煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理

煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理副標(biāo)題1煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024病史回顧病史產(chǎn)婦，28歲，身高160

cm，體重60

kg，以“停經(jīng)37+4周，頭痛2周，加重1

d”入院。8歲時(shí)曾發(fā)生腦梗死（腦梗），診斷為煙霧病，診斷過(guò)程不詳，治療后好轉(zhuǎn)，10歲時(shí)再次發(fā)生腦梗，出現(xiàn)言語(yǔ)不清癥狀并遺留后遺癥。2煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024病史回顧產(chǎn)婦入院2周前自覺(jué)輕度頭痛，未就診，入院前1

d頭痛加劇不能忍受，伴惡心、嘔吐4次，就診外院，BP

200

mmHg/110

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa），查尿蛋白（++），行頭顱CT檢查示：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②左側(cè)額頂部見(jiàn)小片狀軟化灶。3煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024病史回顧急診轉(zhuǎn)入我院，神志清楚，口齒欠清，BP

125

mmHg/

80

mmHg，HR

84次/min；實(shí)驗(yàn)室檢查示：血糖6.20

mmol/L，腦鈉肽153.00

ng/L，尿蛋白（+），酮體（++），余未見(jiàn)明顯異常。4煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024病史回顧緊急行頭顱MRI示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈管腔廣泛纖細(xì)，雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈主干未見(jiàn)顯影，伴周圍多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成，考慮煙霧病。5煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024病史回顧診斷及手術(shù)方式入院診斷：宮內(nèi)孕37+4周，G1P0，頭位未產(chǎn)；蛛網(wǎng)膜下腔出血；煙霧病；重度子癇前期。產(chǎn)婦12:00入院，經(jīng)緊急全院會(huì)診，擬在全身麻醉下行急診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。6煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)麻醉過(guò)程產(chǎn)婦15:30入手術(shù)室，術(shù)前禁食時(shí)間超過(guò)8

h，禁水時(shí)間超過(guò)6

h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BIS，建立上肢靜脈通道，局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。入室無(wú)創(chuàng)血壓160

mmHg/105

mmHg，HR

63次/min，SpO2

100%，休息5

min后有創(chuàng)動(dòng)脈血壓130

mmHg/90

mmHg。7煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)預(yù)充氧10

min且產(chǎn)科消毒鋪巾準(zhǔn)備就緒后行快速序貫誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚200

mg，靶控輸注瑞芬太尼效應(yīng)室濃度3μg/L，意識(shí)消失即刻壓迫環(huán)狀軟骨，同時(shí)靜脈注射羅庫(kù)溴銨50

mg，肌肉松弛藥起效后行氣管插管，插管成功使氣囊充氣后停止壓迫環(huán)狀軟骨，整個(gè)過(guò)程不使用正壓輔助通氣。8煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波動(dòng)于140~169

mmHg/79~109

mmHg。麻醉維持：靶控輸注瑞芬太尼，效應(yīng)室靶濃度2~3

μg/L，持續(xù)輸注丙泊酚4~8

mg·kg-1·h-1，胎兒取出后分次追加舒芬太尼20

μg。9煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)術(shù)中BP波動(dòng)120~169

mmHg/68~109

mmHg，HR維持于53~105次/min。當(dāng)SBP＞160

mmHg時(shí)靜脈注射尼卡地平0.1~0.2

mg進(jìn)行降壓處理，全程BP未出現(xiàn)明顯下降，未使用升壓藥。10煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)術(shù)中BIS維持在40~60。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：潮氣量500ml、呼吸頻率12~14次/min、吸氣和呼氣時(shí)間比值1.0∶1.5~1.0∶2.0，維持PETCO2和PaCO2在正常范圍。手術(shù)過(guò)程順利，15:59剖出一活女?huà)耄?770g，新生兒1

min、5

minApgar評(píng)分分別為7、10分。11煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)術(shù)中補(bǔ)充晶體液1000

