胸外科手術(shù)的麻醉

病例討論

1胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例1患者，男性，62歲，既往體檢。因“咳嗽咳痰伴胸悶2月餘”入院。擬行左肺上葉切除術(shù)。2胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例1麻醉前未使用術(shù)前用藥，麻醉方法採(cǎi)用全麻加硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉。全麻誘導(dǎo)次序?yàn)榈厝姿?0mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控輸注，羅庫(kù)溴銨40mg誘導(dǎo)，順利插入37號(hào)左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。3胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

病例1麻醉維持採(cǎi)用靜吸複合，硬膜外間斷追加0.25%布比卡因3-5ml。手術(shù)開(kāi)始15分鐘改單肺通氣，給予純氧，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率10次/分，氣道壓力維持在30以下，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)畢肌力恢復(fù)後拔出氣管導(dǎo)管。4胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例1氣管導(dǎo)管拔出後不久出現(xiàn)氧合下降，給予吸痰、拍背、吸氧等治療後略有好轉(zhuǎn)，送至外科ICU繼續(xù)觀察治療。5胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例1入外科ICU後給予面罩吸氧8L/min，氧合維持在90%左右，攝胸片示兩肺滲出影。給予霧化吸入，間斷無(wú)創(chuàng)正壓通氣數(shù)日後患者氧合逐漸恢復(fù)至95%以上，胸片提示兩肺滲出較前好轉(zhuǎn)。後患者順利轉(zhuǎn)出外科ICU。6胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024問(wèn)題1、患者術(shù)後可能出現(xiàn)什麼問(wèn)題？2、急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什麼？3、圍術(shù)期出現(xiàn)急性肺損傷的常見(jiàn)原因是什麼？4、如何制定保護(hù)性機(jī)械通氣策略？7胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例2患者，男，61歲，因咳嗽、咳痰伴低熱1月餘入院。CT示左下肺空泡結(jié)節(jié)影，考慮肺癌。擬行左下肺楔形切除術(shù)。8胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例2全麻誘導(dǎo)次序?yàn)榈厝姿?0mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控輸注，羅庫(kù)溴銨40mg誘導(dǎo)，順利插入37號(hào)左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。麻醉維持採(cǎi)用靜吸複合，硬膜外間斷追加0.5%羅呱卡因3-5ml。9胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例2手術(shù)開(kāi)始15分鐘改單肺通氣，20分鐘後開(kāi)始出現(xiàn)氧合進(jìn)行性下降，查血?dú)夥治鎏崾緋H7.33、氧分壓50mmHg、二氧化碳分壓47.3mmHg。10胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例2調(diào)整FiO2至100%，通氣側(cè)肺加呼氣末正壓通氣後仍不能改善，改用雙肺通氣後氧合逐漸上升至98%。手術(shù)結(jié)束後順利拔管。11胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024問(wèn)題1、如何預(yù)測(cè)單肺通氣期間低氧血癥的發(fā)生？2、單肺通氣期間低氧血癥如何處理？12胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例3患者，男性，63歲，因進(jìn)行性吞咽困難2月入院，考慮食管惡性腫瘤。既往史無(wú)殊。擬行：頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)13胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例3常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、維持，手術(shù)開(kāi)始後15分鐘改單肺通氣，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)後肌力恢復(fù)後拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)後患者胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，患者鎮(zhèn)靜且無(wú)疼痛不適14胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例3術(shù)後第3天患者出現(xiàn)呼吸急促，氧合下降至89%，查體兩肺呼吸音粗，可問(wèn)及濕羅音。血?dú)夥治鎏崾緋H7.395，氧分壓47mmHg，予翻身拍背、高流量吸氧等處理後效果不明顯。15胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例3患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠，氧合繼續(xù)下降，予緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣後，氧飽和度逐漸上升至92%。胸片提示兩肺彌漫性模糊影，密度不均，邊界不清，左側(cè)橫膈模糊，右側(cè)膈面清晰。16胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

