社區(qū)慢性創(chuàng)面門診常見診療方法（修改版本）

2021.9.30社區(qū)慢性創(chuàng)面門診常見處理方法目錄/CONTENTS01020304皮膚的解剖結(jié)構(gòu)及病生常見的慢性創(chuàng)面分類處理及應(yīng)對策略科室介紹皮膚的解剖結(jié)構(gòu)及病生PART1問題：人體最大的器官是什么？皮膚是人體最大器官skin-biggestorgan重量：占人體的16%，約10-20公斤。面積：正常成人1.5～2.0m2新生兒約為0.21m2PH值：4.5-5.5，為酸性T厚度：0.04～1.6mm，眼瞼最薄，足跖最厚皮膚的結(jié)構(gòu)：表皮由外胚層分化而來，屬復(fù)層鱗狀上皮，主要由角質(zhì)形成細(xì)胞和樹枝狀細(xì)胞兩大類細(xì)胞組成。真皮由中胚層分化而來，全身部位厚薄不一，一般約1-3mm，眼瞼最薄，為0.04mm。真皮主要由致密結(jié)締組織構(gòu)成。其中有：神經(jīng)和神經(jīng)末梢、血管、淋巴管、肌肉以及皮膚的附屬器皮下組織位于真皮下方，其下與肌膜等組織相連，由疏松結(jié)締組織及脂肪小葉組成，又稱皮下脂肪層。表皮層最外層皮膚約0.04毫米厚沒有血管從內(nèi)層到外層可自己更新分為5層:基底細(xì)胞層：又叫生發(fā)層，連接表皮與真皮棘細(xì)胞層顆粒細(xì)胞層透明層：（足跖）角質(zhì)層：由基底細(xì)胞層移行至顆粒層（14天）StratumbasalistoStratumgranulosum14Day由顆粒層移行至角質(zhì)層表面脫落（14天）

StratumgranulosumtoStratumcorneum

14Day

Epidermalturnover表皮更新表皮轉(zhuǎn)換與再生時(shí)間

真皮層乳頭層

(毛細(xì)血管和淋巴）網(wǎng)狀層（大量的膠原纖維）構(gòu)架，強(qiáng)度支撐皮膚的完整性功能保護(hù)/屏障吸收感覺分泌排泄功能體溫調(diào)節(jié)代謝作用免疫功能幫助維生素D形成皮膚完整性受損的病因：

皮膚疾病而致皮損

1軀體不能活動(dòng)

3

放射性治療

5血液循環(huán)障礙

7大小便失禁

2營養(yǎng)不良(消瘦)

4環(huán)境溫度過高/過低

6過敏而致各層皮膚受損

8造口

9皮膚的病理變化三、增生性疾?。酣嬇Ｆぐ_▼疣四、惡性腫瘤▼基底細(xì)胞癌▼鱗狀細(xì)胞癌▼黑色素細(xì)胞癌

皮膚疾病而致皮損

1皮膚的病理變化大小便失禁

2尿液、糞便會(huì)破壞皮膚的完整皮膚的病理變化軀體不能活動(dòng)

3Pressureulcers壓力性皮膚的病理變化軀體不能活動(dòng)

3常見的慢性創(chuàng)面分類PART2慢性創(chuàng)面糖尿病足壓力性潰瘍動(dòng)、靜脈潰瘍醫(yī)源性（手術(shù)）慢性創(chuàng)面是指經(jīng)過正確和規(guī)范治療4周以上后，仍無法通過正常的炎性期、增生期和重塑期，而進(jìn)入持續(xù)病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致傷口無法達(dá)到完整修復(fù)的創(chuàng)面疾病。17糖尿病足潰瘍傷口分類神經(jīng)病變型缺血型混合型糖尿病足的進(jìn)展過程截肢壞疽愈合延遲微小創(chuàng)傷神經(jīng)病變潰瘍神經(jīng)病變疼痛感降低+重復(fù)創(chuàng)傷=潰瘍的常見病因三種類型的壞死:感覺障礙，疼痛感降低(創(chuàng)傷)感覺型運(yùn)動(dòng)型引起局部肌肉萎縮(畸形)自主神經(jīng)型導(dǎo)致溫度覺障礙，排汗障礙(干燥,皮膚龜裂)微小創(chuàng)傷導(dǎo)致潰瘍塑形鞋(摩擦,壓力,水泡)燙傷,一般在足浴時(shí)發(fā)生不恰當(dāng)?shù)闹讣仔蘩?往往因視力障礙引起).足部畸形可導(dǎo)致足部潰瘍感染導(dǎo)致壞疽濕性壞疽清痂抗菌

干性壞疽

界限清楚

無感染腳后跟骶尾骨背部4560mmHg3030壓瘡發(fā)生的常見部位---

仰臥位

腳踝肩/肩胛30303060mmHg30臀部壓瘡發(fā)生的常見部位---

側(cè)臥位

+持續(xù)不變的壓力45300mmHg坐骨壓瘡發(fā)生的常見部位---

半仰臥

摩擦力剪切力

壓力壓瘡形成的主要物理因素壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。NPUAP2007可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期（Unstageable

