醫(yī)學(xué)影像在新型冠狀病毒肺炎診治中的作用及思考

摘要

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎在中國爆發(fā)，疫情迅速以武漢市為中心蔓延至全國和境外。影像科作為疫情防控一線科室，在肺炎篩查和分流、影像診斷與鑒別、療效評估和隨訪、工作流程和管理、人員管控和排班、乃至科室感染防控能力等諸多方面都面臨考驗(yàn)。面對突發(fā)疫情，如何迅速響應(yīng)和正確決策，有許多值得討論和思考的問題。2019年底，突如其來的新型冠狀病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia,NCP，以下簡稱新冠肺炎）由武漢蔓延至全國和境外。目前，新型冠狀病毒感染還處于疫情上升期，尤其在湖北省內(nèi)，新冠肺炎疫情防控攻堅(jiān)已處在關(guān)鍵階段。在這場疫情中，影像檢查和診斷是疫情防控和臨床療效評估的重要一環(huán)。與此同時(shí)，面對未知的疾病，我們在探討影像學(xué)表現(xiàn)的同時(shí)，還面臨著一場感染控制的考驗(yàn)。一、影像學(xué)在新冠肺炎診治及防控決策中的價(jià)值新冠肺炎傳染性強(qiáng)，主要引起肺部炎性病變，還可引起腸道、肝臟等損害。早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療是目前防控治療的最有效手段。診斷依據(jù)包括流行病學(xué)接觸史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及病毒核酸檢測等，其中核酸檢測是確診金標(biāo)準(zhǔn)。CT具有方便、準(zhǔn)確、快捷的特點(diǎn)，對病變大小、范圍、密度等顯示精準(zhǔn)，在早期篩查、診斷和分診中起到關(guān)鍵作用。隨著確診病例的增多，新冠肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)也漸趨清晰[4-9]。絕大多數(shù)確診患者在疾病發(fā)展過程中存在不同程度的肺部異常影像改變，CT掃描可以發(fā)現(xiàn)包括早期輕微滲出性病變的幾乎所有異常，多次復(fù)查可準(zhǔn)確反映病變演變及轉(zhuǎn)歸，使用定量和重建技術(shù)可以進(jìn)一步評估病變特征和嚴(yán)重程度。雖然新冠肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)目前尚缺乏特異性，僅憑影像學(xué)特征不能單獨(dú)做出確定診斷，但結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可以大大提高診斷準(zhǔn)確率。尤其在疑似患者，出現(xiàn)磨玻璃密度表現(xiàn)為主的炎癥時(shí)，影像是確診的重要依據(jù)。由于受標(biāo)本采集技術(shù)、試劑盒質(zhì)量、疾病演變規(guī)律多樣性等多種因素的影響，核酸檢測假陰性率較高，導(dǎo)致核酸檢測目前不能完全滿足現(xiàn)有疑似患者的確診需要。在疑似人群聚集而醫(yī)療資源有限的現(xiàn)狀下，將核酸檢測陰性但CT陽性（影像高度提示病毒性肺炎）也列為醫(yī)學(xué)隔離收治標(biāo)準(zhǔn)，較為符合武漢乃至湖北的實(shí)際情況，可有效發(fā)現(xiàn)并隔離傳染源，對及時(shí)救治、減少重癥患者、降低死亡率有積極的作用。近日，國家衛(wèi)生健康委員會在發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》中，在“疑似病例”和“確診病例”之外增加了“臨床診斷病例”，并將“疑似病例具備肺炎影像特征者”作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)（只限于湖北省之內(nèi)），這也意味著CT檢查結(jié)果作為“臨床診斷病例”的判定依據(jù)，確立了影像檢查在疫情防控中的重要作用。二、影像科在新冠肺炎疫情防控中的管理和工作要求影像科要對所有疑似病例及確診病例提供CT檢查，迅速成為這場疫情防控中的一線和核心科室，除了原來常規(guī)影像檢查和診斷要求，感染防控是科室的新任務(wù)和面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?？