淀粉樣腦血管病的影像診斷與鑒別診斷

摘要

淀粉樣腦血管?。–AA）是老年人自發(fā)性腦出血的主要原因之一，多數(shù)患者因腦出血入院，而CAA相關(guān)腦出血復(fù)發(fā)率高，所以根據(jù)Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過影像檢查進(jìn)行早期診斷對患者預(yù)后尤為重要。CAA主要影像表現(xiàn)有腦葉出血、腦微出血、大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦表面鐵沉積，臨床可常規(guī)運(yùn)用磁敏感加權(quán)成像序列以增加CAA病灶的檢出率。淀粉樣腦血管?。╟erebralamyloidangiopathy，CAA）是老年人自發(fā)性腦出血的主要原因之一。其早期臨床癥狀不易被察覺，多數(shù)患者因腦出血入院，且CAA相關(guān)腦出血復(fù)發(fā)率高，所以早診斷、早預(yù)防對患者預(yù)后尤為重要。CAA影像表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，可根據(jù)影像表現(xiàn)進(jìn)行病理確診前的診斷。筆者對CAA的臨床及影像學(xué)特征進(jìn)行歸納總結(jié)，以期進(jìn)一步提高廣大醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)。一、CAA概述CAA是一種以β淀粉樣蛋白（amyloid-β，Aβ）沉積于皮質(zhì)及軟腦膜血管為主要病理特征的顱內(nèi)微血管病變。病因不明，可能與基因突變有關(guān)。年齡和阿爾茨海默?。ˋlzheimerdisease，AD）為兩個(gè)最常見的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，CAA的患病率增高。其他危險(xiǎn)因素包括載脂蛋白E(ApoE）等基因相關(guān)危險(xiǎn)因素和高血壓及抗淀粉樣蛋白治療等非基因相關(guān)危險(xiǎn)因素。ApoEε4等位基因與CAA有關(guān)，ApoEε2等位基因與CAA相關(guān)腦出血及血腫擴(kuò)散有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐表明，針對AD患者Aβ的免疫療法將導(dǎo)致CAA相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。CAA病理改變的主要學(xué)說為蛋白清除機(jī)制紊亂學(xué)說，即各種原因使血管周圍間隙（perivascularspaces，PVSs）對于Aβ的清除減少而導(dǎo)致Aβ沉積于小血管周圍進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理改變。Aβ早期沉積于外膜，外膜飽和后，即在中膜的平滑肌中進(jìn)一步沉積，使血管壁持續(xù)性增厚，同時(shí)Aβ的細(xì)胞毒性作用使得平滑肌細(xì)胞發(fā)生變性壞死，血管壁變薄、變脆。晚期階段，Aβ削弱細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)膜與中膜分離。CAA首先發(fā)生于后部腦組織，尤其是枕葉，可能原因是枕葉血管較其他部位豐富。二、CAA臨床特征1．腦葉出血：CAA相關(guān)腦出血多為腦葉出血。臨床表現(xiàn)主要與腦出血部位相關(guān)，包括運(yùn)動(dòng)麻痹、意識(shí)障礙和高級(jí)腦功能異常（如失語、視力減退等）。CAA相關(guān)腦出血復(fù)發(fā)率高，研究表明，平均隨訪35.3個(gè)月，CAA相關(guān)腦出血的復(fù)發(fā)率為31.7%。2．短暫性局灶性神經(jīng)功能障礙（transientfocalneurologicalepisodes,TFNE）：TFNE是指反復(fù)的、模式化的、短暫的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，持續(xù)時(shí)間少于30min[6]，主要癥狀有感覺異常、運(yùn)動(dòng)異常、吞咽困難及視覺癥狀。TFNE為CAA早期臨床癥狀，與腦表面鐵沉積（corticalsuperficialsiderosis，cSS）、大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexitysubarachnoidhemorrhage，cSAH）和腦微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）密切相關(guān)，并預(yù)示著早期自發(fā)性腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)。3．認(rèn)知功能下降／癡呆：CAA患者認(rèn)知功能下降不同于AD患者，主要是感知速度的下降及情景記憶能力的降低。4．CAA相關(guān)炎癥（cerebralamyloidangiopathy-relatedinflammation，CAAri）：CAAri是Aβ引起的罕見的自身免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為免疫抑制療法有效的亞急性腦白質(zhì)病變。臨床癥狀包括亞急性認(rèn)知障礙和癲癇發(fā)作等。其腦脊液中可檢測出抗Aβ自身抗體。所以有以上臨床癥狀的患者需警惕CAA的可能，更需避免因CAA的誤診而使用抗凝劑、抗血栓藥或溶栓劑等導(dǎo)致腦出血發(fā)生率增高。三、CAA診斷標(biāo)準(zhǔn)CAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2010年修訂的Boston標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將CAA分為4類。1．確診CAA：該類CAA由尸檢證實(shí)，存在腦葉、皮質(zhì)、皮層及皮層下腦出血（包括腦葉出血及CMBs），微血管具有重度CAA病理改變即可診斷。2．病理支持的很可能的CAA：該類CAA由臨床資料及病理組織（血腫或皮質(zhì)活檢）證實(shí)，存在腦葉、皮質(zhì)、皮層及皮層下腦出血，微血管有一定程度的CAA病理改變即可診斷。1和2類其病理結(jié)果需排除其他疾病的診斷。3．很可能的CAA：該類CAA由臨床資料和MRI、CT證實(shí)，年齡≥55歲患者，存在局限于腦葉、皮質(zhì)、皮層及皮層下（小腦出血亦可）多發(fā)腦出血或單發(fā)腦出血合并局限性或彌散性cSS即可診斷。4．可能的CAA：該類CAA由臨床資料和MRI、CT證實(shí)，年齡≥55歲患者，存在腦葉、皮質(zhì)、皮層及皮層下單發(fā)腦出血或局限性或彌散性cSS即可診斷。3和4類需排除其他可導(dǎo)致腦出血或CSS的原因。四、CAA影像表現(xiàn)（一）主要影像表現(xiàn)1．腦葉出血：CT上急性期呈高密度（圖1），慢性期呈低密度。周圍可有水腫帶及占位效應(yīng)。CAA相關(guān)腦出血血腫邊緣不規(guī)整且易向蛛網(wǎng)膜下腔延伸形成蛛網(wǎng)膜下腔出血。愛丁堡診斷標(biāo)準(zhǔn)表明：腦出血的CT征象（血腫邊緣不規(guī)則，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血）與患者基因型（具有ApoEε4等位基因）二者聯(lián)合可作為CAA相關(guān)腦出血的預(yù)判標(biāo)準(zhǔn)且準(zhǔn)確性高。MRI表現(xiàn)根據(jù)不同出血時(shí)期信號(hào)表現(xiàn)不同（圖2,圖3,圖4）。圖1~3