問(wèn)題1、患者出現(xiàn)了什麼情況？2、圍術(shù)期如何預(yù)防出現(xiàn)上述問(wèn)題？17胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例4患者，男，38歲，身高1.72米，體重70kg。因夜間咀嚼無(wú)力，夜間憋氣2月收住入院?；颊呷朐呵办锻庠涸\斷重癥肌無(wú)力，給予溴比斯的明等藥物治療，藥量逐漸加重才能維持療效。18胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例4CT提示前縱膈2cm×3cm大小占位，考慮胸腺瘤擬行胸腺瘤切除術(shù)19胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例4入院後4天於全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除術(shù)，無(wú)麻醉前用藥。全麻誘導(dǎo)次序?yàn)榈厝姿?0mg，阿托品0.5mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，維庫(kù)溴銨8mg。20胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例4鋸胸骨時(shí)追加芬太尼0.3mg，術(shù)中未在追加肌松藥，手術(shù)順利，耗時(shí)103分鐘。術(shù)後予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松，術(shù)後30分鐘患者清醒，握手有力。21胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例4帶氣管插管吸氧，查血?dú)夥治鍪狙醴謮?94mmHg，二氧化碳分壓47mmHg，拔管。拔管後20分鐘患者氧合進(jìn)行性下降，自述呼吸困難，面罩輔助通氣無(wú)法改善，TOF檢查示TOF值為100%，再次插管。22胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024病例4帶管送入外科ICU後，給予甲潑尼龍500mg衝擊治療兩次，術(shù)後2天脫離呼吸機(jī)，3天後返回病房，術(shù)後16天出院、。23胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024問(wèn)題1、重癥肌無(wú)力的診斷依據(jù)是什麼？2、重癥肌無(wú)力手術(shù)中應(yīng)如何使用肌松藥？3、TOF監(jiān)測(cè)已恢復(fù)至100%，為何患者呼吸功能恢復(fù)仍較差？4、重癥肌無(wú)力圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案如何設(shè)計(jì)？24胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)三、單肺通氣四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理胸外科手術(shù)的麻醉25胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)後併發(fā)癥的估計(jì)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)後評(píng)估26胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)後併發(fā)癥的估計(jì)

1、病史、體格檢查：

除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態(tài)以外，還需瞭解呼吸和迴圈功能狀態(tài)，及其代償能力。27胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)後併發(fā)癥的估計(jì)

2、開(kāi)胸手術(shù)病人術(shù)後肺部併發(fā)癥明顯增加，其原因：

（1）術(shù)前吸煙；

（2）術(shù)前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）術(shù)中對(duì)健側(cè)肺的損傷；

（4）開(kāi)胸術(shù)後傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。28胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20243、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺內(nèi)感染；

②控制支氣管痙攣：以氨茶鹼及茶鹼（theophylline）治療；

③加強(qiáng)咳痰的訓(xùn)練。（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)後併發(fā)癥的估計(jì)29胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)後評(píng)估

1、擬行較大的胸科手術(shù)者，或（及）估計(jì)病情較重者，術(shù)前需行肺通氣功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dāng)FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術(shù)後早期（2－3天）可能需行機(jī)械通氣治療。30胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20242、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)後呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：

（1）吸空氣時(shí)PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通氣量）/預(yù)計(jì)值＜50%。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)後評(píng)估31胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

3、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣功能異常者應(yīng)進(jìn)行分側(cè)肺功能及血流量的測(cè)定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測(cè)定，當(dāng)分流至患側(cè)的肺血流＞70%或健側(cè)肺的FEV1.0＜0.85L時(shí)，表明病人難以耐受一側(cè)全肺切除。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)後評(píng)估32胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)（二）肌松藥的應(yīng)用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)33胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)

（一）麻醉的特點(diǎn)

