腔鏡手術(shù)麻醉解析

腔鏡手術(shù)的麻醉

AnesthesiaforLaparoscopeOperation

5/9/20241腔鏡手術(shù)麻醉解析

概述腔鏡技術(shù)種類繁多腹腔鏡、胸腔鏡、食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和關(guān)節(jié)鏡等優(yōu)點切口創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短缺點呼吸、循環(huán)影響顯著5/9/20242腔鏡手術(shù)麻醉解析腹腔鏡的發(fā)展史1985德國Muhe1987，3月法國PhilipeMouretLC1989，廣泛應(yīng)用于各個臟器手術(shù)1990，同濟(jì)夏穗生-信息發(fā)表1991，第一例云南省荀祖武LC1994，兒科5/9/20243腔鏡手術(shù)麻醉解析腹腔鏡所需的氣腹和患者體位導(dǎo)致的病理生理改變，使麻醉管理復(fù)雜化。在一些腹腔鏡手術(shù)中，難以確定的內(nèi)臟損傷和復(fù)雜的病理生理改變及較難估計的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危險因素。麻醉醫(yī)生對于操作過程中的腹內(nèi)壓增高的病理生理的認(rèn)識是非常重要的。必須有意識地避免，或當(dāng)不可能避免時，需要對這類改變有足夠的反應(yīng)，并且在術(shù)前對此現(xiàn)象有一定的評估和準(zhǔn)備。因此，這里首先綜述一下腹腔鏡的病理生理改變和并發(fā)癥。

腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理5/9/20244腔鏡手術(shù)麻醉解析生理功能變化主要是循環(huán)和呼吸兩個系統(tǒng)造成氣腹的速度壓力CO2氣體的吸收術(shù)中體位改變5/9/20245腔鏡手術(shù)麻醉解析

一、對心血管系統(tǒng)的影響5/9/20246腔鏡手術(shù)麻醉解析1．氣腹壓力的影響人工氣腹主要影響：SVR(后負(fù)荷)、靜脈回流(前負(fù)荷)及心臟功能5/9/20247腔鏡手術(shù)麻醉解析腹壓的高低影響不一樣腹內(nèi)壓≤10mmHg：CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加；后負(fù)荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加當(dāng)腹腔內(nèi)壓≥20mmHg：CVP下降，SVR進(jìn)一步增高，CO下降，MAP無明顯下降或仍增高，原因為腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈回流受阻，心排量下降。動脈系統(tǒng)受壓導(dǎo)致后負(fù)荷增加是MAP升高的主要原因。5/9/20248腔鏡手術(shù)麻醉解析2．體位改變的影響

特殊體位對有心臟病患者不利頭高足低位時回心血量減少，CVP下降，MAP、CI及LVESV不變或輕度下降頭低足高位時回心血量增加，CVP上升，MAP、CI及LVESV不變或輕度升高5/9/20249腔鏡手術(shù)麻醉解析3．CO2溶解吸收的影響C02透過腹膜吸收入血而影響循環(huán)，吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓和手術(shù)時間長短有關(guān)高C02血癥可直接抑制心肌、擴(kuò)張末梢血管；同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)5/9/202410腔鏡手術(shù)麻醉解析4．其它因素麻醉方式及藥物、手術(shù)操作、通氣技術(shù)、內(nèi)分泌及代謝因素、病人年齡及并存疾病等綜合因素過高的IPPV或PEEP可使胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步上升，回心血量進(jìn)一步下降快速充氣刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常。表現(xiàn)為心動過緩，結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏5/9/202411腔鏡手術(shù)麻醉解析二、對呼吸系統(tǒng)的影響5/9/202412腔鏡手術(shù)麻醉解析1.膈肌移位引起肺泡無效腔量增大，F(xiàn)RC下降，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大，導(dǎo)致低氧和高CO2血癥5/9/202413腔鏡手術(shù)麻醉解析2.體位變化引起V/Q比值失衡在仰臥頭低足高位時，腹腔內(nèi)臟器官對肺后部壓迫，肺前部換氣多于后部而重力作用下，背側(cè)肺血流多于腹側(cè)，合并小氣道和肺泡萎陷時，通氣障礙可更為嚴(yán)重5/9/202414腔鏡手術(shù)麻醉解析3.CO2經(jīng)腹膜吸收入血高CO2血癥和呼吸性酸中毒老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障礙時影響更顯著5/9/202415腔鏡手術(shù)麻醉解析三、其他生理改變肝：氣腹刺激腹腔交感神經(jīng)和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降腎：壓力≥20mmHg以上時，腎血管阻力增加、腎小球濾過率下降，可損害腎功能和減少尿量胃：胃內(nèi)壓升高可引起胃液反流5/9/202416腔鏡手術(shù)麻醉解析第二節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉5/9/202417腔鏡手術(shù)麻醉解析麻醉特點