）美國全國壓瘡顧問小組分期

NationalPressureulcerAdvisoryPanel局部皮膚完好、局限性指壓不變白的紅色區(qū)域，常位于骨隆突之上。01部分皮膚層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉；也可表現(xiàn)為完整的或開放性的漿液性水皰。02全皮層缺失，可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈獾⑽囱谏w組織缺失的深度，可出現(xiàn)竇道。03全層組織確實(shí)，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉或焦痂覆蓋。通常會(huì)有竇道。04壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)30

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡下肢慢性潰瘍在所有的下肢慢性潰瘍中，靜脈性疾病導(dǎo)致的潰瘍所占比例為90%以上，其余不足10%者為動(dòng)脈性疾病、血栓閉塞性脈管炎、淋巴阻塞以及神經(jīng)性疾病、新陳代謝失調(diào)、血液系統(tǒng)紊亂和脂膜炎等所致。常見肢端潰瘍類型靜脈潰瘍(70-80%)動(dòng)脈潰瘍混合性潰瘍”Mixed”神經(jīng)病變型血管病變型惡性腫瘤型常見靜脈潰瘍表現(xiàn)形狀不規(guī)則局部創(chuàng)面較深不規(guī)則邊緣傾斜邊緣傷口床多覆蓋黃色纖維組織及紅色肉芽組織小腿區(qū)域中等-大量滲出38動(dòng)脈性潰瘍傷口床黃、棕、灰、黑往往發(fā)生在腳趾和足跟受力和摩擦部位,圓形穿鑿樣表現(xiàn)臨床癥狀比較靜脈潰瘍動(dòng)脈潰瘍病史骨折史,深靜脈栓塞史,皮膚發(fā)紅，濕疹，家族性腿部潰瘍史，靜脈曲張史.心血管疾病史，周圍血管疾病史,高血壓，糖尿病史.位置膝踝關(guān)節(jié)之間，靠近踝關(guān)節(jié)腳部，腳趾間，靠近內(nèi)踝.表現(xiàn)較大，表淺傷口伴大量滲出.較小，較深傷口，小量滲出.

周圍皮膚狀況典型的色素沉著，脂性硬皮病,白色萎縮癥.接觸性皮炎和濕疹等.脫毛,皮膚發(fā)亮.皮膚顏色變化由白-灰-紫.顏色可隨體位變化而改變.疼痛/其他不適腿部疼痛和水腫，潰瘍局部疼痛.嚴(yán)重靜止性疼痛，持續(xù)潰瘍性疼痛,夜間加重醫(yī)源性創(chuàng)面（術(shù)后切口感染）手術(shù)部位感染包括切口感染和手術(shù)涉及的、器官、或腔隙組織的感染軟組織感染或感染性組織壞死骨科切口的感染（30天內(nèi)，有無植入物）創(chuàng)面處理及應(yīng)對策略PART3去痂，去腐肉局部創(chuàng)面處理評估傷口滲出液控制：滲出量顏色粘稠度氣味滲出液控制快速和優(yōu)質(zhì)地促進(jìn)創(chuàng)面愈合提供濕性愈合環(huán)境*（WinterG,1962)減輕疼痛，減少病人應(yīng)激防止和抗感染作用吸附滲液和分泌物，去除臭味美觀原因價(jià)廉物美使用方便理想敷料的要求水凝膠敷料普朗特凝膠，多愛膚水膠體凝膠敷料，富林蜜，德濕潔等水膠體敷料多愛膚，德濕可，安普貼泡沫類敷料AQUACELFoam，愛立敷，德濕膚，美迪芳等藻酸鹽敷料德濕康銀離子敷料愛康膚銀，愛康膚燒傷銀，美皮康銀，德濕銀，愛舒可常見消毒劑1：1000洗必泰溶液、苯扎氯氨、新潔爾滅、75%酒精、安爾典等常用制劑1%的磺胺嘧啶銀軟膏、細(xì)孔油紗布（優(yōu)拓）、復(fù)方粘多菌素B軟膏、百多邦軟膏47藻酸鹽敷料成分：藻酸和鈣，形成不溶性藻酸鈣敷料與創(chuàng)面接觸，通過離子間交換，形成藻酸鈉凝膠優(yōu)點(diǎn)：提供濕潤環(huán)境；止血功能；緩解疼痛，吸收性強(qiáng)缺點(diǎn)：滲液少不能使藻酸鈣全部轉(zhuǎn)換，表面形成硬痂。適用于高滲出的慢性創(chuàng)面如褥瘡、潰瘍。Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-只有銀離子才具有抗菌作用-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Bacterium金屬銀水溶液或者水Ag+BacteriumBacterium敷料中的銀以金屬銀狀態(tài)存在，當(dāng)接觸到液體或創(chuàng)面滲液，帶正電的銀離子(Ag+)被釋放：

銀離子作用機(jī)制阻斷細(xì)胞呼吸鏈改變DNA結(jié)構(gòu)破壞細(xì)菌內(nèi)蛋白及酶類