鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 學(xué)習(xí)課件

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)精選學(xué)習(xí)課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)精選課件中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP)及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在

ICU監(jiān)測(cè)中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。（一）適應(yīng)癥給藥和輸液嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補(bǔ)充液體需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者無(wú)法建立外周靜脈通道血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測(cè)定等）血液凈化（一）適應(yīng)癥估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動(dòng)脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內(nèi)膜起搏、射頻消融緊急搶救時(shí)

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液凈化治療、血漿置換術(shù)(二)相對(duì)禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動(dòng)不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者（三）置管物品準(zhǔn)備穿刺包穿剌針、擴(kuò)張器、金屬導(dǎo)絲、CVP導(dǎo)管（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水穿刺的器材穿刺針和導(dǎo)絲單腔中心靜脈導(dǎo)管血液透析管道

其他多腔中心靜脈管道（四）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用14~16號(hào)、兒童用18~20號(hào)）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．外套管針直接穿刺法（四）置管方法Seldinger技術(shù)經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管的插入,臨床上最常用的穿刺方法Seldinger技術(shù)置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負(fù)壓進(jìn)針，吸回血順利且血色暗紅；置入導(dǎo)絲退出穿刺針導(dǎo)絲留置血管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲注入稀釋肝素鹽水并固定導(dǎo)管穿刺血管置入J型導(dǎo)絲退出穿刺針留置導(dǎo)絲于血管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌后方則為鎖骨下動(dòng)脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動(dòng)脈隔開(kāi)下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm

穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿(mǎn)意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈鎖骨下路穿刺點(diǎn):鎖骨中內(nèi)1/3交界點(diǎn)下1cm處進(jìn)針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm基本操作:Seldinger技術(shù)插管深度：左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過(guò)程中抽得回血。穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周?chē)馄赎P(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。（六）置管注意事項(xiàng)若注射器塞子快速回動(dòng)色鮮，可能為動(dòng)脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時(shí)拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保留于患者體外（六）置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。（六）置管注意事項(xiàng)導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實(shí)驗(yàn)（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類(lèi)與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。另一類(lèi)則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

1）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸

氣胸是常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無(wú)論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に隆Ｔ阪i骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽(tīng)診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

1）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸:治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。1）插管時(shí)并發(fā)癥血胸:

在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流1）插管時(shí)并發(fā)癥液胸:

無(wú)論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無(wú)效測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時(shí)均可能引起動(dòng)靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加壓。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險(xiǎn)。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。嚴(yán)重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。1）插管時(shí)并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導(dǎo)管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導(dǎo)管的瞬間在拔出導(dǎo)管后沿插管的竇道空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽(tīng)診時(shí)肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音空氣栓塞治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸引嚴(yán)重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預(yù)防：在插管時(shí)用頭低足高位，使插管部位處于最低位1）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線(xiàn)導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。1）插管時(shí)并發(fā)癥心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴(kuò)張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導(dǎo)管吸出液體，心包穿刺2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管:由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。3）導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥:是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%~30%不等3）導(dǎo)管感染后敗血癥患者因素:導(dǎo)管因素:導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周?chē)纬衫w維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。3）導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端繁殖的途徑:穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端