼痛藥物的規(guī)范化應用.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)5/9/202447疼痛藥物的規(guī)范化應用.阿片類藥物-

控緩釋劑型-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經損毀術氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.5/9/202448疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛減輕≠阻滯所有傷害性感受器

任何藥物：無副作用亦無作用疼痛機制是復雜的，減輕疼痛相對容易而阻滯所有傷害性傳入沖動是困難的，換言之，疼痛緩解≠阻滯傷害性刺激另一方面，無－種藥物可制止各種類型疼痛而無副作用5/9/202449疼痛藥物的規(guī)范化應用.多模式、超前、靶向鎮(zhèn)痛是目前關注的焦點5/9/202450疼痛藥物的規(guī)范化應用.慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關注副作用副作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的特征（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物聯合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛靶向鎮(zhèn)痛5/9/202451疼痛藥物的規(guī)范化應用.疼痛治療的新視角疼痛治療是痛癥治療的重要組成部分治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活質量規(guī)范的疼痛治療對于軀體感覺功能并沒有影響有研究表明，全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存在慢性疼痛應盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛在急性疼痛應選擇作用時間短、可控性強的藥物5/9/202452疼痛藥物的規(guī)范化應用.靶向鎮(zhèn)痛？

氟比絡酚酯是一種脂微球制劑，脂微球有與炎性組織靶向親和的性能，故藥物注入體內后更易向創(chuàng)傷和炎癥部位濃集。5/9/202453疼痛藥物的規(guī)范化應用.多模式止痛不同機制的藥物組合能多方位阻滯各種傷害性刺激每種止痛藥量的減少可預防或減輕藥物副作用由于協同或相加效應使得鎮(zhèn)痛效果更完善5/9/202454疼痛藥物的規(guī)范化應用.特別注意NSAIDS有封頂效應,故臨床上不能同時使用兩種非甾類消炎藥,也

不能超過規(guī)定劑量使用藥物,但一種藥物治療無效可換用另一種藥物學會應用阿片類藥物---無封頂效應，效果不好可以加量，通常不同時使用兩種阿片類藥物除便秘外，其他副作用可耐受

疼痛時應用不容易成癮疼痛治療的個體化方案孫燕院士：不會用嗎啡的大夫不是好大夫！??！5/9/202455疼痛藥物的規(guī)范化應用.多模式鎮(zhèn)痛藥物選擇常使用下例藥物之間的組合對乙酰氨基酚非選擇性NSAIDs或選擇性COX2抑制藥阿片藥曲馬多鎮(zhèn)痛輔助藥：抗驚厥藥、興奮性氨基酸受體拮抗劑、α2

受體激動劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠劑、腎上腺皮質激素復合制劑：氨酚可待因（路蓋克），氨酚羥考酮（泰勒寧），氨酚曲馬多（及通安）5/9/202456疼痛藥物的規(guī)范化應用.

疼痛治療的目標

最大的止痛最小的副作用最佳的生理功能最滿意的生活質量

合理選擇藥物和其他治療手段，綜合立體多模式，達到疼痛治療的目標5/9/202457疼痛藥物的規(guī)范化應用.幾種常見慢性疼痛的藥物治療策略骨性膝關節(jié)炎三叉神經痛帶狀皰疹后神經痛糖尿病性神經病變5/9/202458疼痛藥物的規(guī)范化應用.導致胃腸危險要素分析非高風險非選擇性NSAID高風險非選擇性NSAID+PPI或米索前列醇膝關節(jié)痛可行關節(jié)內注射透明質酸其他關節(jié)痛可行關節(jié)內注射糖皮質激素非藥物干預硫酸氨基葡萄糖曲馬多輔助藥物關節(jié)內透明質酸外科