麻醉要求：1.提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋Ｕ涎h(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯樱髦剡x擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動和早期出院。2.人工氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響3..施行過度通氣5/9/202418腔鏡手術(shù)麻醉解析麻醉選擇的原則麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯，局部麻醉都適用于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。全身麻醉：采用氣管插管及使用肌肉松弛藥施行控制呼吸，有利于保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群途S持有效的通氣，又可避免膈肌運(yùn)動，利于手術(shù)操作。在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持分鐘通氣量在正常范圍.5/9/202419腔鏡手術(shù)麻醉解析硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（膽囊切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)和膈疝修補(bǔ)術(shù)等）或Ｔ6～Ｓ6（婦產(chǎn)科手術(shù)、直腸手術(shù)、闌尾切除術(shù)）。清醒病人的分鐘通氣量可代償性增加，以維持正常的PaO2和PaCO2。腹內(nèi)壓增加致靜脈回流降低，通氣／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出現(xiàn)誤吸，但對膈肌的CO2直接刺激及膽囊牽引，多數(shù)病人主訴肩臂放射性疼痛，此時除減慢充氣速度（1.5L/min）外，常需輔助強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。該麻醉方法多數(shù)麻醉醫(yī)生不主張，但可用于診斷性檢查，時間短手術(shù)小，下腹部手術(shù)時可適當(dāng)考慮。

局部麻醉：適用于診斷性檢查。5/9/202420腔鏡手術(shù)麻醉解析第三節(jié)并發(fā)癥及其防治5/9/202421腔鏡手術(shù)麻醉解析并發(fā)癥心血管系統(tǒng)低氧血癥，高二氧化碳血癥，酸中毒反流與誤吸惡心嘔吐氣胸，皮下氣腫二氧化碳栓塞5/9/202422腔鏡手術(shù)麻醉解析

一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥血壓波動：人工氣腹后可引起血壓升高，而心肺功能不全的老年病人，若充氣量大、時間長，過分頭高足低位，可出現(xiàn)低血壓心率失常：充氣過快可引起心動過緩，而高CO2血癥可引起心動過速，甚致急性心功能不全或心臟停搏處理：密切監(jiān)測，控制充氣速度與壓力，調(diào)整麻醉深度，使用血管活性藥物5/9/202423腔鏡手術(shù)麻醉解析二、低氧血癥、高CO2血癥與酸中毒原因：人工氣腹腹內(nèi)壓過高、病人肺功能不全或病態(tài)肥胖、術(shù)中不適當(dāng)?shù)捏w位或機(jī)械通氣不當(dāng)處理：術(shù)前掌握好腔鏡手術(shù)的指征，加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理，根據(jù)PETCO2的變化調(diào)節(jié)通氣量5/9/202424腔鏡手術(shù)麻醉解析

三、反流與誤吸防治措施：術(shù)前放置胃管，充分胃腸減壓全麻中采用帶套囊氣管插管5/9/202425腔鏡手術(shù)麻醉解析

四、惡心嘔吐

惡心嘔吐是術(shù)后最常見的并發(fā)癥預(yù)防措施：放置胃管減壓，術(shù)前服用H2受體拮抗劑術(shù)中使用氟哌利多預(yù)防性使用(樞丹，ondansetron)5/9/202426腔鏡手術(shù)麻醉解析五、氣胸，皮下氣腫在腹腔鏡手術(shù)中較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫（可高達(dá)35%）多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關(guān)，但也有并不存在上述問題而仍然發(fā)生氣胸的實例，但氣體通過完好的膈肌進(jìn)入胸腔的機(jī)理目前尚不清楚。