ml，出血量200

ml，尿量150

ml。術(shù)畢接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼125

μg，生理鹽水稀釋至100

ml，背景劑量1

ml/h，負(fù)荷劑量2

ml，鎖定時(shí)間8

min。術(shù)后保留氣管導(dǎo)管入SICU。12煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)術(shù)后情況入SICU后復(fù)查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額頂葉白質(zhì)水腫。處理措施：持續(xù)泵注尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、給予甘露醇行降顱壓處理、SBP過(guò)高時(shí)（SBP＞160

mmHg）間斷靜脈注射烏拉地爾（拔管后改口服苯磺酸氨氯地平片）。13煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024麻醉經(jīng)過(guò)術(shù)后第2天拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第7天轉(zhuǎn)回普通病房。期間BP波動(dòng)120~150

mmHg/70~100

mmHg，未再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)外科會(huì)診建議產(chǎn)婦行腦血管造影以進(jìn)一步明確腦血管病變，決定是否手術(shù)治療，產(chǎn)婦及家屬拒絕。術(shù)后第11天出院。遺留右側(cè)上、下肢肌力減退（肌力4級(jí)）。14煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論1、產(chǎn)婦疾病煙霧病以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前、中動(dòng)脈近端進(jìn)行性狹窄或閉塞、腦底異常血管網(wǎng)形成為特征。該病原因不明，在兒童期臨床表現(xiàn)以缺血為主，成年人則以出血為主，包括腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。15煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論煙霧病導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因主要包括：異常增生的煙霧狀血管破裂，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂（異常血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的新生側(cè)支血管形成微小或假性動(dòng)脈瘤或腦血管真性動(dòng)脈瘤）等。本例產(chǎn)婦煙霧病史未治療，兒童期有過(guò)兩次腦梗史，成年后于妊娠晚期出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥，同時(shí)合并重度子癇前期，后者可能加重蛛網(wǎng)膜下腔出血，使病情更為復(fù)雜。16煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論2、分娩方式及麻醉方法選擇該產(chǎn)婦已出現(xiàn)腦卒中并發(fā)癥，屬椎管內(nèi)麻醉禁忌，因此采用全身麻醉。對(duì)于具有顱內(nèi)出血低風(fēng)險(xiǎn)的煙霧病產(chǎn)婦（如無(wú)腦卒中病史且接受過(guò)再血管化外科手術(shù)治療者），分娩方式可選擇自然分娩，但需要給予充分鎮(zhèn)痛（如硬膜外鎮(zhèn)痛），避免分娩痛所造成的循環(huán)波動(dòng)及過(guò)度通氣。17煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論對(duì)于具有顱內(nèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)且未接受過(guò)外科手術(shù)治療的產(chǎn)婦，宜選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻醉方法可采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉可能造成低血壓、減少腦部血供、增加腦梗的風(fēng)險(xiǎn)；全身麻醉的插管反應(yīng)所引起的高血壓則會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。18煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論通過(guò)提高麻醉技術(shù)，盡量避免麻醉方式造成的循環(huán)劇烈波動(dòng)是關(guān)鍵。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)控制麻醉平面不能過(guò)高，全身麻醉則通過(guò)合理用藥降低插管反應(yīng)，同時(shí)需要防治產(chǎn)科麻醉中常見(jiàn)的仰臥位低血壓綜合征。另外，對(duì)于選擇全身麻醉的孕晚期產(chǎn)婦，即使術(shù)前禁食、禁水時(shí)間足夠，但由于其賁門括約肌松弛、腹內(nèi)壓增加、胃受子宮推擠呈水平位及胃排空延遲等生理原因，仍為反流誤吸的高危人群，因此全身麻醉誘導(dǎo)應(yīng)采用快速序貫誘導(dǎo)。19煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論3、麻醉藥物的選擇本例麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚和瑞芬太尼。由于意識(shí)消失的同時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)開(kāi)始，氣管插管與切皮刺激的共同作用下BP必然急劇升高，單純給予丙泊酚無(wú)法有效抑制疼痛反應(yīng)，因而需合并使用超短效阿片類藥物瑞芬太尼。瑞芬太尼可透過(guò)胎盤屏障，但能夠在新生兒體內(nèi)快速代謝和重分布，有Meta分析證實(shí)，瑞芬太尼可以安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的全身麻醉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒無(wú)明顯不良影響。20煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論雖然也有研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼用于全身麻醉誘導(dǎo)可能造成新生兒1minApgar評(píng)分降低，但對(duì)5