剖倚璩闪⒖箵粢咔轭I(lǐng)導(dǎo)小組，全體成員要充分認(rèn)識疫情并對感染控制知識全面掌握，工作流程和工作模式要根據(jù)疫情和上級要求做必要的轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)和做好新型肺炎預(yù)防與控制工作。放射科應(yīng)結(jié)合各醫(yī)院要求和實(shí)際情況，制定本科室新冠肺炎影像檢查工作流程，包括但不限于：（1）根據(jù)就診人次合理規(guī)劃使用影像檢查區(qū)域，建議設(shè)立新冠肺炎患者專用機(jī)房、檢查等待區(qū)及檢查通道；（2）依據(jù)崗位職責(zé)確定針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，要求全員掌握，并對專用機(jī)房的工作人員重點(diǎn)培訓(xùn)，使其熟練掌握新型冠狀病毒感染的防控知識、方法與技能；（3）制定新冠肺炎疑似患者急診CT檢查規(guī)范、流程及消毒措施；（4）制定應(yīng)急預(yù)案；（5）完善防護(hù)用品的管理與補(bǔ)給；（6）工作人員自身防護(hù)措施及要求；（7）廢棄防護(hù)用品的處理等。需要強(qiáng)調(diào)的是，為防止交叉感染，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡可能按照院內(nèi)感染控制要求，明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，對發(fā)熱患者設(shè)立獨(dú)立的檢查區(qū)域、專用檢查設(shè)備及報(bào)告打印機(jī)。對不能滿足上述檢查條件的，需嚴(yán)格落實(shí)消毒制度和工作人員分級防護(hù)制度，發(fā)熱或疑似患者檢查完畢必須終末消毒后1h后方能進(jìn)行其他患者檢查。三、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員在新冠肺炎疫情防控中的重要作用此次疫情突發(fā)，累及范圍廣，醫(yī)學(xué)界對病毒的特征、傳染性、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、臨床轉(zhuǎn)歸尚無充分的認(rèn)識。影像學(xué)檢查是診斷新冠肺炎的重要方法之一，安全有效的檢查不僅有利于疾病的早期診斷和治療，還將對患者隔離及有效的公共衛(wèi)生響應(yīng)起到關(guān)鍵作用。從疫情爆發(fā)之始，無數(shù)影像科工作人員就投入到第一線的緊張工作中，幾乎每一例患者的確診、隨訪和排除都在影像科進(jìn)行過1次以上的檢查，幾乎每一個(gè)醫(yī)院的疫情防控工作都離不開影像工作者的貢獻(xiàn)。同行們制定了用于新冠肺炎的影像檢查方案和檢查技術(shù)規(guī)范，總結(jié)了新冠肺炎患者的影像表現(xiàn)，形成了中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會的診斷專家推薦意見[9]，為負(fù)責(zé)治療的臨床醫(yī)師提供了診斷依據(jù)、療效評價(jià)方法，為國家制定正確的疫情防控指南提供了依據(jù)。面對疫情，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)技術(shù)人員表現(xiàn)出高度的職業(yè)責(zé)任感和使命感，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)操守，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，恪盡職守，患者至上。在登記預(yù)檢、技師檢查、診斷報(bào)告、注射護(hù)理等崗位，不僅堅(jiān)守在全國各個(gè)醫(yī)院，甚至走進(jìn)了社區(qū)，下到了路口，來到抗疫第一線?？梢哉f醫(yī)院內(nèi)外、疫區(qū)內(nèi)外到處都有影像工作者的身影，發(fā)揮了無可替代的積極作用。