皮下氣腫的最可能原因是充氣針或套管針于經(jīng)過皮下組織過程中，有大量CO2彌散入皮下組織所致---氣腹針沒有穿透腹壁而進(jìn)行充氣所致；另外，腹內(nèi)壓過高、皮膚切口小而腹膜的戳孔較松弛致氣體漏進(jìn)皮下也是其另一方面誘因。因此，腹內(nèi)正壓應(yīng)保持適度，以維持在1.3～2.0kPa為佳（因為腹內(nèi)壓保持在1.8kPa時，正好與毛細(xì)血管壓力相等，而且可以防止空氣進(jìn)入血管形成致命的空氣栓塞，同時也可減少出血）。麻醉中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)立即觀察呼吸情況，首先應(yīng)排除氣胸。如已出現(xiàn)氣胸，請術(shù)者立即解除氣腹，施行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)，并通過腹腔鏡迅速查看膈肌是否有缺損。皮下氣腫術(shù)后檢查可以發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音，主要最常見于皮膚松弛處，一般不用特殊處理，但應(yīng)該注意嚴(yán)重的皮下氣腫可致高碳酸血癥，縱膈氣腫，喉頭氣腫，最嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能衰竭。5/9/202427腔鏡手術(shù)麻醉解析六、氣體栓塞

盡管氣栓較少發(fā)生，但這是最令人害怕和最危險的腹腔鏡并發(fā)癥，如果腹腔鏡與子宮鏡合作這種發(fā)病率較高。針頭和trocar直接置入血管，或氣體直接充入腹腔臟器中都會導(dǎo)致氣體直接充入血管內(nèi)。這種并發(fā)癥主要發(fā)生于氣腹充入時，特別是有腹腔手術(shù)史的患者。因此，腹腔內(nèi)開始充入CO2時一定要緩慢（例如，速率不要超過1L/min）。實際上，早期診斷和處理，可以減少氣栓的大小和其引發(fā)的效應(yīng)和后遺癥。氣栓也可出現(xiàn)在手術(shù)末期。CO2是最常用的腹腔鏡氣腹氣體，因為它在血液中的溶解度高于空氣，氧氣甚至N2O。由于碳酸氫鹽緩沖對，血紅蛋白以及血漿蛋白的原因，CO2的血液攜帶量較高。這些特性可以解釋CO2氣栓治療后臨床癥狀緩解較快的原因。所以，致死劑量的CO2氣栓比空氣大約5倍。原因：高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致。此時往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件：（1）有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中（2）有較高的二氧化碳壓力①有有有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中；②有較高的二氧化碳壓力。5/9/202428腔鏡手術(shù)麻醉解析心跳驟停和氣栓1978root：co2氣腹1H死亡：X-線證明CROZIER：1989-1990年62例宮腹聯(lián)合手術(shù)3例心跳驟停；HSIEH：腹腔鏡切子宮心跳驟停，食道超聲探測大量的肺氣栓。SCHMANDRA：所有的腹腔鏡下切肝臟動物右心房室均發(fā)現(xiàn)氣栓，4/7伴有心律失常。5/9/202429腔鏡手術(shù)麻醉解析臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔散大；意識障礙；…

呼吸系統(tǒng)：呼吸困難發(fā)紺，SPO2低，*PetCO2低至零

循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心動過緩，心律失常，心前區(qū)持續(xù)性“大水輪”樣雜音。心血管衰竭至心跳停止。早期表現(xiàn)：早期包括食道超聲心動圖中可見氣栓，或用心前區(qū)多普勒檢查時發(fā)現(xiàn)空氣，潮末CO2張力升高。5/9/202430腔鏡手術(shù)麻醉解析處理：立即停止充氣和氣腹排氣?；颊咧糜陬^低位左側(cè)（Durant）斜坡臥位?；颊咛幱诖梭w位，氣體進(jìn)入肺循環(huán)的量較少，因為氣泡會置于心尖一側(cè)遠(yuǎn)離右心室流出道。停止N2O可以維持100%的O2通氣糾正缺氧，隨后可減少氣栓的大小和后續(xù)反應(yīng)。由于生理死腔的增大，高通氣量可以增加CO2的排出量。如果這種簡單的方法沒有效果，可以通過中心靜脈或肺動脈導(dǎo)管吸出氣體。如需要心肺復(fù)蘇應(yīng)及時進(jìn)行。心外按壓可以將CO2栓子粉碎成小氣泡。CO2血中的高溶解性，導(dǎo)致其會被血流快速吸收，臨床上CO2栓塞的癥狀可迅速緩解。如果懷疑腦部氣栓，一定要考慮高壓氧治療。