胸腔剖開(kāi)後易引起肺塌陷、縱隔擺動(dòng)及矛盾呼吸等生理改變。應(yīng)於全麻下施行控制或輔助呼吸。

（二）肌松藥的應(yīng)用

1、便於術(shù)中呼吸管理，並可減少全麻藥的用量，術(shù)後可迅速清醒。

2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動(dòng)、矛盾呼吸及其對(duì)迴圈的干擾，便於手術(shù)操作。34胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動(dòng)，

維持滿(mǎn)意的氣體交換和氧合。

2、機(jī)械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時(shí)行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。

4、單肺通氣時(shí)，每小時(shí)以手法吹張雙肺3－4次。

5、監(jiān)測(cè)：維持氣道壓力不高於1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時(shí)則＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)35胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（四）麻醉藥的選擇

1、複合吸入N2O可減少其他全麻藥的用量，有利於麻醉恢復(fù)。但單肺通氣時(shí)，因影響吸入氧濃度而導(dǎo)致低氧血癥，故以不復(fù)合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)36胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速並可同時(shí)吸入純氧等特點(diǎn)，可以選用。靜脈麻醉時(shí)難免同時(shí)輸入較大量液體，對(duì)肺切除術(shù)，尤以全肺切除者應(yīng)適當(dāng)控制入量。（四）麻醉藥的選擇37胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量

有條件者監(jiān)測(cè)：

直接動(dòng)脈壓、CVP、血?dú)夥治觥⒑粑δ堋?8胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

三、單肺通氣

（一）病理生理改變

1、低氧血癥：

未通氣側(cè)肺仍有不同程度的血流通過(guò)，形成肺內(nèi)分流，結(jié)果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。

2、加重低氧血癥的因素：

（1）開(kāi)胸及體位影響使下肺亦有小範(fàn)圍塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）開(kāi)胸側(cè)肺因病變或手術(shù)牽拉而影響HPV。

（3）麻醉藥物抑制HPV。

（4）非開(kāi)胸側(cè)肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過(guò)度膨脹）。39胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（二）適應(yīng)證

1、絕對(duì)適應(yīng)證：

（1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側(cè)肺的通氣。

（2）濕肺及一側(cè)肺有出血者，可將患側(cè)肺隔離，防止分泌物侵入健側(cè)肺。

（3）單側(cè)支氣管肺灌洗者。

2、相對(duì)適應(yīng)證：

一側(cè)肺塌陷後便於手術(shù)的進(jìn)行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣40胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置

3、併發(fā)癥41胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（1）Carlens導(dǎo)管

①導(dǎo)管帶有隆突鉤，

於導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管後

此鉤即騎跨於隆突部，

固定較好。但導(dǎo)管插入

較困難。

②僅供插入左側(cè)支氣管。1、雙腔支氣管插管42胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（2）White導(dǎo)管

供右側(cè)支氣管插管，

形狀與Carlens導(dǎo)管近似。

但於支氣管導(dǎo)管的套囊上

有一開(kāi)口，用於右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管43胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側(cè)導(dǎo)管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管44胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管的二個(gè)開(kāi)口將進(jìn)入同一側(cè)，而對(duì)側(cè)肺無(wú)通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管45胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20243、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置46胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音，證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)：47胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；

③鉗夾雙腔導(dǎo)管的左側(cè)導(dǎo)管，再行聽(tīng)診：

右側(cè)呼吸音（＋），左側(cè)（－），表明導(dǎo)管位置良好；

左側(cè)（－），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管可能進(jìn)入過(guò)深（右側(cè)開(kāi)口也進(jìn)入左側(cè)），應(yīng)將插管退出1－2cm再行聽(tīng)診。（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好：48胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

在證實(shí)左支氣管插入位置良好後再進(jìn)行。

①鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；

②聽(tīng)診雙肺呼吸音，此時(shí)左側(cè)（＋），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管的右側(cè)開(kāi)口位置良好。（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置：49胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（4）改變體位後再重複以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確後方可開(kāi)始手術(shù)。50胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯(cuò)誤的判斷

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管夾左側(cè)導(dǎo)管

(大小套囊均充氣)(大小套囊均充氣)(大套囊充氣，

小套囊放氣)