男，83歲，言語含糊伴肢體乏力3h入院，急性腦葉出血。圖1為CT檢查，示左側(cè)額葉見邊緣不規(guī)整的高密度區(qū)，CT值約75HU，邊緣可見水腫帶。圖2,3為MRI檢查，左側(cè)額葉血腫在T1WI呈等低信號(hào)（圖2），邊緣水腫帶呈低信號(hào)，在T2WI呈低信號(hào)（圖3），邊緣水腫帶呈稍高信號(hào)圖4

女，74歲，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3d入院，亞急性腦葉出血。MRI檢查示右側(cè)額葉血腫在T1WI上呈等稍高信號(hào)，邊緣水腫明顯，有占位效應(yīng)，水腫呈低信號(hào)。左側(cè)頂部大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血在T1WI上呈線狀高信號(hào)圖5

與圖1~3為同一病例，腦微出血在磁敏感加權(quán)成像（SWI）顯示為皮層及皮層下多發(fā)類圓形低信號(hào)圖6

與圖4為同一病例，CT檢查示病灶中央呈高密度，邊緣水腫明顯，有占位效應(yīng)。左側(cè)頂部大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT上顯示為左側(cè)頂部沿腦溝分布高密度影圖7,8

男，90歲，全身水腫1周入院。圖7為2016年1月16日SWI檢查，示右側(cè)額頂葉腦出血為混雜高信號(hào)，雙側(cè)額頂部腦表面鐵沉積為"腦回樣"、"軌道樣"低信號(hào)。圖8為2017年3月27日SWI檢查，對比前片示腦葉出血灶增多，腦表面鐵沉積范圍擴(kuò)大圖9

女，72歲，反復(fù)發(fā)作性頭暈1個(gè)月入院。MRI檢查示腦白質(zhì)高信號(hào)在T2WI上顯示為雙側(cè)半卵圓中心片狀長T2信號(hào)圖10

男，87歲，發(fā)作性意識(shí)障礙3d入院。MRI檢查示擴(kuò)大的血管周圍間隙在T2WI上顯示為右側(cè)半卵圓中心斑點(diǎn)狀高信號(hào)圖11,12

男，75歲，言語含糊，精神行為異常2年，加重10d入院。T2WI示右側(cè)半卵圓中心可見長T2信號(hào)灶（圖11），液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）冠狀面示病灶中央低信號(hào)，周圍包繞環(huán)形高信號(hào)（圖12）2．CMBs：主要在T2*梯度回波序列（T2*

GRE）和磁敏感加權(quán)成像（susceptibilityweightedimaging,SWI）序列顯示，臨床工作中，SWI序列較T2*GRE序列常用。SWI序列對CMBs病灶形態(tài)、大小和數(shù)目顯示更好，其定量磁敏感圖（quantitativesusceptibilitymapping,QSM）可以顯示CMBs和腦深部靜脈的關(guān)系。CMBs在SWI上通常表現(xiàn)為小圓形或卵圓形的低信號(hào)區(qū)（圖5），直徑2~5mm，最大不超過10mm，邊界清楚，腦葉皮層及皮層下分布為主，常見于后部腦區(qū)（枕葉、頂葉）。有研究表明在住院人群中，CMBs作為CAA診斷標(biāo)志物的陽性預(yù)測值達(dá)到87.5%。3．cSAH：為一種非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其特點(diǎn)是出血局限于大腦凸面的一個(gè)或多個(gè)相鄰的腦溝，而不會(huì)擴(kuò)散到基底池、外側(cè)裂池、大腦縱裂池或腦室。常沿腦溝分布，可呈鑄型，密度及信號(hào)與cSAH時(shí)期有關(guān)（圖4,