四、重視新冠肺炎多中心大數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會專家推薦意見，新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)具有一定特征，根據(jù)其臨床進(jìn)程，在早期、進(jìn)展期、消散吸收期具有不同的表現(xiàn)，由于數(shù)據(jù)來源樣本量不大，對于該病準(zhǔn)確的影像學(xué)特點(diǎn)和疾病自然病程尚缺乏認(rèn)知，目前尚不能對這個(gè)疾病進(jìn)行清晰準(zhǔn)確的分型、分級和分期；對于影像表現(xiàn)與患者年齡、基礎(chǔ)疾患、免疫力、病程及治療干預(yù)等的相關(guān)性，尚沒有清晰的認(rèn)識。尤其是本次備受爭議的核酸檢測，由于其較高的假陰性率，使CT的臨床價(jià)值備受重視。但CT陽性發(fā)現(xiàn)與核酸檢測的關(guān)系如何，如何把握這兩個(gè)重要診斷依據(jù)在臨床決策的重點(diǎn)權(quán)重，更加快速有效地篩檢出需要隔離治療的疑似患者，也需要大樣本的研究支持！鑒于新發(fā)疾病的認(rèn)知空白和尚待解決的臨床問題，建議放射界的同行們能夠在工作的同時(shí)，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)完善、匯總和分享每一個(gè)病例，對新冠肺炎影像表現(xiàn)和分期，病變影像特點(diǎn)與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)性，基于影像學(xué)對疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的預(yù)測，以及人工智能產(chǎn)品的研發(fā)等方面開展多中心大數(shù)據(jù)的研究，走出臨床觀察與圖像分析的感性認(rèn)識階段，并在臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，積極組織相關(guān)專家逐步形成規(guī)范的新冠肺炎影像學(xué)診斷共識、指南和標(biāo)準(zhǔn)。五、重視人工智能技術(shù)在新冠肺炎疫情防控中的研究與創(chuàng)新在這次疫情中，除了醫(yī)護(hù)工作者外，可以看到人工智能技術(shù)也起到了不可小覷的補(bǔ)充作用。自動(dòng)體溫檢測、大數(shù)據(jù)防控分析、人工智能接診問診、消毒機(jī)器人等的出現(xiàn)，充分展示了科技發(fā)展對社會的促進(jìn)作用。毫無疑問，人工智能技術(shù)正逐漸成為人類的新一代守護(hù)者和得力助手。在設(shè)備創(chuàng)新方面，由于新型冠狀病毒的傳染性，影像科可以利用機(jī)器人來完成某些替代性工作，比如急診檢查室自動(dòng)消毒機(jī)器人、基于人工智能的掃描定位等，可以有效防止人與人之間的接觸所可能造成的疫情擴(kuò)散。在軟件創(chuàng)新方面，基于深度學(xué)習(xí)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)病灶自動(dòng)檢出、病灶分割、精準(zhǔn)量化、自動(dòng)比對等功能，如果將CT征象與臨床指標(biāo)進(jìn)行整合建模，不僅可以幫助醫(yī)師面對疫情篩查時(shí)實(shí)現(xiàn)快速診斷，避免漏診；同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分層和對比，提供療效評價(jià)和病程監(jiān)測，從而為臨床治療提供更精確的信息，值得加大研發(fā)力度。六、重視新冠肺炎疫情防控中的人文關(guān)懷這次疫情涉及面廣，隨著全國防控措施的加強(qiáng)，到醫(yī)院進(jìn)行CT檢查的人數(shù)增多。對于公眾，影像科要重視新冠肺炎相關(guān)的影像科普宣傳，使受檢者了解影像檢查的方法、流程、優(yōu)勢與危害，了解影像科消毒隔離措施等。對于進(jìn)入醫(yī)院的患者、疑似患者和普通患者，一方面醫(yī)院的流程改造和防控措施讓就診人群有安全和信賴感，另一方面要在接診、引導(dǎo)、檢查、診斷、隨訪中，給予必要的安撫、關(guān)心和幫助。同時(shí)建議運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)診室進(jìn)行新冠