導(dǎo)管進(jìn)入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（圖5A）

導(dǎo)管進(jìn)入太淺右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（圖5B）

導(dǎo)管誤進(jìn)右側(cè)左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（圖5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺聽(tīng)診有或無(wú)呼吸音4、併發(fā)癥：51胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷

52胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（1）創(chuàng)傷：

導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當(dāng)翻動(dòng)病人時(shí)小套囊應(yīng)放氣）。

（2）切斷支氣管時(shí)，將支氣管導(dǎo)管鉗夾繼而將之縫緊，導(dǎo)管不能拔出。4、併發(fā)癥：53胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20241、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。

2、單肺通氣時(shí)：

（1）吸入100%氧氣；

（2）潮氣量為8－10ml/kg；

（3）調(diào)整呼吸頻率，避免二氧化碳蓄積，道峰壓不超過(guò)4kPa(40cmH2O)；

（4）適當(dāng)?shù)膽?yīng)用PEEP5－10cmH2O；

（5）當(dāng)行肺切除時(shí)儘快結(jié)紮肺動(dòng)脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理54胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（一）食管部分切除術(shù)

1、病人特點(diǎn)：

（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點(diǎn)，全身併發(fā)癥多，對(duì)麻醉藥的耐受性差。

（2）術(shù)前因食道梗阻，進(jìn)食不佳，營(yíng)養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正。

四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理55胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：

①阿黴素（adriamycin）:可致心臟傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、左室衰竭和心肌?。s1.8%），一旦發(fā)生後殘廢率甚高。

②伯來(lái)黴素（bleomycin）:可致肺毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術(shù)56胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20242、手術(shù)特點(diǎn)：

（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)分牽拉食道時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致迴圈驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預(yù)防及治療。57胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20242、手術(shù)特點(diǎn)：

（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：

①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。

②處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫紮胸膜裂口，但在縫紮前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。58胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20241、肺葉切除術(shù)：

（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴(kuò)張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術(shù)59胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在於如何控制分泌物，不使之播散至健肺導(dǎo)致梗阻。

①術(shù)前積極體位引流；

②採(cǎi)用雙腔支氣管導(dǎo)管，在麻醉誘導(dǎo)後插入；

③吸痰：在雙腔支氣管插入後即刻；改為側(cè)臥體位後；開(kāi)胸、肺塌陷後；探查、擠壓腫物後；手術(shù)結(jié)束吹張雙肺之前，都應(yīng)常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術(shù)：60胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、後吸入純氧；吸痰管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，管壁要充分的潤(rùn)滑；吸痰時(shí)間每次不超過(guò)30秒。1、肺葉切除術(shù)：61胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病人的淹溺及低血容量；

②對(duì)持續(xù)咳血者而咳血量又較大時(shí)（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術(shù)時(shí)，均應(yīng)於清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術(shù)：62胸外科手術(shù)的麻醉5/9/20242、全肺切除術(shù)的麻醉處理：

（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查，瞭解健肺功能。

（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。

（3）一側(cè)肺切除後，全身血液將流經(jīng)健側(cè)肺，致使其負(fù)擔(dān)倍增。因此術(shù)中輸血量應(yīng)限於等量，輸液量應(yīng)小於2000ml。

（4）監(jiān)測(cè)CVP及肺順應(yīng)性。63胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024（5）肺切除後肺水腫（postpneumonectomypulmonaryedema）:

①多發(fā)生於全肺切除者（2%－4%），偶見(jiàn)於肺葉切除者。多發(fā)生於術(shù)後48－72h，右肺多於左肺。

②臨床主要表現(xiàn)：呼吸窘迫；胸部X線顯示肺水腫；心功能無(wú)異常；無(wú)肺內(nèi)炎癥及誤吸。2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：64胸外科手術(shù)的麻醉5/9/2024

③病因：

尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細(xì)血管通透性不好、肺過(guò)度膨脹及右心功能異常有關(guān)。（5）肺切