圖6）。亞急性期及慢性期即轉(zhuǎn)變?yōu)閏SS。4．cSS：為亞急性期或慢性期cSAH含鐵血黃素聚集于腦溝所致。T2*GRE和SWI序列表現(xiàn)為位于皮質(zhì)表面的"腦回樣"、"軌道樣"迂曲低信號(hào)（圖7,

圖8）。根據(jù)累及范圍可分為局灶性（累及范圍少于4個(gè)腦回）和彌散性。研究表明cSS在CAA相關(guān)腦出血患者中常見，而在非CAA所致的腦出血患者中罕見，cSS提高了CAA診斷的靈敏度而不影響其特異度。根據(jù)主要影像表現(xiàn)及修訂的Boston標(biāo)準(zhǔn)：T2*GRE與SWI序列有助于CAA診斷，且根據(jù)《腦血管病影像規(guī)范化應(yīng)用中國指南》，懷疑腦小血管病的患者需常規(guī)行MRI平掃和SWI序列掃描，所以CAA需要常規(guī)做SWI序列提高檢出率從而協(xié)助診療。同時(shí)，影像學(xué)隨訪檢查在CAA診斷中具有一定的意義，隨訪過程往往可以發(fā)現(xiàn)CMB增多，腦出血病灶增多，cSS范圍增大，進(jìn)而明確既往診斷（圖7,

圖8）。（二）次要影像表現(xiàn)1．腦白質(zhì)高信號(hào)：雙側(cè)對稱分布，后部為主，T2WI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）為高信號(hào)（圖9），T1WI為等低信號(hào)。2．?dāng)U大的PVSs：主要見于半卵圓中心，與腦脊液信號(hào)一致，直徑一般小于3mm，成像平面與血管走行平行時(shí)呈線型，與血管走行垂直時(shí)呈圓形或卵圓形（圖10）。3．皮質(zhì)微梗死（corticalmicroinfarcts,CMIs）：3T或7TMR上T2WI序列可見皮質(zhì)內(nèi)直徑小于5mm的高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（deffusionweightedimaging，DWI）對新發(fā)CMIs敏感。4．腔隙性腦梗死：表現(xiàn)為直徑3~15mm腦脊液信號(hào)灶，病灶為腦脊液充填的空腔，F(xiàn)LAIR呈中央低信號(hào)，周圍包繞環(huán)形高信號(hào)（圖11,

圖12）。5．腦萎縮：側(cè)腦室擴(kuò)張，腦溝增寬，需縱向?qū)Ρ扔^察。6．CAAri：影像表現(xiàn)同血管源性水腫。CT上表現(xiàn)為低密度，T1WI低信號(hào)，T2WI上可見對稱分布的皮層下白質(zhì)或部分灰質(zhì)高信號(hào)，F(xiàn)LAIR上高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值增高。五、鑒別診斷1．鈣沉積：CT呈高密度，CT值較出血更高，隨訪復(fù)查無明顯變化。2．鐵沉積：SWI上常對稱分布于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)。3．海綿狀毛細(xì)血管畸形：SWI呈多層高低相間信號(hào)環(huán)。4．彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury，DAI）：主要結(jié)合臨床病史鑒別，DAI繼發(fā)于顱腦外傷，在加速和減速旋轉(zhuǎn)作用力下形成，SWI上顯示皮髓質(zhì)交界區(qū)"甩鞭樣""串珠狀"病灶較具有特征性。5．毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：易發(fā)生于顳葉、腦橋、尾狀核等，SWI最小密度投影（minimalintensityprojection,MIP）重建圖上顯示為與血管連續(xù)的低信號(hào)，SWI上顯示部分病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀高信號(hào)，呈"靶征"。6．"經(jīng)典"腦表面鐵沉積：主要出現(xiàn)在幕下區(qū)及脊髓，通常表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性感覺神經(jīng)性聽力障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)和皮質(zhì)脊髓束征。經(jīng)典腦表面鐵沉積可能是由慢性間歇性或持續(xù)性的少量蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，僅在50％的病例中可以確定明確的出血源（中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、頭部外傷史或頭部或脊柱手術(shù)史等）。7．高血壓腦出血：多由高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，病變主要累及基底節(jié)區(qū)等深部腦區(qū)。腦出血、CMBs、PVSs、腔隙性腦梗死等均以腦深部區(qū)域分布為主。8．常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮層下梗死和白質(zhì)腦病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）：以多發(fā)腔隙性腦梗死及廣泛腦白質(zhì)病變?yōu)橹饕跋癖憩F(xiàn)。其中外囊、顳葉前部腦白質(zhì)