5/9/202431腔鏡手術(shù)麻醉解析

胸腔鏡手術(shù)麻醉

5/9/202432腔鏡手術(shù)麻醉解析概述單肺通氣呼吸生理低氧血癥處理并發(fā)癥處理5/9/202433腔鏡手術(shù)麻醉解析

胸腔鏡手術(shù)范圍日漸擴(kuò)大，目前，不僅能行肺大泡切除，肺組織活檢、交感神經(jīng)切除等手術(shù)，甚至如肺葉切除、食道癌切除和PDA結(jié)扎等難度大手術(shù)，也能在胸腔鏡下進(jìn)行。胸腔鏡手術(shù)麻醉有其獨特性。

概述5/9/202434腔鏡手術(shù)麻醉解析

胸腔鏡手術(shù)，一般需要單肺通氣，以擴(kuò)大視野，提供良好手術(shù)條件。單肺肺通氣的目的有

單肺通氣的呼吸生理影響5/9/202435腔鏡手術(shù)麻醉解析1.防止患側(cè)肺的分泌物、膿液、血液和組織塊流向?qū)?cè)肺

2.維持手術(shù)過程中健側(cè)肺的正常通氣

3.提供良好的術(shù)野

5/9/202436腔鏡手術(shù)麻醉解析目前用于分隔雙側(cè)肺、行單肺通氣的主要方法包括：雙腔支氣管法、單腔支氣管堵塞法和單腔氣管導(dǎo)管法。

雙腔支氣管導(dǎo)法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分別施行單側(cè)肺通氣等優(yōu)點，是目前最常用的方法。

5/9/202437腔鏡手術(shù)麻醉解析單腔支氣管堵塞導(dǎo)管是將單腔氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞管結(jié)合。適用于無合適型號的雙腔管的病人。優(yōu)點:單腔管口徑大便于吸引，通氣。常用univent導(dǎo)管5/9/202438腔鏡手術(shù)麻醉解析5/9/202439腔鏡手術(shù)麻醉解析（四）并發(fā)癥及處理

低氧血癥復(fù)張性肺水腫心律紊亂術(shù)后肺不張5/9/202440腔鏡手術(shù)麻醉解析

（一）低氧血癥

1、低氧血癥原因

單肺通氣雖具一定優(yōu)點，但對肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為：肺泡和動脈氧壓差增加，造成動脈氧分壓下降甚至全身性低氧血癥。其原因（1）為非通氣肺的持續(xù)灌流使肺內(nèi)分流增加，30分鐘時達(dá)高峰，分流量最大可達(dá)心輸出量之20％。

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(2)是肺萎陷低氧血癥使肺血管收縮（HPV），HPV是肺血管在缺氧時的一種自動收縮反應(yīng)，可降低肺血血流。所有抑制HPV的因素均可加重機(jī)體缺氧，如吸入麻藥、血管擴(kuò)張劑和高碳酸血癥均可直接擴(kuò)張開胸側(cè)肺血管，抑制HPV發(fā)生。

5/9/202442腔鏡手術(shù)麻醉解析2．低氧血癥處理原則（1）盡可能采用雙肺通氣。（2）單肺通氣時①吸入100％的氧；②潮氣量8－10ml/kg；過低可致通氣側(cè)肺萎陷，過高則非通氣側(cè)肺血流增加。③調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持與37-40mmHg；通氣頻率較雙肺通氣時增加20%。5/9/202443腔鏡手術(shù)麻醉解析3.①如使用了氧化亞氮，立即停止。②導(dǎo)管位置？血流動力學(xué)？氣管內(nèi)分泌物？仍