帕金森病治療指南課件

5/12/202412024/5/12中國(guó)帕金森病治療指南（第三版，2014）

神經(jīng)內(nèi)科2024/5/12帕金森病(Parkinson’sDisease)常見(jiàn)中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性、致殘性疾病。是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變。臨床表現(xiàn)有顯著特征：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺(jué)減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀65歲以上人群總體患病率為1.7%，并隨年齡增長(zhǎng)而升高。5/12/202422024/5/12治療方法和手段（對(duì)癥治療）治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練）心理疏導(dǎo)照料和護(hù)理（亟待?？谱o(hù)理的全面跟進(jìn)）5/12/202432024/5/12一、綜合治療每一例PD患者都可以先后或同時(shí)表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，應(yīng)對(duì)兩類癥狀全面綜合治療。藥物、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理。藥物治療為首選，且整個(gè)治療過(guò)程中主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。只能改善患者癥狀，不能阻止病情發(fā)展，更無(wú)法治愈。5/12/202442024/5/12治療方法和手段（對(duì)癥治療）治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練）心理疏導(dǎo)照料和護(hù)理（亟待?？谱o(hù)理的全面跟進(jìn)）5/12/202452024/5/12二、用藥原則目標(biāo)：有效緩解癥狀、提高工作能力、改善生活質(zhì)量。提倡：早期診斷、早期治療，改善癥狀，可能會(huì)達(dá)到延緩疾病進(jìn)展?；驹瓌t：堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性副作用，力求“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”，避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(異動(dòng)癥)發(fā)生率。臨床應(yīng)用強(qiáng)調(diào)：個(gè)體化。特別注意：藥物治療(左旋多巴)時(shí)不能突然停藥，避免發(fā)生撤藥惡性綜合征。5/12/202462024/5/12PD病程分期-HOEHN&YAHR5/12/202470級(jí):無(wú)疾病體征1級(jí):單側(cè)肢體癥狀1.5級(jí):單側(cè)肢體＋軀干癥狀2級(jí):雙側(cè)肢體癥狀，無(wú)平衡障礙2.5級(jí):輕度雙側(cè)肢體癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)3級(jí):輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨(dú)立能力4級(jí):嚴(yán)重障礙，在無(wú)協(xié)助的情況下仍能行走或站立5級(jí):病人限制在輪椅或床上，需人照料早期中晚期2024/5/12一、早期PD治療運(yùn)動(dòng)功能障礙一旦發(fā)生，隨著時(shí)間推移而漸進(jìn)性加重，疾病早期階段病程進(jìn)展較后期階段要快。早期診斷，應(yīng)盡早開(kāi)始治療，爭(zhēng)取掌握疾病的修飾時(shí)機(jī)，對(duì)今后整個(gè)治療成敗的關(guān)鍵。分為非藥物治療（認(rèn)識(shí)和了解疾病、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病信心及社會(huì)和家人對(duì)患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療。5/12/202482024/5/12一、早期PD治療（續(xù)）初期多單藥治療，也可采用優(yōu)化小劑量多種藥物（多靶點(diǎn)）聯(lián)合應(yīng)用，目標(biāo)療效最佳、維持時(shí)間更長(zhǎng)而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率最低。藥物治療包括疾病修飾治療和癥狀性治療藥物。疾病修飾治療藥物除了可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除了能夠明顯改善癥狀外，部分兼有一定的疾病修飾作用可能有疾病修飾作用藥物：?jiǎn)伟费趸窧型(MAO-B)抑制劑：司來(lái)吉蘭+維生素E、雷沙吉蘭多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑：普拉克索、羅匹尼羅大劑量(1200mg/d)輔酶Q105/12/202492024/5/12（一）首選藥物原則2024/5/1210各種代表藥物1.抗膽堿能藥：苯海索2.金剛烷胺3.復(fù)方左旋多巴：芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴4.DR激動(dòng)劑：普拉克索5.MAO-B抑制劑：司來(lái)吉蘭（常釋劑和口崩劑）、雷沙吉蘭6.COMT抑制劑： 恩托卡朋、托卡朋2024/5/122024/5/12（一）首選藥物原則（續(xù)）早發(fā)型患者不伴有智能減退①DR激動(dòng)劑②MAO-B抑制劑③金剛烷胺④復(fù)方左旋多巴⑤復(fù)方左旋多巴＋COMT抑制劑美國(guó)、歐洲治療指南首選①或②、⑤經(jīng)濟(jì)原因：首選金剛烷胺特殊工作之需要求顯著控制癥狀或伴認(rèn)知功能減退④;⑤;或小劑量①/②/③+④震顫明顯而其他藥物療效欠佳：苯海索（安坦）2024/5/12122024/5/12（一）首選藥物原則（續(xù)）晚發(fā)型或有伴智能減退型患者首選復(fù)方左旋多巴治療癥狀加重療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑COMT抑制劑盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物(苯海索)，尤其針對(duì)老年男性患者，其副作用較多2024/5/12132024/5/12二、中晚期PD治療中晚期PD，尤其是晚期PD臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥因素，非運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)一步加劇病情生化質(zhì)量惡化。對(duì)中晚期PD的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。5/12/2024142024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是PD中晚期常見(jiàn)的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。癥狀波動(dòng)包括劑末惡化、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象。異動(dòng)癥又稱為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。5/12/2024152024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）5/12/2024162024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-劑末惡化不增加復(fù)方左旋多巴每日總劑量，適當(dāng)增加服藥次數(shù)減少每次服藥劑量(仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提)，或適當(dāng)增加每日總劑量(原有劑量不大)，每次服藥劑量不變?cè)黾臃幋螖?shù)由常釋劑換用控釋劑以延長(zhǎng)左旋多巴作用時(shí)間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇，劑量需增加20-30%避免蛋白飲食影響左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障(餐前1h或餐后1.5h)；調(diào)整蛋白飲食可能有效5/12/2024172024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-開(kāi)關(guān)現(xiàn)象處理較為困難可以選用口服DR激動(dòng)劑采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯DR激動(dòng)劑（如麥角乙脲等)5/12/2024182024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-異動(dòng)癥5/12/2024192024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-異動(dòng)癥（劑峰異動(dòng)癥