min及之后的Apgar評(píng)分、正壓輔助通氣和氣管插管的發(fā)生率方面沒(méi)有明顯影響。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉：持續(xù)丙泊酚+瑞芬太尼、間斷追加舒芬太尼。21煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論研究表明，丙泊酚可明顯增加大腦局部皮質(zhì)血流水平并降低顱內(nèi)壓，具有潛在的腦缺血保護(hù)作用。術(shù)中使用足量的阿片類鎮(zhèn)痛藥消除疼痛刺激，降低腦氧代謝。術(shù)畢接舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止術(shù)后疼痛造成的循環(huán)波動(dòng)。因吸入麻醉藥可以擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量，因而不宜用于可能存在腦水腫及顱內(nèi)高壓的患者。22煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論4、循環(huán)管理對(duì)于合并煙霧病的產(chǎn)婦，圍生期避免循環(huán)劇烈波動(dòng)尤其關(guān)鍵。BP急劇升高可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，BP急劇下降可能導(dǎo)致病變血管痙攣，發(fā)生腦梗。該例產(chǎn)婦入院前已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦的BP控制應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、基礎(chǔ)BP水平、其他合并癥等綜合考慮。23煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論目前尚無(wú)病例對(duì)照研究明確表明急性蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦控制BP對(duì)再出血的影響，對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血一般要求SBP＜160

mmHg；但同時(shí)要避免過(guò)度降壓加重腦灌注不足，MAP應(yīng)控制在90

mmHg以上。24煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論本例產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)BP130

mmHg/90

mmHg左右，術(shù)中BP盡量控制在基礎(chǔ)水平或稍高水平，最低為120

mmHg/68

mmHg且術(shù)中出血量不多，避免容量過(guò)負(fù)荷及使用升壓藥。術(shù)中在保證合適麻醉深度的前提下出現(xiàn)的BP過(guò)高（SBP＞160

mmHg），給予小劑量尼卡地平0.1~0.2

mg進(jìn)行降壓處理，避免過(guò)度降壓，以防降低腦灌注、加重腦缺血。25煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論5、呼吸管理針對(duì)該病例，術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)其機(jī)械通氣呼吸參數(shù)，維持PETCO2和PaCO2在正常范圍。研究發(fā)現(xiàn)，與清醒時(shí)通氣狀態(tài)相比，PETCO2

20

mmHg時(shí)腦血流量減少57.75%，而PETCO2

40

mmHg和20

mmHg時(shí)腦血流量比PETCO2

30

mmHg時(shí)分別增加和減少了29.2%和11.3%。26煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論過(guò)度通氣及低碳酸血癥可造成腦血管收縮、腦血流量減少，從而降低病變血管支配區(qū)的血供；而通氣不足及高碳酸血癥則導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加，致使顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加重顱內(nèi)高壓。因此，對(duì)于煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，上述兩種情況都應(yīng)避免。27煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論6、監(jiān)測(cè)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)掌握及調(diào)整循環(huán)變化。BIS監(jiān)測(cè)保證適宜的麻醉深度。28煙霧病伴蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期管理5/9/2024討論7、術(shù)后管理術(shù)后管理要點(diǎn)是防止再出血和腦血管痙攣。維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)使用血管活性藥；持續(xù)泵注尼莫地平防治腦血管痙攣；控制顱內(nèi)壓，