、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙）。微泵持續(xù)輸注DR激動(dòng)劑或左旋多巴甲酯或乙酯可以同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，目前正在試驗(yàn)口服制劑是否能達(dá)到同樣效果。作用于基底節(jié)非DA能的腺苷A2A受體拮抗劑等治療效果的相關(guān)臨床試驗(yàn)正在開(kāi)展。5/12/2024202024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-劑峰異動(dòng)癥減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量。若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用DR激動(dòng)劑，或加COMT抑制劑。加用金剛烷胺。加用非典型抗精神病藥如氯氮平。若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng)。5/12/2024212024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-雙相異動(dòng)癥（劑初/劑末異動(dòng)癥）。若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥。加用長(zhǎng)半衰期DR激動(dòng)劑或延長(zhǎng)左旋多巴血漿清除半衰期的COMT抑制劑，可以緩解劑末異動(dòng)癥，也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥。5/12/2024222024/5/12（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-肌張力障礙晨起肌張力障礙睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長(zhǎng)效DR激動(dòng)劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑?！伴_(kāi)”期肌張力障礙處理方法同劑峰異動(dòng)癥。手術(shù)治療方式主要為DBS，可獲裨益。5/12/2024232024/5/12（二）姿勢(shì)平衡障礙的治療姿勢(shì)平衡障礙是PD患者摔跤最常見(jiàn)的原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生。目前缺乏有效治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可能有益。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。5/12/2024242024/5/12（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療PD非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類型（影響患者生活質(zhì)量的重要因素）。主要包括感覺(jué)障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙。需給予積極相應(yīng)的治療。5/12/2024252024/5/12（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀-1.精神障礙包括抑郁和(或)焦慮、幻覺(jué)、認(rèn)知障礙或癡呆。需要鑒別精神障礙由抗PD病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致。藥物誘發(fā)：依次逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑。采取以上措施癥狀仍存在，在不明顯加重PD運(yùn)動(dòng)癥狀前提下，可將復(fù)方左旋多巴逐步減量。若藥物調(diào)整效果不理想，則提示可能為疾病本身導(dǎo)致，要考慮對(duì)癥用藥。5/12/2024262024/5/12（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀-1.精神障礙幻覺(jué)、妄想：氯氮平或喹硫平抑郁、焦慮：SSRI或DR激動(dòng)劑激惹：勞拉西泮和地西泮認(rèn)知障礙和癡呆：多奈哌齊及美金剛等5/12/2024272024/5/12（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀-2.自主神經(jīng)功能包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。便秘：攝入足夠液體、多纖維素食物或溫和導(dǎo)瀉藥物，如乳果糖、番瀉葉等；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗膽堿能藥并增加運(yùn)動(dòng)。尿頻、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等。5/12/2024282024/5/12（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀-2.自主神經(jīng)功能

尿潴留：導(dǎo)尿，必要時(shí)手術(shù)治療）。體位性低血壓：增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平躺；穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療，且療效最佳；也可用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。5/12/2024292024/5/12（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀-3.感覺(jué)障礙嗅覺(jué)減退：常見(jiàn)且多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前多年，目前尚無(wú)明確治療措施。疼痛或麻木：若藥物治療“開(kāi)期”疼痛或麻木減輕或消失“關(guān)期”復(fù)現(xiàn)，則提示由PD所致，可以調(diào)整治療以延長(zhǎng)“開(kāi)期”；反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應(yīng)的治療措施。不寧腿綜合征：入睡前2h內(nèi)選用DR激動(dòng)劑(普拉克索)，或給予復(fù)方左旋多巴。5/12/2024302024/5/12治療方法和手段（對(duì)癥治療）治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法心理疏導(dǎo)照料和護(hù)理（亟待?？谱o(hù)理的全面跟進(jìn)）5/12/2024312024/5/12手術(shù)治療早期藥物治療顯效明顯，長(zhǎng)期療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療（中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)）。手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量。非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征是手術(shù)禁忌證。手術(shù)對(duì)肢體震顫和肌強(qiáng)直有較好療效，但對(duì)軀體性中軸癥狀（姿勢(shì)平衡障礙）無(wú)明顯療效。5/12/2024322024/5/12手術(shù)治療神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS（相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性）神經(jīng)核毀損術(shù)（趨于淘汰）。DBS手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核，其中丘腦底核DBS對(duì)改善震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著。術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感是丘腦底核DBS療效預(yù)測(cè)指標(biāo)；病程短年輕可能較病程長(zhǎng)年齡大的患者術(shù)后改善更為明顯。5/12/2024332024/5/12治療方法和手段（對(duì)癥治療）治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練）心理疏導(dǎo)照料和護(hù)理（亟待專科護(hù)理的全面跟進(jìn)）5/12/2024342024/5/12康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練）康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PD癥狀改善、延緩病程的進(jìn)展可能有一定幫助。步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語(yǔ)言和（或）吞咽障礙等，均可進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如健身操、太極拳、慢跑等運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行語(yǔ)言障礙訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、姿勢(shì)平衡訓(xùn)練等。若能每日?qǐng)?jiān)持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運(yùn)動(dòng)功能，并能延長(zhǎng)藥物有效期。